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人参及其皂甙抗心肌缺血再灌注损伤的研究进展
心肌缺血再灌注损伤(Myocardial Ischemia Reperfusion Injury, MIRI)是近年来医学界的热点问题,其机理复杂,认为与Ca2+超载、自由基损伤、白细胞粘附和浸润及心肌细胞间的作用等有关[1]。此种损伤常见于急性心梗病人搭桥术、冠脉内溶栓术、冠脉内球囊扩张血管成形术及体外循环(CPB)心内直视手术等过程中[2.3],表现为再灌注性心律失常、持久的左室功能低下(心肌顿抑)及明显的再灌注性心肌损伤,严重影响患者的康复和预后。近年来中医药防治MIRI的研究取得了一定进展,发现许多中药(或其有效部位或有效成分)有抗MIRI作用,其中对人参及其皂甙类有效部位、有效成分的抗MIRI作用研究较多,并从多方面进行了较深入的观察和机理探讨,现综述如下。
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老年心力衰竭患者血清N-端脑钠素前体浓度与心功能的关系
McDonagh等[1]发现,心力衰竭(心衰)患者脑钠素(brain natriuretic peptide,BNP)浓度是升高的,并且在无症状性心衰患者,BNP是左室功能低下的一个敏感指标,症状性心衰患者BNP浓度的增高与心衰的严重程度相关.
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胺碘酮预防冠状动脉旁路移植术后心房颤动
心房颤动(房颤)是冠状动脉旁路移植术(CABG)后常见的并发症,房颤尤其快速房颤,常引起血液动力学紊乱,减少心肌供血,增加心肌耗氧量,诱发心肌梗死,甚至心原性休克,另外,术后出现房颤的患者发生脑卒中等其他手术并发症的危险增高,这会延长患者的住院时间[1].有多种临床危险因素引发CABG术后房颤,包括体外循环、高龄、右冠状动脉狭窄、左室功能低下或左室肥厚等[2].
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非瓣膜病性心房颤动的抗栓疗法
心房颤动(房颤)时心房失去收缩能力,容易导致心房内血栓形成,并引起脑栓塞或其他外周血管栓塞。房颤是脑卒中的独立危险因素。有非瓣膜病性房颤者发生脑栓塞的危险性是没有房颤患者的5~7倍;房颤合并瓣膜病时(如风湿性心脏病),脑栓塞比例更高,比正常窦性心律者高17倍[1]。房颤导致的脑卒中具有很高的死亡率和致残率,给患者本人、家庭和社会带来极大的精神和经济负担。脑卒中的发生明显和年龄相关,60岁以下的孤立房颤者的脑卒中发生率与年龄和性别匹配的对照组无明显差别,每年累积发生率为0.5%。慢性房颤患者缺血性脑卒中发生率平均每年5%,占全部脑梗死的10%~15%,但在不同亚组的患者变异很大。 美国有200万以上的房颤患者,大约占成年人群的4%,40岁以后房颤发生开始增加,65岁以后显著增加。老年人房颤发生率约7%~14%,男性发生的比例高于女性。 Framingham研究发现:年龄50~59岁的房颤发生率为1.5%,而年龄80~89岁的发生率达到23.5%[2]。 慢性房颤发生血栓栓塞的危险因素包括曾患有短暂脑缺血发作(TIA)、脑卒中或周围血管栓塞、左室功能低下(超声中、重度心功能不全,或近期充血性心力衰竭)或高血压患者。次要的危险因素还有糖尿病、冠心病、年龄在65~75岁和甲状腺功能亢进。Manning等[3]使用食管内超声显示,233个发作时限大于48h的房颤患者,15%存在左房内血栓,除1例外都位于左心耳。近来有日本学者探讨了不同慢性房颤类型血栓栓塞事件的发生率:301个连续收治的慢性房颤患者,其中121个为阵发性房颤(A组),180个为持续性或永久性房颤(B组);结果B组平均年龄明显大于A组,超声左房直径在B组明显大于A组,而左室射血分数在B组明显低于A组;充血性心衰的发生率在B和A两组分别为51%和21%,死亡率分别为13%和6%;然而,脑卒中的危险性两组分别为26%或8.0%/年和17%或5.2%/年,两组差异无显著性 (P=0.136);脑血栓栓塞在60岁以上患者,两组分别为94%和81%,但在孤立的阵发性房颤患者,脑血栓栓塞发生率只有7%[4]。
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非体外循环冠状动脉旁路移植术在严重左室功能低下病人中的应用
目的探索严重左室功能低下的冠心病病人进行的非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCAB)的经验.方法回顾性分析2000-02~2004-10进行的选择性OPCAB手术34例的临床资料、手术资料、手术结果,总结围手术期治疗体会.结果全部病例均完成OPCAB手术,34例OPCAB病人行旁路移植2~5支,平均3.4±0.7支,使用主动脉内球囊反搏18例,其中16例均在手术中安放,应用IABP后血流动力学指标明显改善.围手术期死亡1例,死亡率2.9%,于术后29d死于多器官功能衰竭.有2例术后出现急性左心衰,安放主动脉内球囊反搏后保守治疗好转.结论严重左室功能低下病人实施OPCAB手术有良好的可行性和近期效果,积极的术前准备,IABP的应用,完全的再血管化及正确的手术方法和配合是确保手术疗效的关键,而长期结果仍有待进一步观察.
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34例严重左室功能低下患者非体外循环冠状动脉搭桥术结果分析
目的:探讨严重左室功能低下的冠心病患者进行非体外循环冠状动脉搭桥术(OPCAB)的可行性.方法:回顾性分析2000年2月至2004年10月进行的选择性OPCAB手术34例的临床资料、手术资料、手术结果,总结围手术期治疗体会.结果:全部病例均完成OPCAB手术,34例患者行旁路移植2~5支,平均(3.4±0.7)支,使用主动脉内球囊反搏18例,其中16例均在手术中安放,应用主动脉内气囊泵(IABP)后血流动力学指标明显改善.围手术期死亡1例(2.9%).有2例术后出现急性左心心力衰竭,安放主动脉内球囊反搏后保守治疗好转.结论:严重左室功能低下患者实施OPCAB手术有良好的可行性和近期效果.
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心房颤动病人的利钠肽水平:前瞻性激素及多普勒超声心动图研究
前瞻性地观察32例心房颤动(简称房颤)病人和68例窦律病人,14名年龄、性别相匹配的对照者的N-心钠素(ANP)和脑钠素(BNP)、内皮素-1水平,并同时做全面的多普勒超声心动图。结果:房颤病人的左房容积、左室射血分数(EF)和BNP水平与窦律病人相同(分别为165±163和160±269pg/ml,P=0.9),但N-ANP高于窦律病人(分别为2613±168与1654±1323pg/ml,P=0.007),房颤是N-ANP水平增高的一个独立决定因子,模糊了它与左室功能不良的关联。而BNP则与之不同,它不与房颤独立关联,很大程度上受左室功能不良决定,左室功能无论在窦律时或房颤时,BNP都可作为左室功能不良的一个标志。房颤时N-ANP水平的增高,提示了N-ANP在预后分层中的预后意义问题。心力衰竭时及缺血性心脏病时,N-ANP高者预后较差。虽然房颤时N-ANP未能急性地预告病人能否恢复为窦律,由于个体差异大,提示它有可能是个预后标志。尚待大型远期研究判断。另一个重要的临床问题是用利钠肽作为左室功能不良的诊断标志,在出现明显的心力衰竭之前,识别出左室功能低下,以便早期治疗,对我们是一种挑战。以前的研究曾反映充血性心力衰竭病人ANP水平与血液动力学异常的程度成比例。因此,有几项研究曾试图探明ANP能否作为左室功能不良(有或无症状)的一个标志。虽然它们均反映ANP对诊断左室功能不良有一定的诊断价值,不同研究之间又存在着分岐,提示N-ANP或BNP在诊断上有其优越性。这些分岐提示ANP的诊断价值取决于它应用于什么样的人群,它与老年人尤为贴切。老年人常有心力衰竭及房颤,可能出现许多的相互作用,而本项研究的结果反映房颤对N-ANP水平影响大,这就对它用作左室功能不良,有其局限性,而BNP并不独立地受房颤的影响而与EF相关,故作为诊断左室功能不良标志,更具敏感性和特异性。(RossiA,etal.JACC,35:1256.余国膺摘译)
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PET心肌显像指导左室功能低下患者冠脉搭桥手术个体化设计
我院于2001年7月和2002年9月分别对2例冠状动脉粥样硬化伴左室功能严重低下患者进行冠状动脉旁路移植术(CABG),术前根据18F氟代脱氧葡萄糖(18F-FDG)PET心肌显像结果判断梗死部位心肌的存活状态来指导手术的个体化设计,取得满意疗效,2例患者均痊愈出院.