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动静脉血二氧化碳分压差在感染性休克患者中的临床意义
感染性休克是重症医学科(ICU)患者常见的死亡原因之一。组织缺血缺氧是感染性休克的本质,在控制感染的同时积极液体复苏、改善组织灌注是感染性休克治疗的关键。虽然早期液体复苏(early goal-directed therapy,EGDT)采用中心静脉压(CVP)、平均动脉压(MAP)、尿量及中心静脉血氧饱和度( ScvO2)或混合静脉血氧饱和度(SvO2)作为复苏的评判标准,但上述指标的对预后判断敏感性均较差,近来受到一些学者的质疑[1-2]。既往研究提示,动静脉血二氧化碳分压差[P(v-a)CO2]可较好地反映组织灌注及代谢状态[3-4]。因此,我们推测P(v-a)CO2作为反映组织灌注的指标,可以用于评估感染性休克早期液体效果及患者的预后。我们拟通过观察P(v-a)CO2在感染性休克患者液体复苏过程中的变化,探讨P(v-a)CO2对患者预后的评估价值,为感染性休克患者寻求有效的评估手段。
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动态无创心排量监测在感染性休克液体复苏中的应用及临床意义
感染性休克是重症监护病房(ICU)的常见疾病,治疗上强调早期目标指导治疗(EGDT)[1].既往对于液体的管理以及血管活性药物的剂量,大多根据血压、中心静脉压(CVP)、尿量、血压及医师的临床经验进行调节,有一定的盲目性.而感染性休克是导致多器官功能不全的常见原因,病死率居高不下,血流动力学监测是判断病情发展的重要手段.本文探讨无创心排量监测(USCOM)监测技术对感染性休克患者进行血流动力学监测,用于指导液体复苏和血管活性药物的应用.现报道如下.
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扩张型心肌病患者植入三腔起搏器麻醉处理一例
患者女,43岁,体重71 kg,身高155 cm,因劳累性胸闷3年,加重伴夜间阵发性呼吸困难4个月入院。查体:心率( HR )90次/min,律齐,心前区可闻及Ⅲ级收缩期吹风样杂音,双下肢轻度水肿。超声心动图示全心扩大,全室壁较薄,左心室内径69.2 mm,左心室舒张末容量306.1 ml,左心室射血分数26.6%,二尖瓣及三尖瓣重度反流,主动脉瓣中度反流。诊断为扩张型心肌病,完全性左束支传导阻滞,心功能Ⅲ~Ⅳ级。入院后给予强心、利尿、给氧、改善营养等多种综合性治疗,患者心功能有所改善。该患者术前1周在局麻下行三腔起搏器植入时冠状静脉窦导线安装失败,拟在全麻开胸明视条件下将导线植入左心室心外膜下。术前30 min给予东莨菪碱0.3 mg静脉注射。麻醉期间监测有创动脉血压( ABP)、HR、中心静脉压( CVP)、脉搏氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压( PET CO2)、尿量等指标。患者麻醉诱导前ABP 116/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),HR 92次/min。麻醉诱导采用芬太尼0.3 mg、咪达唑仑5 mg,氯胺酮50 mg,维库溴铵10 mg,气管插管后,接麻醉机控制呼吸[潮气量(VT)8 ml/kg,呼吸(RR)14次/min]。麻醉诱导后ABP 92/57 mm Hg,HR 95次/min。麻醉维持为输注丙泊酚(2~3 mg· kg-1· h-1),吸入0.5%~1%异氟醚及间断注射维库溴铵(2 mg)。诱导后即输注多巴胺(4μg· kg -1· min-1)。术中患者监测指标稳定,尿量350 ml,手术时间98 min。术毕带气管导管入SICU病房,呼吸机辅助呼吸。术后4 h停呼吸机拔除气管导管。三腔起搏器植入术后患者临床症状明显好转,术后1周左心室射血分数增至36.6%,心功能改善至Ⅱ~Ⅲ级;起搏后心电图示双心室起搏器工作良好,左束支传导阻滞被纠正,各导联QRS时限120 ms。
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脉搏指数连续心输出量技术在重型颅脑损伤患者中的应用分析
重型颅脑损伤是指广泛颅骨骨折、脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿形成,患者昏迷时间长达6h或以上,其意识障碍逐步加重或呈再度昏迷状态,患者的神经系统体征阳性且生命体征不稳定,格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale,GCS)≤8分[1].重型颅脑损伤尤其是合并低血压、肺损伤的重度颅脑外伤患者,易出现颅内缺血缺氧,其病情复杂,具有患病率高、致残率高、病死率高的"三高"特点[2].运用常规脱水方法治疗颅内高压,如应用甘露醇等降颅压药物,会相应地减少有效循环血量,从而加剧脑缺血,导致脑梗塞发生;充分补液可增加有效循环血量,却易致颅内高压以及急性肺损伤(acute lung injury,ALI) 甚至急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)的发生.因此重型颅脑损伤患者的液体管理是该病治疗中的重要环节,临床处理颇为棘手[3].本文将脉搏指数连续心输出量(pulse-induced contour cardiac output,PICCO)技术运用于重型颅脑损伤患者液体管理中,并与传统中心静脉压(central venous pressure,CVP)监测治疗效果进行对比分析,现报道如下.
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选择性半肝血流阻断联合低中心静脉压在肝切除术中的应用
目的:探讨选择性半肝血流阻断联合低中心静脉压技术(low central venous pressure,LCVP)在肝切除术中的应用及对肝肾功能及全身血流动力学的影响.方法:2008-01/2011-01施行肝切除术的患者44例,随机分为实验组(A组,22例)和常规手术组(B组,22例).A组切肝时经药物处理使低中心静脉压(central venous pressure,CVP)维持在2-4 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、收缩压≥90 mmHg,同时根据肝切除的不同部位选择行半肝血流阻断,对照组则按常规手术处理.比较两组术中出血量、心率、血压、肝肾功能、术后住院时间及术后并发症.结果:A组和B组术中出血量分别为350.2 mL±175.4 mL和450.3 mL±135.1 mL,差异有统计学意义(P<0.05);A组术后第1天,第3天ALT指标明显好于B组两组,差异有统计学意义(第1天:514.3 U/L±215.6 U/L vs 720.2 U/L±350.7 U/L,P<0.05;第3天:360.1 U/L±146.4 U/L vs 489.1 U/L±231.5 U/L,P<0.05),A组术后第1天白蛋白水平与B组相比差异有统计学意义(37.5 g±2.2 g/L vs 35.4 g/L±3.9 g/L,P<0.05).两组术中心率(83.1次/min±11.2次/min vs 75.4次/min±12.3次/min,P>0.05)、术后收缩压(131.1 mmHg±18.8 mmHg vs 129.2 mmHg±14.7 mmHg,P>0.05)、肾功能(P>0.05)、住院时间(11.3 d±2.4dvs12.1d±2.2 d,P>0.05)及并发症率(18.2% vs 22.7%,P>0.05)差异均无统计学意义.结论:在肝切除术中,选择性半肝血流阻断联合低中心静脉压技术可以有效地减少术中出血量,保护肝功能,减少缺血再灌注损伤,且对患者肾功能,术后住院时间及全身血流动力学无影响.
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双腔经外周穿刺中心静脉置管在心外科患者围术期的应用体会
目的:观察耐高压双腔经外周穿刺中心静脉置管(peripherally inserted centralcatheters,PICC)在心外科围术期患者的应用效果.方法:选取400例心外科围手术期应用耐高压双腔PICC的患者,给予规范的导管维护,利用注射泵进行高浓度微量补钾,专用通路监测中心静脉压(CVP)和输注心血管活性药物,总结并发症的发生情况,特别是穿刺侧肢体的皮肤出血、渗血及肿胀情况.结果:主要并发症有穿刺点渗血30例(8%)、意外脱管20例(5%)、静脉炎12例(3%)、导管感染6例(1.5%)、静脉血栓5例(1.2%).26.5%的患者术后出现低钾血症,采用PICC高浓度泵入补钾,取得较好效果.结论:耐高压双腔PICC在监测CVP、输入高浓度心血管药物及高浓度补钾等方面具有较强的优势.出现的并发症以出血和渗血较为常见,需要观察穿刺侧上臂的肿胀情况.在维护PICC的冲管操作方面要注意心血管药物对心率、血压的影响.
关键词: 耐高压双腔经外周穿刺中心静脉置管 中心静脉压 并发症 导管维护 -
中心静脉压在体外循环心脏术后急性肾损伤中的作用
目的:观察中心静脉压(CVP)对体外循环心脏手术后急性肾功能损伤(AKI)的影响.方法:前瞻性观察2013年7月1日至2014年5月30日期间,在安贞医院行体外循环心脏手术的患者.根据患者手术结束时的CVP是否>10mmHg(1 mmHg=0.133kPa)来分为高CVP组或低CVP组.收集手术类型、术前射血分数、术前血清肌酐水平、术后血清肌酐水平、术中体外循环时间、术后重症监护病房(ICU)停留时间、术后机械通气时间等围术期临床资料.患者出院后所有患者均进行电话随访.采用Cox回归模型分析预后相关影响因素.结果:共有1 941例患者纳入本研究,患者平均年龄为(51.97±13.62)岁.CVP组801例(41.3%),低CVP组1 140例.高CVP组347例(43.3%)患者发生AKI,低CVP组86例患者发生AKI,差异有统计学意义(P <0.0001).高CVP组每一期AKI的发病率均高于低CVP组.多因素分析显示,CVP与AKI相关(OR=1.416(1.346~1.489),P<0.0001),而MAP与CO和AKI无相关性.高CVP组患者30天死亡30例(3.8%),低CVP组死亡6例(0.5%),两组病死率差异有统计学意义(P<0.0001).多因素回归分析发现CVP使患者病死率增加(HR:1.196,每增加1 mmHg,95% CI:1.114~1.285,P<0.0001).结论:CVP增高与体外循环心脏术后发生AKI有关,是患者死亡的独立危险因素.
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一种新的颈内静脉穿刺置管方法
临床常需颈内静脉穿刺置管,进行补液、心脏起搏及中心静脉压测定等,但其传统的操作方法创伤性损害较大且失败率较高.笔者在尸体颈部解剖的基础上,对颈内静脉穿刺方法作了创新改进,效果满意,报告如下.
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动态监测中心静脉压在ICU重度颅脑手术后应用
随着医学科学的发展,血流动力学监测已广泛应用于临床,而中心静脉压监测作为血流动力学监测中基本而常见的一种监测手段,越来越普遍被应用,尤其在ICU危重患者手术后护理中更为明显.近年来,我院通过对30例重度颅脑损伤患者术后应用颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置管动态监测中心静脉压以调整治疗,取得显著疗效.本文将2005年至2010年所进行的30例重度颅脑损伤患者术后动态CVP监测情况报告如下.
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急诊周围静脉压监测代替中心静脉压监测的可行性研究
目的 探索一种简便实用的,在不具备中心静脉压(CVP)监测的急诊情况下,通过测量周围静脉压(PVP),间接实时监测全身血容量和心功能变化.方法 18例休克或心力衰竭患者,行CVP监测.同时选择大静脉建立输液通道.利用普通输液器代替测压管进行PVP监测.比较所测得PVP与CVP的相关性.尝试利用急诊PVP监测指导静脉补液和抗心衰治疗.结果 利用普通输液器可以方便快速的测量出患者PVP.PVP与CVP具有显著正相关(r=0.48,P<0.05).利用急诊PVP监测指导抗休克和抗心衰治疗疗效满意.结论 PVP监测可以准确、迅速反映全身血容量和心功能变化,同时简便易行,在急诊中可代替CVP监测.
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大月龄患儿大动脉调转术
目的:观察大月龄患儿大动脉调转手术效果。
方法:将2009年6月至2013年4月于我中心行ASO治疗的18例6个月(含)以上患儿设为高龄组,并将同期行ASO治疗的24例6个月(含)以下患儿设为对照组,给予术前处理并完善检查后行大动脉调转术。观察两组患儿手术效果和随访情况,手术中情况包括:患儿手术时间、体外循环时间、心脏停搏时间和主动脉开放后心脏自动复跳情况;术中循环指标:包括血液超滤完成后即时肺动脉压力(PAP)、平均动脉压力(AP)、中心静脉压(CVP)和手术完成后血管活性药物评分。 -
单片下压法矫治完全型房室间隔缺损
目的:回顾性总结改良单片法矫治122例完全型房室间隔缺损(CAVSD)外科治疗的经验。
方法:2007年3月至2013年4个月,共手术122例患儿,年龄1个月~13岁,平均24.6+30.2个月,其中<6个月47例(42%,X组),>6个月75例(58%,Y组)。Rastelli分型中A型76例。B型20例,C型26例。房室瓣轻度返流18例,中度返流32例,中重度返流72例。肺动脉高压重度92例,中度22例,轻度8例。采用改良单片法一期手术矫治,并同期修补合并畸形。术中经食管超声检查。术后均入重症监护室,术后中心静脉压6-14 mmHg,呼吸机应用9-240 h,监护室平均滞留1-27天。 -
肺动脉闭锁合并肺内侧枝血管出血的术后监护
目的:探讨肺动脉闭锁合并室间隔缺损及重要主肺动脉侧支血管(PA/VSD/MAPCAs)术后出血的临床监护。
方法:自2002年3月至2007年5月,我院心外小儿科共收治了70例PA/VSD/MAPCAs患儿。术后入小儿ICU常规持续心电、动脉血压、中心静脉压、经皮血氧饱和度监测、机械辅助呼吸;持续镇静剂镇静镇痛、加强强心利尿治疗。常规每日床边胸片检查,情况稳定,尽早停机拔管。 -
心脏瓣膜病合并重度肺动脉高压患者的术后护理
目的:总结我院收治的70例心脏瓣膜病合并重度肺动脉高压(PAH)患者的护理。
方法:全组均在低温体外循环下行直视心脏手术,其中二尖瓣置换+三尖瓣成形48例,主动脉瓣、二尖瓣置换+三尖瓣成形22例。术后心外ICU行心肺功能支持治疗,监测血氧饱和度、动脉血气、电解质及中心静脉压,记录尿量及颜色,观察胸引流管情况、引流量及颜色。监护时间12~168h。 -
改良Fontan术后护理
目的:为了更好的护理改良Fontan术后的患儿
方法:1.体位护理:取上半身抬高45°,下肢抬高30°的"v"字形体位,有利于腔静脉血流回流,增加肺循环血量。2.容量护理:改良Fontan术后由于患儿缺少有效的右心室泵血能力,应维持较高的中心静脉压(CVP)并且与术后并发症的发生及预后有关,一般维持在12~17 mmHg,若血压低, CVP低应给与全血、血浆或白蛋白的补充。3.增加心肌收缩力:术后常规静脉泵入多巴胺、多巴酚丁胺。4.降低肺血管阻力:应用呼吸机辅助时PCO2维持在25~30 mmHg,PH维持在7.4~7.5之间,使血管扩张;应用血管扩张剂,应从小剂量开始逐渐增加,如硝普钠。5.胸腔积液的护理:胸腔积液是改良Fontan术后常见的并发症,表现为术后胸腔引流量较多,持续时间较长,部分患者出现头面部及下肢软组织水肿,与术后静脉压力较高,淋巴回流受阻有关。术后采取延长胸腔引流时间,经常变换体位,保持引流管通畅,给予高蛋白饮食,适量给予血浆、白蛋白等支持治疗。提高胶体渗透压,减少渗出。6.抗凝治疗:改良Fontan手术易形成血栓,主要原因是术后心房内缝线及瘢痕形成,腔静脉-肺静脉循环中的血凝流速低等。因此改良Fontan手术早期给予肝素治疗,脱机后给予阿司匹林治疗。 -
75例改良扩大MORROW术后监护
目的:总结75例肥厚梗阻型心肌病患者行改良扩大Morrow术术后监护要点。
方法:对我院2012年1月至2013年3月共为75例肥厚梗阻型心肌病患者行改良扩大Morrow术术后护理进行回顾性分析。2012年1月至2013年3月共为75例肥厚梗阻型心肌病患者行改良扩大Morrow手术。其中男性44例,女性31例,平均心肌阻断时间47分钟,平均转机时间78分钟,ICU住院天数1.9天。术后针对病变程度和手术方法制定相应的护理方案。监护重点为了解术前及术中情况,做好血流动力学监测,配合观察血管活性药物的应用效果,维持有效循环血量,保证心脏足够的前负荷。注意心率变化,心室率维持在65~80次/分,注意观察心电图有无束支传导阻滞的发生。做好右心功能的维护,注意中心静脉压的变化。维持水电解质平衡,预防心律失常的发生。控制好血压,预防术后大出血的发生。使患者顺利度过危险期,提高手术成功率。 -
中心静脉压指导的水化方案对造影剂肾病的预防效果的临床研究
目的:造影剂肾病(CIN)的中高危患者在接受冠状动脉造影前应给予充足的水化治疗以预防造影剂肾病的发生,指南也强调对于慢性心力衰竭患者要注意控制围手术期水化的速度,另一方面不充分的水化会显著增加造影剂肾病的发生。针对充血性心力衰竭合并慢性肾脏疾病患者的个体化的水化方案有待于进一步探讨。
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超快通道麻醉在小儿心脏体外循环直视手术中的应用
目的:观察超快通道麻醉应用于小儿心脏体外循环直视手术的安全性和有效性。
方法:2014-11至2015-03期间,择期先天性心脏病手术患者60例,其中男35例,女25例,年龄1~13岁,体重7~28.7 kg;房间隔缺损修补术17例,室间隔缺损修补术43例,术前心功能Ⅰ~Ⅱ级,ASA Ⅰ~Ⅱ级,肺动脉高压轻到中度,无其他合并症。术前20分钟口服咪唑安定0.5 mg/kg。患儿入室后行心电图、PETCO2、SpO2及无创压监测。静注咪唑安定0.1 mg/kg,丙泊酚2 mg/kg,舒芬太尼1 mg/kg、顺阿曲库铵0.2 mg/kg诱导完成气管插管,常规穿刺桡动脉监测有创血压,颈内静脉置双腔导管监测中心静脉压,术中吸入七氟醚MAC 0.5~0.7,右美托咪定1μg /(kg·h)维持麻醉,切皮前追加舒芬太尼0.5~1μg/kg,间断追加顺阿曲库铵维持肌松,转机后丙泊酚4~5 mg/(kg·h)泵注,开放上下腔静脉后恢复机械通气,吸入七氟醚MAC 0.5~0.7维持麻醉,麻醉全程舒芬太尼不超过2μg/kg,体外循环结束不再追加肌松药物,缝合胸骨后停七氟醚及丙泊酚、右美托咪定,超滤滤出多余水分,血气指标满意。术后采用静脉持续输注舒芬太尼0.04~0.06μg/(kg·h)维持镇痛,关胸骨后手动通气诱导自主呼吸,VT5 ml/kg以上,循环稳定,拔除气管插管。机械通气均采用PCV 模式,观察心率、平均动脉压、CVP、术后拔管时间、CICU 停留时间、术后并发症等。 -
扩容对于急性主动脉夹层心包填塞患者的血流动力学影响
目的:探讨扩容对于急性主动脉夹层心包填塞患者的血流动力学影响。
方法:回顾分析急性主动脉夹层伴心包填塞的24例患者,年龄35~61岁,体重56~106 kg,Ⅰ型夹层15例,Ⅱ型夹层9例;心包大量积液3例,中等度积液9例,少量积液3例;收缩压65~100 mmHg,心率75~160次/分,代谢性酸中毒7例,根据有无补充容量>500 ml分为A组[扩容量为(520±140)ml与B组(200±50)ml],监测指标为桡动脉压收缩压(SAP)、肺动脉压(PAP)、肺毛细血管契压(PCWP)、中心静脉压(CVP)、心率(HR)、心排量(CO),SVO2、SPO2以及动脉血气分析。血管活性药的使用。时间点分别是手术前(T0),麻醉诱导后(T1)。麻醉诱导药物种类相同,剂量根据动脉压决定。 -
不同卧位对患者中心静脉压监测影响的系统评价
目的:系统评价不同卧位对患者中心静脉压测量的影响。方法计算机检索Cochrane Library、MEDLINE、EMbase、中国生物医学文献服务系统、中国学术期刊全文数据库以及万方数据库中公开发表的相关文献,由3名研究者对文献进行评鉴,对纳入研究使用RevMan 5.3软件进行Meta分析。结果共纳入7篇文献,涉及406例患者。Meta分析显示:30°半卧位时测量中心静脉压值与平卧位时测量中心静脉压值间具有差异(WMD=-0.79,95%CI:-1.39~-0.18,P<0.01);45°半卧位时测量中心静脉压值与平卧位时测量中心静脉压值间具有差异(WMD=-0.96,95%CI:-1.30~-0.61,P<0.001)。结论患者可维持原30°半卧位进行中心静脉压值监测;在维持45°半卧位情况下可结合病情及中心静脉压值,指导下一步治疗及护理策略。