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体外循环后鱼精蛋白中和肝素方法的探讨
心血管手术中当体外循环结束后需要全身肝素化,常用方法为以鱼精蛋白:肝素=1:1~1.5:1的比例去中和.本研究在2000-2005年的手术中多只用到1:1的比例就已取得很好的效果,现报告如下.
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2种穿刺针在血液透析中的应用观察
1 资料与方法1.1 一般资料 选自2004年7月~2006年7月,蚌埠医学院第一附属医院血液净化中心血液净化中心新使用内瘘患者42例,其中男28例,女14例,年龄为17~65岁,原发病慢性肾小球肾炎15例,痛风性肾病5例,多囊肾4例,狼疮性肾炎3例,糖尿病肾病9例,高血压肾病6例.透析时间2~3次/w,每次4h.均采用全身肝素化,碳酸氢盐透析.透析结束后,止血方法相同.
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改良穿刺法对血液透析患者动、静脉内瘘使用效果的观察
1资料与方法1.1一般资料选自2002年1月~2005年12月滨州医院无棣分院血液净化中心血液透析使用新内瘘患者52例,2002年1月~2003年12月使用新内瘘患者26例为对照组,其中男18例,女8例,年龄为21~74岁,原发病糖尿病11例,慢性肾小球肾炎9例,高血压肾病6例;2004年1月至2005年12月使用新内瘘患者26例为观察组,其中男16例,女10例,年龄为18~75岁,原发病肾小球肾炎10例,糖尿病肾病8例,高血压肾病7例,痛风肾病1例.透析次数均为2周/次,每次时间为4~5h,穿刺针皆为天津哈娜好16号专用内瘘穿刺针,均采用全身肝素化,碳酸氢盐透析,透析完采用创可帖覆盖外加"扣式"止血带压迫止血,压力以不出血且能感触搏动为宜,时间30~40min,据患者情况不等可适当延长压迫时间.两组间性别、年龄、疾病及透析方式,时间等差异均无显著性,具有可比性.
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不停跳的心内直视手术体外循环转流技术
临床资料患者46例,男16例,女30例,年龄4~37岁,体重14~72 kg,手术种类:房间隔缺损22例,室间隔缺损24例。全组在全麻常温体外循环下行心内直视手术,使用stocketⅢ心肺机,国产鼓泡式氧合器,采用胸骨正中小切口或右前外侧小切口,预充液为乳酸林格氏液、血定安、全血及白蛋白等,全身肝素化后(4 mg/kg),升主动脉及上、下腔静脉插管,转前预充液加温至34℃左右,晶胶比例维持在0.4~0.6,体表采用变温毯保温,常规建立体外循环,血球压积维持在20%~25%,循环稳定后,阻断上、下腔静脉,并给予头低位,停止机械呼吸,维持心脏在窦性心率跳动下行心内直视手术,转中采取高流量灌注2.2~3.2 L/m2/min,平均动脉压维持在55 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)以上,过低者(<30 mmHg可给予少量的苯肾上腺素50~100ug),同时监测泵压血气及电解质,并维持静脉血氧饱和度在65%以上,心内操作完成后,开放上、下腔静脉,复温、利尿,病人循环稳定后停机,机血全部回输。
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体外循环后鱼精蛋白中和肝素困难一例
患儿男性,21个月,10 kg。术前诊断为“先天性心脏病:室间隔缺损”,彩色超声心动图示:多切面探查见室间隔连续性中断,大动脉短轴切面见中断位于9~10点处,中断口约4~5 mm;房间隔连续性好,未探及动脉导管。心电图:窦性心律大致正常心电图,胸部正侧位X线片示:两肺充血,心呈二尖瓣型。心影增大。肺动脉段平直。主动脉结偏小。心胸比率约:0.5。术前血气分析示:Pa0261 mmHg,Sa0290%。血常规示:红细胞4.43×1012/L,血红蛋白103 g/L,血小板258×109/L;凝血二项:凝血酶原时间13.4 s,国际标准比率1.15,凝血酶原活动度68.9%,活化部分凝血时间(APTT)38.80 s;肝肾功能正常。体外循环(CPB)过程:采用浅中低温CPB方式,CPB管道预充给予“O+”型去白细胞悬浮红细胞2 U、羟乙基淀粉500 ml预充。复温时追加乳酸林格氏液200 ml,5%碳酸氢钠50 ml,超滤600 ml。转流开始时给予甲强龙120 mg,降温至鼻咽温34℃、膀胱温35℃阻断升主动脉,主动脉根部灌注1:4冷血停跳液260 ml保护心肌,停机后,机器余血200 ml装瓶静脉滴注。CPB总时长38 min,阻断升主动脉14 min,并行19 min。肝素化和鱼精蛋白中和方法:CPB前测激活全血凝固时间(ACT,美敦力-Ⅱ监测仪)生理值158 s,全身肝素化,首次肝素剂量3 mg/kg,共30 mg。转机前体外循环机给予20 mg肝素,首次肝素后10 min测ACT值为999 s,超过机器值部分未记录在内,建立CPB。停机后鱼精蛋白按l:1拮抗肝素,首次鱼精蛋白剂量共50 mg。见创面严重渗血,且无血凝块后追加鱼精蛋白30 mg,同时测ACT值为999 s。然后0.5 h,1 h两次测ACT值仍为999 s。因鱼精蛋白过量,可导致血小板功能不全,反而使ACT和APTT延长,导致伤口渗血增多,造成:ACT延长-鱼精蛋白加量-ACT延长的恶性循环,使患者渗血增多,故停止追加鱼精蛋白,给予创面严密止血的同时,给予输入冷沉淀2 U,新鲜冰冻血浆100 ml,放置心包及纵隔引流管,关胸,安返监护病房。
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胸腔镜下行房间隔缺损修补一例
全胸腔镜体外循环下行心脏手术因其痛苦小、费用低、术后恢复快得到患者的认可,本院于2010年4月在全身麻醉体外循环下行胸腔镜房间隔缺损修补术1例,现报道如下.一、一般资料患者女,23岁.因"反复右上腹痛半月余"入院.入院后行心电图检查,结果示:窦性心动过速,完全性右束支传导阻滞.全胸片肺多血伴肺动脉段膨隆改变.心脏超声示:房间隔缺损,中度肺动脉高压伴轻中度三尖瓣返流.患者术前检查无明显手术禁忌证,在全身麻醉体外循环下行胸腔镜房间隔缺损修补术,插管全身麻醉,右胸背部稍垫高,常规消毒手术野,铺巾单,全身肝素化,右腹股沟下4 cm纵行切口分离右股动静脉,予股动静脉插管建立体外循环,经右胸骨旁第3肋间、腋前线第6肋间(置胸腔镜)、右腋中线第4肋间各行一3cm切口,腔镜下切取4 cm×3 cm心包(避开膈神经),上下腔静脉套带,升主动脉荷包缝线置灌注管,阻断上下腔静脉及升主动脉,灌注4℃含血高钾停跳液,停跳良好.
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"Y"形人工血管上腔无名静脉置换术2例
例1 女,48岁,经CT(图1)、核磁共振(MRI)、数字减影血管造影(DSA)检查,确诊纵隔肿瘤伴上腔综合征.术前血压正常,左、右颈内静脉压分别为22、27 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa).2005年6月手术.术中经股静脉输液.选18mm PTFE血管,制成"Y"形血管.全身肝素化后(1 mg/kg),行人工血管、右心耳吻合.阻断左无名静脉远端,左颈内静脉压43 cmH2O,人工血管、左无名静脉吻合并开放后,静脉压18~21 cmH2O.阻断右无名静脉远端,右颈内静脉压38cmH2O,人工血管、右无名静脉吻合并开放后,静脉压17~19cmH3O.
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体外循环辅助下狭窄主气管成形术1例
病人男,6岁.4个月前因车祸胸外伤致双侧多发性肋骨骨折、左肩胛骨骨折、双侧气胸,经急救处理后病情稳定.1个月前突发胸闷、气促,两肺可闻及喘鸣音,经抗炎舒喘治疗,无效,呼吸困难日渐加重.CT检查显示气管隆凸上瘢痕性狭窄.因突发呼吸极度困难,急行气管插管,但皮球送气阻力很大,不能满意通气.紧急情况下速送手术室,全身肝素化(ACT 400~500 s)后右股动、静脉分别插管,常温体外循环下转流辅助,以2 L/min的流量维持氧饱和度稳定.
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体内膜肺实验研究
我们采用聚丙烯中空纤维,研制出一种体内膜肺(intracorporeal membrane oxygenator, ICMO),并进行了初步实验研究,观察体内膜肺治疗急性呼吸衰竭和肺动脉高压的效果。报告如下。 材料与方法 1.体内膜肺:将一束聚丙烯中空纤维(美国美敦力公司生产)两端粘接于两根细塑料管上作为气体出入口,并套入一根粗塑料管中,粗塑料管两端粘接于另外两根细塑料管上作为血液出入口,其中含中空纤维200根,有效长度20 cm,中空纤维直径400 μm,纤维膜表面微孔直径0.03 μm,血气交换面积0.05 m2,粗塑料管直径1 cm,细塑料管直径2 mm。 2.实验动物模型:出生2~3周的乳猪8只,体重5~8 kg,平均(6.6±1.2) kg,雌雄不限。实验猪麻醉后,全身肝素化,维持ACT>300 s,用生理盐水将体内膜肺预充排气后,经右前胸第3、4肋间切口置入胸腔,体内膜肺两端导血细塑料管分别经肺动脉瓣上方插入主肺动脉,经房间沟插入左心房,使其连接于主肺动脉和左心房之间,肺动脉血经体内膜肺转流;其两端导气细塑料管经胸壁穿出,胸部切口暂时用透明塑料薄膜封闭。 体内膜肺转流2 h后,用0.2%琥珀酰胆碱溶液0.2mg*kg-1*min-1持续静脉滴注1~3 min,抑制实验猪自主呼吸,导致急性缺氧和二氧化碳蓄积,氧分压(PaO2)<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),二氧化碳分压PaCO2>50 mm Hg,造成急性呼吸衰竭。动物限制性通气导致平均肺动脉压明显升高,平均肺动脉压(mPAP)>20 mm Hg,造成肺动脉高压。
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布-加综合征根治术中减少失血的体会
1997年11月至1999年9月,我们对12例布-加综合征病人采用全身肝素化自体血回收,加Foley管球囊阻断的方法控制失血,在不输库血的情况下施行了血管内直视成形根治术.现报道如下.
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原始三叉动脉动脉瘤破裂引起的海绵窦瘘一例
患者 女,55岁.因左眼球结膜充血伴有水平运动障碍,左侧偏头痛和搏动性耳鸣入院.患者首诊于外院眼科,经1个月的保守治疗后,症状未缓解,转来我院.查体:复视,左眼球外展不能,左侧眼部及头部听诊有搏动性杂音,考虑颅内高流量病变.DSA示:左侧海绵窦瘘,高速血流通过同侧的眼上静脉和双侧岩下窦引流;同时,发现该患者存在左侧原始三叉动脉(PTA),造影显示PTA的海绵窦内段有一动脉瘤(图1),左侧椎动脉造影显示PTA自基底动脉中上段左前壁发出,海绵窦通过基底动脉- PTA迅速染色(图2).确诊为PTA-海绵窦瘘.应用弹簧圈对海绵窦进行栓塞.全麻后,静脉给予3000单位肝素进行全身肝素化,通过6F股动脉鞘将6-F指引导管置于左侧颈内动脉,接高压水持续滴注.以0.010英寸SilverSpeed微导丝导引Echlon - 10微导管通过左侧颈内动脉进入PTA,行微量造影证实微导管位于海绵窦内.
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跨右心房支架植入术治疗上下腔静脉复合栓子一例
患者男,46岁,头面部水肿3周,于2010年1月7日入院.3年前患者因肝右叶原发性肝癌行肝右叶切除术,1年前血清甲胎蛋白(AFP)达3000 μg/L,CT扫描考虑切缘肿瘤复发并肺内转移灶,予口服抗肿瘤药物治疗.20 d前发生头面部水肿,CT扫描示上下腔静脉等多处栓子形成,予溶栓及抗凝治疗后症状稍缓解.入院后第2天患者突发气促、胸闷、濒死感,考虑为腔静脉栓子脱落引起急性肺栓塞,给予全身肝素化、吸氧、激素等处理,患者症状缓解.因患者栓子分布广泛,在无保护措施的情况下药物溶栓及机械抽吸栓子有再次肺栓塞的可能,决定给予上、下腔静脉支架成形术.术前再次CT扫描显示上下腔静脉、奇静脉、肺动脉等广泛栓子形成,与的次CT比较,栓子范围有进展.
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血管内氧合器装置的研究进展
呼吸衰竭是危及人们生命的常见病因之一,病情危重,发病急剧,病死率高,其主要原因即氧合和/或二氧化碳(CO2)排除障碍。近年来,人们不断探索新的治疗呼吸衰竭的方法,其中血管内氧合器的研制和应用为临床治疗呼吸衰竭提供了一种有效的治疗方法[1,2]。 一、血管内氧合器的概念和特点 血管内氧合器(intravascular oxygenator,IVOX)的设计思路是于1989年由Mortensen等[3]先提出,其全称应为血管内氧合和CO2排除装置(intravascular oxygenation and carbon dioxide transfer device),作者对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者应用体内气体交换装置进行治疗,结果表明,该装置可完成体内代谢所需气体交换的28%,且与体外膜肺(extracorporeal membrane oxygenator,ECMO)比较具有简便、易用、对血液成分损伤小、病人热量损失少等特点,形成了IVOX的雏形。目前该装置多采用丙聚烯中空的多孔纤维制成一细长的装置,长度在10~50 cm,直径为2~18 mm,置入腔静脉中。静脉血流经该装置,一根同轴双腔管导引气体进出IVOX,采用负压控制氧流量1~3 L/min,气体通过双腔管的内腔流向多孔纤维管,纤维壁外层覆盖一层1μm厚的硅橡胶膜或硅树脂,硅膜内含有肝素,具有良好的抗凝能力,O2、CO2可以自由通过该膜,水、血浆及血液等有形成分不能通过该膜,从而进行气体交换,然后经负压吸引出体外。这种纤维是应用特殊压缩方式聚合形成卷曲形状,使环绕纤维的血流产生湍流,从而增加血液与膜的接触与交换时间。一般选择经右颈内静脉或股静脉切开置入,应在X线透视下进行,将IVOX放入腔静脉中,若经股静脉插入,尖端可达第一肋骨水平(上腔静脉内),经颈静脉插入时,尖端可达第三腰椎水平(下腔静脉分叉处)。插入前全身肝素化,保持ACT 200~300 s,以防血栓形成。该装置可在体内维持10~20天,对气体的交换能力可达体内代谢的50%以上。IVOX对血液动力学无明显影响,如果正确选择适应症,规范操作,不易导致大出血、血栓形成、血液形成泡沫、导管植入或血管内膜损伤等并发症发生[2,4~7]。
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探讨利用活化凝血时间监测进行血液透析过程普通肝素用量调整
目的:普通肝素是血液透析中常用的抗凝剂,使用剂量主要依据患者的症状及医生的经验,无法进行科学的数据评量。方法选取30位使用普通肝素的长期血透析患者,使用Hemochron 801凝血测试仪进行活化凝血时间的床边监测。结果肝素用量调整由66.6降至62.2 IU/kg,活化时间由活化时间由(1.76±0.32)倍~(1.52±0.28)倍至(1.57±0.48)倍~(1.44±0.28)倍基础值,P<0.05,差异具有统计学意义。结论利用ACT测试可明确个体的肝素感受性及代谢速率差异,合理调整剂量以达到佳化的肝素治疗效果,降低出凝血的风险,提供安全有效的血液透析治疗方案。
关键词: 活化凝血时间 活化部份凝血活素时间 普通肝素 全身肝素化 -
过氧化氢和莫匹罗星软膏局部处理腹膜透析导管出口处感染效果观察
腹膜透析是治疗终末期肾病的主要方法之一,因其操作简单、实用,不必全身肝素化,一般不需特殊设备,可以在家进行,对中分子物质清除效果好,对血流动力学影响小,在世界各地得到了越来越广泛的应用[1] .但因为各种并发症,也有部分患者退出腹膜透析.
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脑血管疾病患者介入治疗后周围血管并发症的观察及护理
脑血管疾病介入诊断和治疗是经皮肤股动脉穿刺,在全身肝素化的条件下,通过数字减影脑血管造影(DSA)开展的一项血管内介入手术方法,该方法是诊断各种脑血管疾病的唯一"金标准"[1].但该方法术后周围血管易发生并发症,如处理不当,可引起严重后果,甚至导致患者死亡,术后充分观察及护理尤为重要.我科2005年1月~2007年6月行脑血管介入诊疗患者120例,在降低和预防并发症的观察和护理方面进行了总结,现报道如下.
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TCD超声辅助动脉溶栓结合颅内支架成形术治疗急性大脑中动脉闭塞一例
早晨6:40推入导管室,经过20min全身麻醉,7:00(发病后4h)急诊行经右侧股动脉插管全脑血管造影术,发现右侧大脑中动脉近段闭塞(图1),可以明确急性脑梗死。立即从位于右侧颈内动脉的造影导管内快速推注重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)5 mg,拔除造影导管。然后在全身肝素化下(静脉注射5000U肝素),将6F导引导管置于右侧颈内动脉,在透视路图引导下通过导引导管将微导管( Powler14)送达右侧大脑中动脉闭塞处,借助微导丝将微导管穿过血栓到达闭塞段远端正常血管腔,并造影证实。
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经皮经肝行肝静脉成形术(附4例报告)
目的探讨经皮经肝行肝静脉成形术治疗肝静脉闭塞患者的疗效。方法在全身肝素化和肝素盐水间断冲洗导管的条件下进行经皮经肝行肝静脉成形术,术后给予肝素4 000~6 000 U/d,共5天,口服阿司匹林50 mg/d或其它抗凝药3~6个月。结果 4例肝静脉闭塞患者采用经皮经肝行肝静脉成形术均获成功。结论此方法简便,治疗效果好。
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出血倾向患者应用无肝素血液透析及护理
血液透析是一个体外循环的过程,患者血液与穿刺针、管道和透析膜等接触可激活机体的凝血系统, 导致血栓形成,堵塞透析器和血液管路,致使体外循环难以进行.因此,透析时必须使用抗凝剂使患者全身肝素化,防止血栓形成,以免透析器和管道堵塞,保证体外循环的顺利进行.肝素抗凝是血液透析的关键技术, 是防止体外循环凝血的标准方法.肝素是一种分子质量不定的阴离子硫酸黏多糖,在血液中能与循环抗凝血酶Ⅲ(AtⅢ)形成复合物,此复合物再与凝血因子Ⅰ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ的丝氨酸蛋白酶结合,导致这些因子迅速失活.因此肝素在达到充分抗凝时也增加了出血的危险性.对于一些合并出血(如上消化道出血、脑出血、牙龈出血、咯血、皮肤黏膜出血等)及一些存在严重出血倾向(挤压综合征、肝硬化、肝功能衰竭、急性重症胰腺炎、多囊肾、各种手术后 3d内等)、围手术期的患者则不能使用肝素,以免加重出血,应选择其他行之有效的方法.
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脑血管疾病患者介入治疗后周围血管并发症的观察及护理
脑血管疾病介入诊断和治疗是经皮肤股动脉穿刺,在全身肝素化的条件下,通过数字减影脑血管造影(DSA)开展的一项血管内介入手术方法,该方法是诊断各种脑血管疾病的唯一"金标准"[1].