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高容量血液滤过的临床应用及新理论
尽管还缺乏循证医学证据的支持,高容量血液滤过(high volume hemofiltration,HVHF)仍被视为合并急性肾损伤(acute kidney injure,AKI)危重患者,特别是脓毒症相关患者的一种治疗手段,且在某些中心使用较为普遍.HVHF应用的主要理论基础在于炎症介质及细胞因子在这些患者的疾病病理生理过程中起重要作用;通过对流及吸附等血液净化方法清除这些致病性物质可能有利于患者急性状态的缓解,从而为临床有效性治疗创造条件及赢得时间.由于传统血液滤过(置换剂量1~2 L/h)对炎症介质及细胞因子的对流清除效果不理想,提高置换剂量,采用高通量滤器(即HVHF)成为必然选择.目前定义HVHF为置换剂量超过35 ml/(kg·h),通常需达到75~120 ml/(kg·h)[1].
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他汀类药物在糖尿病患者心血管事件一级预防中的新证据和新指南
大量的循证医学证据证实了他汀类药物的心血管事件二级预防作用.但是,他汀类药物在心血管事件一级预防中患者是否获益目前仍有争论.糖尿病本身是冠心病的等危症,无心血管疾病的糖尿病患者使用他汀类药物进行心血管事件一级预防应视为非糖尿病患者的二级预防[1].如此推论,糖尿病患者使用他汀类药物进行心血管事件一级预防应该获得肯定.临床真实情况是否如此?近期陆续发表的一些研究,用部分临床研究证据对其进行了初步的分析和探索.
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基于循证医学的非小细胞肺癌生物标志物研究进展
近几年非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)的全身治疗有了长足发展.由开始不分组织病理学亚型或分子生物学特点而进行的特异性不高的化疗,逐步发展到了针对肿瘤新生血管和表皮生长因子受体的靶向治疗.在目前的临床工作中,大部分临床医师的NSCLC治疗概念是基于临床分期、病理分型、患者的功能状态、药物不良反应等临床因素的肺癌个体化治疗,是基于循证医学基础上的规范化治疗.但真正意义的个体化治疗是对每一个肺癌患者的"量体裁衣",根据肿瘤生物学特征和药物基因组学改变进行的针对性治疗.目前很多循证医学证据均说明分子标志物不仅能判断预后,而且它们有助于预测药物治疗的效果或耐药情况以及监测治疗的有效性.本文对NSCLC分子检测方面的发展进行综述.
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先天性心脏病重度肺动脉高压诊断和治疗进展
肺动脉高压(pulmonary artery hypertension,PAH)是指静息状态下心导管测量平均肺动脉压力(mean pulmonary artery hypertension,mPAP)≥25 mm Hg,同时伴有肺毛细血管楔压(pulmonary capillary wedge pressure,PCWP)<15 mm Hg,跨肺压(transpulmonary gradient,TPG)>12 mm Hg.文献报道5%~10%的先天性心脏病患者有不同程度的PAH,而4%的患者会发展为艾森曼格综合征,即肺动脉压力等于或超过体动脉压力[1-3].对于先天性心脏病重度PAH的患者,肺动脉压力的高低不能完全反映肺血管的病变程度,因此,临床上难以客观评价肺血管的病变程度并预测术后PAH是否可逆[4].在没有循证医学证据支持的情况下,这部分患者的治疗策略主要是基于患者心脏超声和(或)心导管资料的内外科医师的讨论结果,因此各个中心对先天性心脏病重度PAH患者手术指征的评估标准存在争议[5].本文综述近年国内外相关文献,从临床评估肺动脉高压的手段、手术争议、治疗后手术、血浆标记物等几个方面阐述先天性心脏病重度肺动脉高压手术指征的确定.
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血液透析患者的血压管理
高血压是维持性血液透析(MHD)患者常见的并发症,并呈现出不同于非透析人群的特点.2005年肾脏病质量预后指南(Kidney Disease Quality Outcome Initiatives,KDOQI)提出了MHD患者的血压治疗目标值,建议透析前控制在140/90 mm Hg(1mmHg=0.133 kPa)以下,透析后控制在130/80 mm Hg以下[1].但是,支持这个建议的证据水平很低,只是C级证据,即基于很弱的循证医学证据或专家观点.2005年之后,针对MHD患者的透析间期和透析期间血压等,又发表了一些观察性研究、随机对照研究,对MHD患者的血压管理又有一些新的认识,在此简要介绍.
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新生儿危重病诊治中的热点问题
近50余年来,新生儿医学飞速发展,对正常新生儿的管理更加系统化,筛查、管理日趋完善;危重症新生儿救治中更多地采用有循证医学证据的治疗,既关注当前的治疗效果及结局,也更加注意对远期身心健康的影响。
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慢性乙型肝炎的抗病毒治疗:既是科学,又是艺术
慢性乙型肝炎的抗病毒治疗已经有三十多年的历程,获得了较快发展,尤其是近十多年来,抗乙型肝炎病毒治疗药物不断涌现,大量的临床试验为我们的临床实践提供了循证医学证据,同时关于乙型肝炎发病机制和慢性HBV感染自然史的研究为我们提供了可靠的理论依据,世界上主要的肝病学术组织例如美国肝病学会(AASLD)、欧洲肝病学会(EASL)、亚太肝病学会(APASL)等相继出台了有关慢性乙型肝炎的防治指南或者共识[1-3],国内中华医学会肝病学分会和感染病学分会也制定了中国的慢性乙型肝炎防治指南,并不断地进行更新[4],这些指南或共识对抗乙型肝炎病毒治疗的时机和疗程、疗效评价以及治疗目标等主要问题进行了明确和规范,推动了抗乙型肝炎病毒治疗的推广和应用,改善了患者的预后.但是由于慢性HBV感染本身的复杂性和抗病毒药物效果的局限性,使抗乙型肝炎病毒的治疗还远没有达到理想的效果,需要进一步的探索和研究.因此,近几年来,对抗乙型肝炎病毒的优化治疗,如何达到免疫控制等成为乙型肝炎治疗领域研究的热点问题.
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依据新指南盘点左心室射血分数正常心力衰竭的研究现状
近年来国内外相继公布了2010年射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识、2012年欧洲心脏病学会(ESC)急性/慢性心力衰竭诊断治疗指南和2013年美国心脏病学会基金会/美国心脏病协会(ACCF/AHA)心力衰竭管理指南,而2013版中国成人心力衰竭诊断治疗指南也将在2014年正式公布。各个指南虽然在语言表述或侧重点上有所不同,但都是对相关的循证医学证据进行分析整合,然后作出了不同推荐水平和证据级别的推荐,对进一步规范心力衰竭的诊治起到了重要的指导作用。左心室射血分数正常心力衰竭(heart failure with normal ejection fraction,HFnEF)作为心力衰竭的一种分型日益受到关注,各个指南对其均有阐述,认识也趋于一致,而近几年心力衰竭领域的研究也不乏有关射血分数正常心力衰竭新的临床试验公布,因此在临床实践中对此类心力衰竭作出准确的解读以寻求优化的处理策略是很有必要的。
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脑脊液生化与免疫学检测
脑脊液(CSF)常规检查适用于门急诊筛检疾病,但用于CNS疾病的鉴别诊断则灵敏度和特异性常欠不足.目前,CSF生化和免疫学检验已出现许多新项目,有些临床意义较肯定(如肌酸激酶、乳酸脱氢酶、腺苷脱氨酶、C-反应蛋白等),但更多新项目还有待循证医学证据和合理的临床解释才可能推广应用.
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重视循证医学证据,合理评价和选择抗高血压药物
随机对照临床试验(Randomized Control Trial,RCT)是循证医学的基础,也是制定指南的重要依据,而指南又是我们临床实践的金标准.迄今为止,上百项大型高血压RCT的结果为高血压的干预提供了两方面的证据.
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走中国特色的糖尿病防治之路
随着经济发展和人民生活水平的提高,糖尿病也在城市和农村中迅速蔓延.针对这一严峻形势,卫生部疾病控制司委托中华医学会糖尿病学分会组织编写的<中国糖尿病防治指南>于2004年面世,这也是我国首个基于国内外循证医学证据的指南,起到了很好的指导作用.
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门冬胰岛素30起始方案的临床使用
胰岛素的发现是糖尿病治疗史上的一大突破.近年来,胰岛素制剂不断地被更新,而胰岛素治疗理念也日趋丰富和完善,治疗方案也更加倾向个体化.上世纪90年代末期,科学家利用重组DNA技术,将人胰岛素氨基酸链B28位的脯氨酸替换为天门冬氨酸,研制出速效胰岛素类似物——门冬胰岛素.2005年4月预混胰岛素类似物制剂门冬胰岛素30(含30%可溶性门冬胰岛素和70%精蛋白门冬胰岛素)在中国上市.自2005年以来,门冬胰岛素30的循证医学证据不断更新,超过50个随机对照研究(randomized controlled trial,RCT)证实了门冬胰岛素30的疗效与安全性.
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我们是否应该在2型糖尿病人群中筛查情绪障碍?
在2型糖尿病(T2DM)患者中类似于抑郁症、焦虑症及糖尿病特异性情绪障碍等问题很常见,但却因经常未被认识而得不到治疗.针对这种情况,本综述集中讨论是否应该对糖尿病患者进行抑郁、焦虑、糖尿病特异性烦恼等筛查.目前,抑郁症得到了研究者们的关注.流行病学调查显示,10%~20%的T2DM患者伴随有抑郁症,但并未被人们普遍认识到.因此,一些指南推荐对T2DM患者定期进行情绪愉悦程度的评价.然而,这些指南没有强有力的循证医学证据,筛查对心理学和糖尿病终结果的影响还缺乏随机对照研究来验证.针对非糖尿病患者的研究结果显示,对抑郁症的筛查没有改善结局.另一方面,对1型糖尿病(T1DM)或T2DM患者进行针对抑郁症的综合治疗似乎是有效的.当前,缺乏对糖尿病患者焦虑症干预性研究,而且也同样急切需要有助于优化抗抑郁治疗的前瞻性研究.
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关注肥胖与男性不育
关于男性肥胖与不育的相关研究为数不少,在发达国家,随肥胖发病率增加,男性精液参数呈平行下降趋势.除精液质量下降之外,肥胖男性的生育能力可能还受性欲降低及勃起功能障碍的影响.肥胖男性患者出现性腺功能减退的表现产生于多种因素的相互作用,包括促性腺激素及睾酮水平降低、雄激素/雌激素水平降低、胰岛素抵抗及睡眠呼吸暂停等.目前尚无可增加肥胖相关男性不育患者生育能力的、具循证医学证据的有效疗法.根据病史、体格检查以及内分泌及代谢相关评估情况,可合理选择可改善中间结果包括内分泌情况、精液参数、性功能等在内的干预手段.可采取的干预手段包括通过改变生活方式减轻体重、改善睡眠呼吸暂停、使用芳香化酶抑制剂、注射促性腺激素、使用PDE抑制剂及使用胰岛素增敏剂等.
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2013加拿大糖尿病学会临床实践指南解读
目前,全球糖尿病负担加重,给生命健康带来威胁,同时给社会和家庭带来沉重的经济负担.在加拿大,糖尿病是终末期肾脏疾病、非创伤性截肢、致盲的主要原因,糖尿病患者因终末期肾脏疾病而住院的人次比一般人群多12倍.鉴于此,基于患者肾功能评估和调整降糖治疗对实现血糖安全达标并减少低血糖具有重要意义.而依照循证医学证据制定操作性强的指导意见则有助于在临床实践中对糖尿病合并慢性肾脏疾病(CKD)患者进行良好的血糖管理.
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糖尿病治疗有双目标
中国已成为第二糖尿病大国,目前约有糖尿病患者4000万,其中2型糖尿病患者占绝大多数.我国糖尿病患者人数迅速增加,但整体防治水平相对低下,因此糖尿病防治工作依然十分艰巨.在临床糖尿病的治疗中选择合理、经济、有效、安全和有充足循证医学证据支持的治疗方法,是提高我国糖尿病治疗水平和合理使用医疗资源的关键措施.
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糖友,如何使您的血脂保持正常?
1999年,美国心脏协会(AHA)提出"糖尿病是一种心血管疾病", 2001年美国国家胆固醇教育计划(NCEP)成人治疗指南[1]将糖尿病列为冠心病的等危症.糖尿病作为冠心病的等危症其治疗已经越来越受到重视.血脂异常导致的心血管疾病是糖尿病患者死亡的首位病因调脂对于糖尿病患者至关重要.他汀拥有众多的循证医学证据,是糖尿病患者血脂管理的首选药物.
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血压水平随年龄变化的特点及影响因素
北京市心肺血管疾病研究所高血压是一种常见疾病.大量研究结果证明,血压水平与脑卒中、冠心病等主要心血管疾病密切相关.随着血压水平的升高,心血管病的发病危险持续增加.高血压是我国人群心血管病主要的危险因素.防治高血压有益于减少心血管病危害.大量的循证医学证据是各国制订高血压防治指南的重要基础.
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冠心病二级预防实施研究进展
冠心病二级预防是冠心病防治工作的基本策略之一.20世纪60年代以来,大规模的临床试验,和循证医学证据使冠心病二级预防的具体措施及策略得到长足发展,奠定了以循证医学为核心的冠心病现代治疗基础,其有效性和必要性得到了充分的肯定[1].美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)以及欧洲心脏协会(ESC)相继制定了一系列临床诊疗指南[2-6],以指导和规范冠心病的诊断和治疗.
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恩替卡韦临床应用专家共识:2015年更新
恩替卡韦(entecavir,ETV)是当前慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)患者抗病毒治疗的一线药物之一。2005年美国食品与药品管理局与中国国家食品药品监督管理局相继批准ETV用于CHB治疗。为了规范与优化ETV的临床应用,《中华实验和临床感染病杂志(电子版)》编辑部、《中国肝脏病杂志(电子版)》编辑部曾于2009年邀请国内部分感染病学与肝病学领域专家召开了ETV临床应用专家研讨会,讨论形成了《2009年恩替卡韦临床应用专家共识》;并于2014年对该共识进行更新。近1年来,ETV治疗CHB患者的大样本长期随访数据不断公布,ETV治疗特殊人群患者的资料进一步积累。为将新的ETV循证医学证据提供给广大肝病及感染病医务工作者,更好地指导ETV临床应用,《中华实验和临床感染病杂志(电子版)》、《中国肝脏病杂志(电子版)》与《Infection International(electronic version)》杂志编辑部再次组织相关专家,对ETV相关数据进行总结分析,形成了《恩替卡韦临床应用专家共识:2015年更新》。