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胸腔镜心脏手术单肺通气时低氧血症的原因及防治
低氧血症是胸腔镜心脏手术单肺通气时的主要并发症,能影响患者的正常生理功能,也是麻醉医生面临的一大挑战.为避免低氧血症的发生,我们需了解其发生的原因、预防和处理措施,现就以上三方面内容进行分析并作一综述.
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经食管超声心动图在胸腔镜心脏手术中的应用
目的：总结胸腔镜心脏手术中使用经食管超声心动图监测的经验。
方法：采用静吸复合全身麻醉，左侧双腔气管插管单肺通气。经皮上腔静脉插管、股动静脉插管建立外周体外循环，升主动脉阻断灌注停跳液，术中常规进行经食管超声心动图监测，在胸腔镜辅助小切口或全胸腔镜下完成心脏手术。 -
胸腔镜治疗房颤术后肺部护理
目的：总结术后采用护理干预措施减少术后并发症的发生。
方法：我院自2010至2013年共完成胸腔镜下治疗房颤术45例，其中左心耳结扎2例，左心耳切除29例，6例采用正中开胸。由于胸腔镜下治疗房颤，需轮流压肺（单肺通气）暴露手术视野，术后易造成肺部损伤，因此胸腔镜术后肺部并发症的预防是主要的监护要点。机械通气期间行肺复张2~3次，每隔2~3小时充分、大力膨肺吸痰。同时，加强无菌操作、合理使用抗生素预防肺部感染。术后尽早停止使用镇静剂，拔除气管插管后，加强肺部护理，尽早扶患者坐起、鼓励并帮助患者咳嗽咳痰、每班次至少使用体疗仪体疗两次，每次20分钟。 -
每搏量变异度评估老年冠心病单肺通气患者容量的可行性
目的 通过观察单肺通气(OLV)期间Flo Trac/Vigileo心排血量监测系统的监测指标每搏量变异度(SVV)与容量变化的关系,评价SVV反映老年冠心病(CHD)患者OLV时容量变化的可行性.方法 40例行择期胸腔镜手术的CHD患者,年龄60～82岁,美国麻醉医师学会分级Ⅱ或Ⅲ级.双腔管气管插管OLV后分别以(T0)2 ml/kg、(T1)4 ml/kg、(T2)6 ml/kg、(T3)8 ml/kg、(T4)10ml/kg为一个输液阶段,静脉输注6％羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液(HES 130/0.4),剂量每递增一个阶段暂停输液,数据稳定后记录各监测数值:平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、SVV,剂量达到10 ml/kg终止,观察患者不同时点MAP、心率、CVP、心排量、SVV变化的情况.结果 患者在不同时间点MAP比较差异均无统计学意义(F=2.089,P=0.130),而SVV、CVP、心率和心排量不同时间点比较差异有统计学意义(F=23.380、4.726、15.205、14.990,P=0.000、0.010、0.000、0.000);经组间两两比较结果显示,SVV在T0、T1、T2、T3、T4相邻不同时间点逐渐降低(P=0.000、0.000、0.042、0.033);而CVP在两两相邻不同时间点比较差异无统计学意义(P=0.093、0.161、0.261、0.051);T0和T1时间点比较、T1和T2时间点比较心率均下降(P=0.015、0.028),其他时间点比较差异无统计学意义(P =0.149、0.335);心排量值除T3和T4时间点比较心排量增加外(P =0.005),T0和T1时间点比较、T1和T2时间点比较、T2和T3时间点比较,心排量差异均无统计学意义(P=0.547、0.441、0.400).相关性分析结果显示,MAP与HES 130/0.4输注量呈正相关(r=0.921、P=0.021),SVV、心率与HES 130/0.4输注量呈负相关(r=-0.988、-0.984、P=0.001、0.002),CVP、心排量与HES 130/0.4输注量无相关性(r=0.872、0.871,P=0.054、0.055).结论 SVV可有效评估老年CHD患者OLV的容量反应性.
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老年慢性阻塞性肺疾病患者肺癌手术行肺保护性通气的效果
老年人肺癌发病率逐年增高[1].手术是治疗肺癌的主要方法之一,肺癌手术常规需要行单肺通气(one-lung ventilation,OLV).传统的OLV潮气量(VT)为8～12 ml/kg,而且不加呼气末正压(positive end expiratory pressure,PEEP)[2].近年研究显示传统OLV通气方式可引起肺损伤,建议在OLV中采用肺保护性通气策略(lung protectiveventilation strategy,LPVS),即低潮气量并用适度的PEEP,以减少肺泡过度膨胀及反复开合,从而减少OLV引起的肺损伤,起到保护肺的作用[3].
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高氧液体在小儿单肺通气麻醉手术中应用的临床研究
目的 探讨高氧液体在小儿单肺通气麻醉手术中应用效果.方法 选择2014年7月至2016年7月我院行麻醉手术的单肺通气患儿30例,均行肺叶切除术,通过随机数表法分为A组(n=15)和B组(n=15),A组患儿在单肺通气后通过30 ml(kg·h)的速度,恒速输入醋酸林格高氧液体,B组患儿用同样的速度输入等量的醋酸林格液体.比较两组患儿术中血气分析、炎性因子变化以及术后情况.结果 两组患儿在T0(通气前)、T1(通气10 min)、T2(通气30 min)、T3(通气60 min)、T4(通气2h)时,pH、动脉氧分压(PaO2)、混合静脉血氧分压(P-O2)、混合静脉血氧饱和度(S(v)O2)水平均发生不同程度下降(P＜0.05),但A组在T1、T2、T3、T4时,pH、PaO2、P(v)02、S(v)O2水平均高于B组(P＜0.05);两组患儿T1、T2、T3、T4时肿瘤坏死因子(TNF)-α、白介素(IL)-6、IL-8、IL-10、丙二醛(MDA)水平较T0时比较,均出现不同程度的升高(P＜0.05);A组在T1、T2、T3、T4时,TNF-α、IL-6、IL-8、MDA均比B组低(P＜0.05);A组苏醒时间短于B组(P＜0.05),躁动发生率比B组低(P＜0.05).结论 在小儿麻醉手术行单肺通气后输注高氧液体,可有效预防低氧血症的发生,减轻炎性反应,安全性高,值得应用推广.
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胸科手术患者单肺通气前静脉注射依托咪酯对肺内分流的影响
目的：探讨胸科手术患者单肺通气（ OLV）前静脉注射依托咪酯对肺内分流的影响。方法：择期接受开胸手术患者60例，按照随机数字表法分为2组（n＝30）：静脉注射依托咪酯0．3 mg／kg组（E组）与静脉注射脂肪乳组（L组）。 E组于OLV前10分钟静注依托咪酯0．3 mg／kg，L组在同一时点静注脂肪乳0．15 ml／kg。连续观察心率（HR）、平均动脉血压（MAP）、脉搏氧饱和度（SpO2）及气道压力（Paw），分别于单肺通气前15分钟（OLV－0）、单肺通气10分钟（OLV－10）、30分钟（OLV－30）、60分钟（OLV－60）、120分钟（OLV－120）、单肺通气结束后10分钟（TLV－10）和手术结束（PO－0）时行动脉血气和混合静脉血气分析，计算QS／QT。结果：E组患者OLV－10～120时的动脉血PaO2明显高于L组，而QS／QT显著低于L组（P＜0．01）。2组患者间MAP、HR、SpO2及Paw差异均无统计学意义（P＞0．05）。结论：单肺通气前静注依托咪酯能有效改善动脉氧合及减少肺内分流，从而对胸科手术的患者产生一定的肺保护作用。
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胸段硬膜外阻滞复合全麻对术中单肺通气（OLV）患者肺内分流及动脉血氧合的影响
目的：探究硬膜外阻滞结合全麻对单肺通气病人的临床应用价值。方法：选取2011年～2013年来我院就诊的单肺通气病人60人，随机分成研究组30人和对照组30人，研究组病人给予硬膜外阻滞结合全麻，对照组病人只给予全麻，观察比较2组病人的相关指标。结果：相比于对照组，研究组病人MAP和SVRI的水平都比较低，其差异具有显著统计意义（ P＜0．05）。结论：对单肺通气病人进行硬膜外阻滞结合全麻能够提高手术的安全性，改善病人单肺通气量，还可减少麻醉产生的应激反应，并且术后镇痛效果良好，值得临床研究推广应用。
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参麦注射液在单肺通气患者肺内分流及动脉氧合的影响
目的：探讨参麦注射液对单肺通气（ OLV）术患者肺内分流及动脉氧合的影响。方法：择期行开胸手术单肺通气患者60例，美国麻醉医师协会（ ASA）分级和纽约心脏病协会（ NYHA）分级均为Ⅰ～Ⅱ级。采用随机数字表法，将患者随机分为参麦注射液组（SM组，n＝30）和生理盐水对照组（NS组，n＝30）。麻醉诱导后，SM组静脉滴注参麦注射液（0．6 ml／kg加至250 ml生理盐水）；在相同时间内NS组给予等量生理盐水，于单肺通气前滴注完毕。连续观察心率（ HR）、平均动脉血压（ MAP）、气道压力（ Paw）及血流动力学指标，分别于麻醉诱导前（ T0）、单肺通气前（ T1）、单肺通气10分钟（ T2）、30分钟（ T3）、60分钟（ T4）、120分钟（ T5）、单肺通气结束后10分钟（ T6）和手术结束（ T7）时行动脉血气和混合静脉血气分析，计算肺内分流量（ QS／QT ）、肺泡～动脉血氧分压差P（A～a）DO2及呼吸指数（RI）。结果：SM组患者T2～T5时的动脉血PaO2明显高于NS组（P＜0．01），而QS／QT则显著低于NS组（P＜0．01）。 SM组患者T2～T5时的P（A～a）DO2及RI均明显低于NS组（P＜0．01）。结论：参麦注射液用于单肺通气术患者，能有效改善动脉氧合及减少肺内分流，从而对胸科手术患者产生一定的肺保护作用。
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胸椎结核后入路手术的优点与适应证
脊柱结核以胸腰段脊柱结核为常见,其主要累及部位为脊柱的前、中柱.鉴于脊柱结核的特点,Hodgson和Stock于20世纪六十年代首先提出了脊柱前路手术术式,而且多年来前路手术已成为治疗脊柱结核常用术式.该入路视野开阔,直接显露病变椎体,可以对病灶内的死骨、椎旁脓肿作彻底的清除,且术中不会造成后柱结构的破坏,能大限度保留脊柱的完整性和稳定性.但对于开胸手术或胸骨劈开手术治疗胸椎结核,术中需单肺通气、手术对肺脏刺激大、术后并发症多,且对于有严重胸膜粘连和活动性肺结核的患者为禁忌.对于多节段脊柱结核,有学者[1、2]主张采用一期或分期后路固定联合前路病灶清除植骨融合,该术式的优点是在完成病灶清除、减压、植骨、畸形矫正的同时能较好解决多个病变椎体切除后稳定性重建的问题,其缺点是需两个切口,手术创伤大.
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机器人心脏手术中呼气末二氧化碳分压与动脉二氧化碳分压的相关性研究
目的 探讨机器人心脏手术中体外循环前后及单肺通气条件下呼气末二氧化碳分压(PETCO2)与动脉二氧化碳分压(PaCO2)的相关性.方法 80例行机器人心脏手术的患者,按疾病种类分为三组:先天性心脏病组35例(A组),二尖瓣疾病组27例(B组),冠心病组18例(C组),分别在诱导后双肺通气(TLV)30 min(T1),单肺通气(OLV)30 min(T2),OLV+二氧化碳气胸30 min(T3),OLV+二氧化碳气胸60 min(T4),OLV+二氧化碳气胸90 min(T5),停体外循环后OLV 30 min(T6),恢复TLV 30 min(T7)等时刻抽取动脉血做血气分析,比较PaCO2与PETCO2.结果 三组患者的PETCO2与 PaCO2除了在T2时刻没有相关性外(P>0.05),其余时刻均有相关性(P<0.05);A组和B组的PETCO2、PaCO2和PETCO2与PaCO2的差值(Pa-ETCO2)在体外循环后均增加(P<0.05);C组PETCO2与PaCO2在T3、T4、T5时刻逐渐升高,Pa-ETCO2也逐渐增大(P<0.05).结论 在机器人心脏手术的各类心脏疾病中的PETCO2与PaCO2有良好的相关性,随着二氧化碳气胸时间的延长,两者的差值逐渐增大;在体外循环后两者的差异也比体外循环前明显增大,所以PETCO2监测不能完全替代机器人心脏手术中的PaCO2测定.
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机器人心脏手术体外循环前后单肺通气时的低氧血症
目的 分析机器人微创心脏手术中,在单肺通气(OLV)、二氧化碳气胸以及体外循环(CPB)的影响下发生低氧血症的机制,探讨合适的措施来预防和改善低氧血症.方法 130例行机器人心脏手术的患者,记录患者术前及术中的肺功能及血气指标,当SpO2小于90%时即认为有低氧血症,抽取动脉血做血气分析,并记录低氧血症的发生时刻和持续时间.结果术中有21.5%发生低氧血症,多发生于CPB停机后OLV 5 min、15 min、25 min,低PaO2为53.4 mm Hg;通过放松(并不完全松开)钳夹非通气侧支气管导管的钳子,恢复部分非通气侧肺通气,经过(3.7±1.4)min,可使PaO2由(65.4±8.8) mm Hg上升到(104.4±10.5) mm Hg.结论 在机器人心脏手术麻醉中,低氧血症的发生率高于其他传统开胸手术,低氧血症发生的原因更复杂,但通过严格的术前评估和及时的处理,尚不致发生相关并发症.
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体外循环下全胸腔镜二尖瓣手术两种单肺通气导管的比较研究
目的 比较体外循环下全胸腔镜二尖瓣手术中,双腔管与封堵管的有效性和副作用.方法 共纳入并完成55例体外循环下全胸腔镜二尖瓣手术患者,完全随机分为双腔管组和封堵管组,分别比较两种气管导管的置入情况、插管期血流动力学、术中机械通气参数以及气道相关并发症发生率.结果 封堵管的置入时间略长于双腔管,但封堵管引起的血流动力学波动更小,且二者的单肺通气质量无差别.气管黏膜损伤情况、术后声音嘶哑、喉痛等并发症发生率,封堵管组均明显低于双腔管组.结论 封堵管和双腔管用于体外循环下全胸腔镜二尖瓣手术时均能实现良好的肺隔离,为手术提供理想的视野.封堵管的气道相关损伤更轻,更适于这种手术.
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全机器人心脏手术麻醉中体外循环对肺功能的影响
目的 观察机器人心脏手术麻醉中,在单肺通气(OLV)和二氧化碳气胸的基础上,体外循环(CPB)对肺功能的影响.方法 98例行机器人心脏手术的患者,根据手术是否需要行体外循环分为两组,体外循环组(On-pump组)58例,非体外循环组(Off-pump组)40例.两组分别于麻醉诱导后双肺通气20 min(T1)、OLV 25 min(T2)、On-pump组体外循环后OLV 25 min或Off-pump组完成主要手术操作后OLV 20 min(T3)、手术结束前双肺通气20 min(T4)四个时间点,记录机械通气参数、气道峰压(Ppeak),并抽取动脉血做血气分析,根据公式计算动态肺顺应性(Cdyn)、肺泡-动脉氧分压差(PA-aDO2)、动脉-肺泡氧分压比率(a/A)、氧合指数(OI)等指标.结果 术中On-pump组T3比T2时间点呼气末二氧化氮分压(PETCO2)、Ppeak、二氧化碳分压(PaCO2)、PA-aDO2高,脉搏氧饱合度(SpO2)、Cdyn、氧分压(PaO2)、OI、a/A低(P<0.01);Off-pump组T3比T2时间点无明显变化(P>0.05);两组T3时刻组间比较,On-pump组比Off-pump组Ppeak、PaCO2、PA-aDO2高,SpO2、Cdyn、PaO2、OI、a/A低(P<0.01).结论 在机器人心脏手术麻醉中,体外循环将使肺通气功能和换气功能明显降低,耐受OLV的能力下降.
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胸腔镜辅助肋间小切口心脏手术的麻醉管理
目的 对本院胸腔镜辅助下小切口心脏手术的麻醉方法和效果进行分析总结.方法 2015年12月至2017年4月本院共完成胸腔镜辅助下小切口心脏手术38例,包括:房缺修补术18 例,左房肿物10例,右房肿物2例,二尖瓣修复术8例.患者均采取全凭静脉双腔气管内插管麻醉.除常规监测,BIS、有创动、静脉和食道超声也例行监测.结果 所有患者均顺利完成手术,拔管时间为(10.75±5.6)h;ICU住院(2.0±0.74)d;术后(7.17±2.3)d出院.4例房缺修补和3例二尖瓣修复术患者停机后行单肺通气时发生严重缺氧.结论 调控单肺通气期间的氧合和防治停机后严重缺氧是胸腔镜辅助下小切口心脏手术麻醉管理的关键.
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芬太尼、异丙酚静脉麻醉在电视胸腔镜手术中的应用
目的探讨芬太尼、异丙酚静脉麻醉在电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)的麻醉效果及有效性和安全性. 方法回顾分析76例VATS的临床资料,分成Ⅰ组(n=40)异丙酚静脉麻醉组和Ⅱ组(n=36)吸入麻醉组.全部病例以静注芬太尼2 μg*kg-1、异丙酚2～3 mg*kg-1、阿曲库铵0.25～0.5 mg*kg-1诱导双腔气管插管,单肺通气(one-lung ventilation,OLV).Ⅰ组微泵持续注射异丙酚8～10 mg*kg-1*h-1,30～45 min间断静注阿曲库铵0.25～0.5 mg*kg-1维持,根据患者的麻醉深度作调整.Ⅱ组吸入0.8%～2.0%异氟醚和50%氧化亚氮-氧气维持麻醉.结果诱导插管条件良好,Ⅰ组微泵维持麻醉效果满意.异丙酚诱导后2 min SBP,DBP和HR比诱导前显著降低(q值分别为12.091,6.136,7.813,P＜0.05).OLV期间,PaO2Ⅱ组显著低于Ⅰ组,PaCO2则相反(P＜0.05). 结论芬太尼、异丙酚静脉麻醉用于VATS麻醉效果满意,恢复迅速而平稳,不良反应少.对机体的缺氧性肺血管收缩无明显影响.但诱导初期BP、HR、SPO2都有不同程度的降低.
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电视胸腔镜手术治疗胸腺瘤合并重症肌无力的麻醉处理
目的探讨电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)治疗胸腺瘤合并重症肌无力(myasthenia gravis,MG)单肺通气 (one-lung ventilation,OLV) 期间应用呼气末正压(positive end-expiratory pressure,PEEP)对脉搏氧饱和度(SPO2)的影响. 方法 1999年1月～2005年12月,23例 MG按手术时间顺序分为A、B 2组,A组为单肺通气,B组为单肺通气联合呼气末正压5 cm H2O,观察不同时点SPO2变化. 结果术前双肺通气5 min SPO2 A组与B组间比较差异无显著性差异(t=0.318,P=0.754);OLV 30、60 min时SPO2 A组明显低于B组(t=-4.787,-7.028;P=0.000),须双肺通气5 min才能达到B组水平.A组此后每1 h间断双肺通气5 min维持SPO2在正常范围至手术结束. 结论胸腔镜下胸腺瘤切除术治疗MG, OLV时应用 PEEP 5 cm H2O能维持满意的SPO2,是一种安全有效的防治低氧血症措施.
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肥胖对胸腔镜肺叶切除单肺通气时低氧血症的影响
目的 探讨胸腔镜肺叶切除术中肥胖对单肺通气时低氧血症的影响. 方法 2015年9月~2016年3月拟行胸腔镜肺叶切除的32例肺癌被纳入研究,BMI≥30.0为肥胖组(n=16),BMI<26.0为对照组(n=16).每组又分为左侧单肺通气和右侧单肺通气,记录单肺通气时低PaO2值. 结果 肥胖组单肺通气时PaO2低值为(122.3 ±22.8)mm Hg,显著低于对照组单肺通气时PaO2低值(219.2 ±39.4)mm Hg(t=-8.515,P=0.000).肥胖组左侧单肺通气PaO2低值明显低于右侧单肺通气(t=-8.064,P=0.000),对照组具有同样的倾向(t=-2.155,P=0.049). 结论 肥胖患者单肺通气时会产生更严重的低氧血症,特别是对于右侧肺叶切除(左侧单肺通气)患者更加明显.
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全机器人不停跳冠状动脉旁路移植术的麻醉管理进展
全机器人不停跳冠状动脉旁路移植术创伤小，术后恢复快，是未来微创冠状动脉外科的趋势，对麻醉管理提出更高的要求，主要包括加压CO2气胸、单肺通气的应用、经食道超声心动图的监测、术中血流动力学的维持、体外循环及中转开胸手术的准备、室颤的处理等，要求麻醉医师对患者病理生理的调控及围术期的管理达到更精细化。
关键词： 不停跳冠状动脉旁路移植术 机器人 单肺通气 加压CO2 气胸 麻醉 -
手术医生应用膨肺机自控膨肺在自发性气胸胸腔镜手术中的应用
目的 探讨胸外科医生自控膨肺的方法.方法 2012年1月~2013年3月,在胸腔镜手术治疗25例自发性气胸病人过程中,手术医生使用膨肺机自控膨肺探查肺上病灶,确定切除范围及术侧胸腔排气.结果 25例均顺利完成手术,24例完全胸腔镜下手术,1例胸腔镜辅助小切口手术.每例膨肺2~7次,平均3.6次.每次膨肺时间5~10 s.胸腔排气所需时间30~45 s.无术后肺部感染.随访6~21个月,平均14个月,术侧无气胸复发.结论 自控膨肺是现代化的膨肺模式,具有手术医生膨肺自主、膨肺状态可控、操作快捷等优点,值得进一步研究推广.
