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高龄急性脑梗死患者重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓的疗效及安全性分析
目的：探讨高龄脑梗死患者接受标准剂量重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）静脉溶栓治疗的疗效和安全性。方法对我院2011年1月～2013年12月连续收治入院的254例急性脑梗死患者的临床资料进行回顾性分析，分为老龄溶栓组118例（60＜年龄≤80岁，rt-PA静脉溶栓治疗）；高龄溶栓组62例（年龄＞80岁， rt-PA静脉溶栓治疗）；高龄非溶栓组74例（年龄＞80岁，非rt-PA静脉溶栓治疗）。比较3组入院前的一般情况，溶栓治疗前美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分，溶栓后出血转化率及治疗7 d内致死性出血率，治疗后90 d改良Rankin量表（modifed Rankin Scale，mRS）评分和90 d的病死率。结果老龄溶栓组、高龄溶栓组和高龄非溶栓组治疗前NIHSS评分（13.0±5.3、15.1±6.6、14.1±6.6；P=0.523）无显著差异，3组的急性期事件出血转化率分别为16.9%、20.9%和21.6%，P=0.675；3组7 d内致死性出血的发生率分别为3.3%，9.6%，7.4%，P=0.20。90 d内的病死率分别为11.0%，22.6%，16.2%，P=0.12。老龄溶栓组和高龄溶栓组治疗后90 d的mRS评分0～2比值分别为56.8%和38.7%，两组比值比（odds ratio，OR）为2.08；95%可信区间（confidence interval，CI）为1.11～3.86，P=0.021；两组治疗后90 d mRS评分中位数比较：2 vs 3，P=0.025。高龄溶栓组和高龄非溶栓组90 d的mRS评分0～2比值分别为38.7%和21.6%，OR 1.81，95%CI 0.80～4.06，P=0.098；90 d mRS评分中位数比较：3 vs 5，P=0.008。结论与未溶栓的高龄患者相比，急性缺血性卒中老龄和高龄患者接受rt-PA治疗不增加急性期出血转化率和病死率。老龄组比高龄组rt-PA治疗获益大，高龄溶栓组比非溶栓组获益大。高龄组rt-PA治疗可以改善患者90 d生活自理能力且不增加病死率。
关键词： 急性脑梗死 高龄 重组组织型纤溶酶原激活剂 静脉溶栓 出血转化 -
磁共振灌注参数对静脉溶栓后出血转化的预测研究
目的：明确磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）灌注参数脑血流达峰时间（Tmax）是否能预测急性缺血性卒中静脉溶栓后脑实质出血（parenchymal hemorrhage，PH），并确定其佳阈值。方法回顾性分析接受静脉溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，依据欧洲协作急性卒中研究Ⅱ(European Cooperative Acute Stroke Study Ⅱ，ECASS Ⅱ）标准在溶栓后24 h复查的MRI或计算机断层扫描（computed tomography，CT）影像上评估出血转化。受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）分析Tmax预测PH型出血的佳阈值以及该阈值下的佳预测体积，并用Logistic回归分析PH型出血的独立预测因素。结果纳入分析112例患者，其中11例（9.8%）发生PH型出血转化。Tmax＞8 s为预测PH型出血的佳阈值（曲线下面积=0.706，P=0.025），低灌注（Tmax＞8 s区）体积大于45 ml为PH型出血的独立预测因素，优势比（odds ratio，OR）=13.95，P=0.014；PH型出血组与无PH型出血组之间Tmax＞14 s体积、Tmax＞14 s/Tmax＞8 s的比值均无统计学差异（P=0.064；P=0.74）。结论磁共振灌注参数Tmax＞8 s为预测急性缺血性卒中溶栓后PH型出血转化的佳阈值；低灌注体积，而非低灌注严重程度，与PH型出血转化相关。
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磁敏感加权成像对大面积脑梗死后出血转化早期诊断临床价值的预探索研究
目的探讨磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）磁敏感加权成像（susceptibility-weighted-imaging，SWI）技术在早期诊断大面积脑梗死后出血转化（hemorrhagic transformation，HT）中的价值。方法纳入39例经磁共振确诊的大面积脑梗死患者为研究对象，在发病72 h内行头颅计算机断层扫描（computed tomography，CT）和SWI检查，比较两种检查方法对脑梗死后HT的检出率及敏感性。参考欧洲协作性急性卒中研究（European Cooperative Acute Stroke Study，ECASS）分型标准对脑梗死后HT患者的HT进行分级，比较HT分级在两种检查方法中的差异，分析脑梗死后HT分级与美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分的相关性。
结果 SWI、CT两种方法诊断脑梗死HT的阳性率分别为61.54％和12.82％（P<0.001）；SWI检出发生脑梗死后HT者24例，其中1级占12.82%；2级占25.64%；3级占15.48%；4级占7.69%；经Spearman相关性分析，SWI序列的HT分级与临床NIHSS评分的增长呈正相关（R=0.94，P<0.01）。
结论 SWI技术可以早期、敏感评价大面积脑梗死后HT。 -
脑梗死后出血转化不同亚型与预后关系的系统评价
目的了解脑梗死后出血转化不同亚型对脑梗死患者预后的影响，为临床出血转化患者的恰当处理提供依据帮助改善患者预后。
方法计算机检索PubMed（1966年1月1日至2014年7月1日）、EMbase（1966年1月1日至2014年7月1日）、中国生物医学文献数据库（Chinese Biological Medical Database，CBM）（1978年1月1日至2014年7月1日）、维普中文科技期刊数据库（VIP Database for Chinese Technical Periodicals，VIP）（1989年1月1日至2014年7月1日）、中国知网（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）（1980年1月1日至2014年7月1日），全面收集出血转化与脑梗死预后关系的临床研究，共1601篇。由2名评价者独立进行文献筛选，使用Newcastle-Ottawa量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）对文献进行质量评价。
结果共纳入10篇文献，共50186例脑梗死患者，其中发生出血转化者4492例，梗死后出血转化发生率8.9%。纳入研究的方法学质量较高。3篇文献对无症状出血转化的预后进行了比较，其中1篇文献指出无症状出血转化将使患者终预后变差，另外2篇文献均指出无症状出血转化不会对患者长期预后造成不良影响。3篇文献对梗死后出血转化进行了影像分型，指出血肿形成（parenchymal hematoma，PH）2型（PH-2）预后较差，PH-1存有争议。其中1篇文献对远隔部位血肿形成（remote parenchymal hematoma，PHr）的相关预后展开分析，指出PHr预后较差，PH中有PHr则预后更差。
结论出血转化不同亚型对患者的终结局会造成不同影响，无症状出血转化可能影响患者长期预后，但具体预后与其影像分型有关，如为PH-2型则预后较差。影像分型PH-2会影响患者终预后。PHr亦会影响患者终预后，但关于PHr的具体机制仍不清楚。 -
脑微出血与急性缺血性卒中溶栓后出血转化的相关性研究
目的 分析脑微出血(cerebral microbleeds,CMBs)与急性缺血性卒中溶栓治疗后出血转化(hemorrhage transformation,HT)的相关性.方法 连续纳入80例发病6 h内急性缺血性卒中患者,根据磁敏感加权成像(susceptibility weighted imaging,SWI)图像上有无CMBs,将患者分为两组:CMBs阳性组和CMBs阴性组;同时根据CMBs病灶的发生部位和数量对患者进行分组和分级.参照欧洲协作性急性卒中研究Ⅱ(European Cooperative Acute Stroke StudyⅡ,ECASSⅡ),对梗死溶栓后HT分类进行改良分组,分为HT阴性、HT-1型和HT-2型.应用χ2检验对CMBs阳性组和阴性组中的HT分型情况、CMBs阳性患者中不同发生部位的HT分型情况、CMBs不同数目分级的HT分型情况进行统计学分析,P<0.05为差异有显著性.结果 CMBs在缺血性卒中患者中占31.3%,CMBs阳性组、CMBs阴性组之间年龄差异有显著性(P<0.05);CMBs发生率、发生部位、数目差异在HT阴性组、HT-1型、HT-2型之间均无显著性(P>0.05),但CMBs阳性患者发生HT-2型比率高于CMBs阴性患者.结论 CMBs阳性、CMBs部位及数目与梗死后HT无明确相关性,CMBs不应作为急性缺血性卒中溶栓治疗的绝对溶栓禁忌,但可增加溶栓后HT的危险.
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糖调节异常对缺血性卒中患者脑组织毛细血管渗透性和出血转化的影响
目的 观察急性缺血性卒中患者脑缺血组织毛细血管渗透性变化特点,分析糖调节异常对缺血组织毛细血管渗透性和发生出血转化的影响.方法 连续入组的急性缺血性卒中患者,收集患者人口学资料、既往病史、临床信息、实验室指标、影像资料等.采用口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test,OGTT)进行糖调节异常类型的诊断.对患者进行计算机体层扫描(computer tomography,CT)灌注成像和渗透性表面(permeability surface,PS)彩色图像叠加后处理,评价缺血脑组织的毛细血管渗透性.对患者进行头颅磁共振梯度回波成像或CT平扫,评价缺血组织发生出血转化情况.采用Logistic回归模型分析糖调节异常对出血转化(hemorrhagic transformation,HT)的影响.结果 研究期间共入组420例急性缺血性卒中患者.与糖调节正常患者相比,合并糖尿病的缺血性卒中患者脑组织低灌注区的毛细血管渗透性显著升高(P=0.006).发生出血转化的患者缺血组织毛细血管渗透性较未发生出血转化者有增加趋势[(5.79±3.01)ml/(100 ml·min)vs(4.82±3.29)ml/(100 ml·min),P=0.530].Logistic回归分析显示,校正混杂因素后,发病(14±3)d空腹血糖升高,是缺血性卒中后发生出血转化的独立危险因素[比值比(odd ratios,OR)1.448,95%可信区间(confidence interval,CI)1.017~2.061,P=0.04)].结论 合并糖尿病的缺血性卒中患者缺血组织毛细血管渗透性显著升高;糖调节异常可能通过增加缺血组织毛细血管渗透性,继而增加卒中患者HT的风险.
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磁共振技术在急性缺血性卒中出血转化预测中的应用
出血转化（hemorrhagic transformation，HT）是缺血性卒中严重的并发症之一。近年来，随着技术的发展，磁共振能较准确地反映HT的生理机制，例如通过弥散加权技术反映细胞的代谢障碍，灌注加权技术反映组织的灌注缺损，血脑屏障通透性技术反映血脑屏障破坏程度，进而在此基础上评估HT的风险。本文将对磁共振技术在预测缺血性卒中发生HT的应用及进展做一综述。
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亚低温对大鼠脑缺血再灌注后出血转化及超微结构的影响
目的 观察亚低温对不同时间窗缺血再灌注大鼠出血转化的影响及脑组织超微结构的改变,探讨亚低温对局灶性脑缺血大鼠的神经元和血管的保护作用.方法 利用线栓法制作SD大鼠大脑中动脉缺血再灌注(middle cerebral artery occlusion-reperfusion,MCAOR)模型,闭塞时间分别为3h、6h和9h,再分别随机分为常温组、3h和5h亚低温组,并设立假手术组.其中亚低温组再灌注后,用10％水合氯醛再次麻醉大鼠,将大鼠置于冰毯上降温,在15分钟内将大鼠肛温降至亚低温状态(32℃～35℃),保持大鼠亚低温状态3h或5h.再灌注24 h后处死大鼠并取脑.每组取6只大鼠测量各组脑出血量；每组取2只大鼠,透射电镜下观察大鼠视交叉后皮层缺血边缘带神经元和内皮细胞的形态学变化.结果 各MCAOR组大鼠随缺血时间延长出血转化量增加,应用亚低温干预后,各组出血转化量均减少.各MCAOR组大鼠视交叉后皮层缺血边缘带超微结构显示不同程度受损,随着缺血时间延长逐渐加重.亚低温可减轻其损伤程度,以缺血3h亚低温3h组效果好.结论 亚低温对大鼠缺血再灌注后脑组织具有保护作用,改善脑组织超微结构,为脑功能重建提供超微结构基础.
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心房颤动合并脑栓塞患者的抗凝治疗现状和出血转化分析
目的 通过充血性心力衰竭、高血压、年龄≥75岁(双倍)、糖尿病、卒中(双倍)、血管病变、年龄65～74岁、女性(Congestive heart failure,Hypertension,Age≥75 (doubled),Diabetes Mellitus,Stroke(doubled),vascular disease,age 65～～74 and sex category (female),CHA2DS2-VASc)评分观察心房颤动合并脑栓塞患者的抗栓治疗现状,分析高血压、异常的肝肾功能、卒中、出血、国际标准化比值(international normalized ratio,INR)不稳定、年龄、药物治疗或者饮酒(Hypertension,Abnormal renaland liver function,Stroke,Bleeding,Labile international normalized ratio,Elderly,Drugs and alcohol intake,HAS-BLED)评分及其他相关临床危险因素与心房颤动合并脑栓塞出血转化的关系.方法 回顾性分析2012年5月至2014年12月在北京博爱医院神经康复科住院的心房颤动合并脑栓塞患者的临床资料.根据CHA2DS2-VASc评分观察低危组(0分)、中危组(1分)、高危组(≥2分)的抗栓治疗情况.根据H AS-BLED评分,分析心房颤动脑栓塞出血转化(hemorrhagic transformation,HT)率在出血转化低危组(0～～2分)和出血转化高危组(≥3分)之间的差异,同对对多个临床变量进行多因素分析,寻找与HT相关的临床危险因素.结果 研究共入组1 01例患者,患者在发生脑栓塞之前,根据CHA2DS2-VASc评分,低危组抗凝率66.7％ (2/3),无抗血小板治疗;中危组抗凝、抗血小板率均为16.7％ (2/12);高危组抗凝率19.8％(17/86),抗血小板率14.0％ (12/86).脑栓塞前1个月内停用抗凝治疗而发病的占所有抗凝患者42.8％ (9/21).发生脑栓塞之后,所有患者均为高危组,抗凝治疗率68.3％ (69/101),抗血小板治疗率25.7％ (26/101).根据HAS-BLED评分,心房颤动合并脑栓塞后,出血转化高危组HT 58.5％(31/53),与低危组HT 37.5％ (18/48)比较,差异有显著性(x2=4.443,P=0.035).对HT组与非HT组的多个临床变量分析发现,两组美国国立卫生研究院(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)评分差异有显著性(14.860±4.486坩11.940±5.648,P=0.006);HAS-BLED评分差异有显著性(2.76±0.80 w 2.21±0.96,P=0.003);病灶范围大的梗死灶HT为57.9％ (44/76),小的梗死灶为HT 20％ (5/25),两组有显著差异(P=0.001).多因素Logistic回归分析发现NIHSS(0R1.106,95％CI1.106～～1.216,P=0.036)、病灶范围大小、(0R 5.083,95％CI1.826～14.148,P=0.002)和HAS-BLED评分(0R 2.353,95％CI1.326～～4.175,P=0.003)均是心房颤动患者脑栓塞后HT的危险因素.结论 心房颤动合并脑栓塞的患者抗栓治疗率不理想,HAS-BLED评分能很好地预测心房颤动合并脑栓塞后的HT风险,另外,神经功能缺损较重、病灶范围大也是心房颤动合并脑栓塞患者发生HT的危险因素.
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脑灌注成像预测溶栓后出血转化风险的研究进展
出血转化是缺血性卒中的常见并发症之一，其中溶栓治疗导致继发性出血转化风险明显增加是困扰临床医生的重要问题。目前认为血脑屏障的破坏在出血转化的发生中起到关键的作用。近来研究显示，急性期的灌注影像检查对于出血转化高风险人群检出可能具有更高的敏感性和其他优势。本文针对灌注成像在预测急性缺血性卒中患者溶栓后出血转化的研究进展方面做一综述。
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常规磁共振成像诊断无症状性出血转化1例
1病例介绍
患者，男性，66岁，农民。因“突发左侧肢体无力2?h”入院。患者2?h前（2014-5-18?8∶30?a m）晨起时无明显诱因突然出现左侧肢体麻木无力，摔倒在地，左侧肢体不能抬起，头部未着地，不能自行站起，无意识不清，无头痛、恶心、呕吐，无发热，无视物双影，无尿便失禁，症状未见好转，遂来我院急诊，查颅脑计算机断层扫描（computed?tomography，CT）未见出血灶（图1A），考虑脑梗死可能，启动“溶栓流程”。 -
静脉溶栓治疗后继发梗死区外出血转化1例临床报道
1病例介绍患者女性，72岁，因“突发言语困难伴右侧肢体乏力4 h”于2012年3月14日经急诊入院。患者于4 h前（6∶00 a m）醒来后发现言语困难，右侧肢体乏力，但仍可活动肢体，可步行，无头晕头痛，无恶心呕吐，无肢体抽搐，送至我院急诊。考虑“脑血管病”可能，启动“溶栓流程”。
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"国际卒中会议2007"热点聚焦
2007年2月,由AHA/ASA主办的国际卒中会议(international stroke conference 2007)在旧金山召开.以旧金山老市长命名的MOSCONE会议中心聚集了来自世界各地的神经病学精英学者,大约4000人.从主会场和分会场的发言捕捉到的热点问题集中在以下几个方面.
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多模式CT在缺血性卒中诊疗中的应用
缺血性卒中已成为危害人类健康的主要疾病,急需一种快速有效的影像学检查协助诊断、指导治疗、预测病因、判断预后.多模式计算机断层扫描(computed tomography,CT)检查可一次性获取脑组织结构、血管及血流灌注等方面信息,为缺血性卒中患者个体化治疗及二级预防提供客观的影像学依据.文章就多模式CT在缺血性卒中诊疗中的应用进行综述.
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米诺环素对大鼠脑梗死溶栓后出血转化的作用
出血转化是急性脑梗死溶栓治疗后的严重并发症.如何降低出血转化的风险是目前的一大难题.已经证明基质金属蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9,MMP-9)能降解脑血管基底膜,在脑梗死溶栓治疗后出血转化中发挥了重要作用[1].
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重视急性缺血性脑卒中的多维度影像学研究
急性缺血性脑卒中（ acute ischemic stroke ，AIS）是常见的脑血管疾病，具有发病率、病死率、致残率和复发率较高的特点，严重危害人类健康和患者生存质量。其常见的原因是急性血栓形成造成局部脑血管闭塞，处理应强调早期诊断、早期治疗和早期预防再发。利用影像学早期界定梗死核心及缺血半暗带（ ischemic penumbra ，IP）、指导临床个体化溶栓治疗及预测出血转化是目前AIS研究的热点和难点，对降低脑梗死的致残率和病死率具有重要意义。
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脑卒中溶栓后出血转化的发生机制及治疗药物研究进展
出血转化(hemorrhagictransformation,HT)是急性脑卒中及其溶栓治疗的主要并发症,是组织纤溶酶原激活剂(tissue plasminogen activator,t-PA)溶栓后致死和致残的主要原因.使用t-PA溶栓可以使HT的发生率增加10倍,死亡率达60％.较窄的治疗时间窗及较高的HT发生率限制了t-PA的临床应用,只有约3.4％～5.2％的急性脑卒中患者能够接受t-PA治疗.由于HT发生机制和治疗靶点不明,临床尚无有效防治药物.HT发生的主要机制是血脑屏障的完整性丧失和神经血管稳态的破坏,涉及多种分子信号通路.在动物及临床研究中已经发现一些药物与t-PA联用能够降低HT的发生,增加溶栓治疗的安全性.本文就近年来溶栓引起HT的发生机制、靶点和治疗药物进行综述,为HT的基础研究及药物研发提供参考.
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急性脑梗死后非溶栓患者出血转化的影响因素分析
目的：研究急性脑梗死后非溶栓患者出血转化的影响因素。方法选取2014年2月至2015年8月,在首都医科大学附属北京朝阳医院神经内科进行住院治疗的急性脑梗死后非溶栓患者196例,按照患者是否发生出血转化分为出血转化组(54例),未出血转化组(142例)。收集统计以上患者相关资料信息,所有指标进行单因素分析,将其中对比结果差异有统计学意义的危险因素进行多因素Logistic回归分析。结果两组患者心房颤动、吸烟史以及饮酒史对比差异有统计学意义( P<0.05)；两组患者入院空腹血糖以及低密度脂蛋白胆固醇( low density lipoprotein-cholesterol, LDL-C)浓度比较,差异具有统计学意义( P<0.05)；两组患者梗死面积情况对比差异具有统计学意义(P<0.05)。经多因素Logistic回归分析,影响急性脑梗死患者出血转化的独立因素分别为心房颤动(OR＝4.528,95％CI：2.035~9.283,P＝0.000)、入院时血糖浓度(OR＝1.083,95％CI：1.040~2.243,P＝0.000)、LDL-C(OR＝2.574,95％CI：1.258~5.279,P＝0.000)以及梗死面积(OR＝2.728,95％CI：1.382~6.907,P＝0.000)。结论心房颤动、入院时血糖浓度高、LDL-C以及大面积梗死属于急性脑梗死后非溶栓患者出血转化的危险因素。
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急性脑梗死静脉溶栓后脑出血转化的相关因素分析
目的 研究急性脑梗死静脉溶栓脑出血转化(hemorrhagic transformation,HT)的相关危险因素.方法 选取内蒙古自治区人民医院神经内科2014年11月至2015年11月收治的急性脑梗死溶栓治疗患者112例,比较脑出血转化组和无脑出血转化组患者的年龄、性别、高血压、糖尿病、高脂血症、同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)、房颤、吸烟、梗死面积、发病至溶栓的间隔时间、溶栓前后的收缩压和舒张压、溶栓前后美国国立卫生院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)评分.采用logistic回归分析上述因素与溶栓脑出血转化的相关性.结果 急性脑梗死患者共112例,经溶栓治疗后发生HT 22例.HT组溶栓后1h收缩压高于无HT组(P＜0.05),HT组高脂血症患者比例高于无HT组(P＜0.05),HT组房颤患者比例高于无HT组(P＜0.05),HT组大面积脑梗死患者比例高于无HT组(P＜0.05),HT组溶栓前NIHSS评分高于无HT组(P＜0.05).Logistic回归分析显示溶栓1h后收缩压、高脂血症、房颤、大面积脑梗死和溶栓前NIHSS评分与溶栓后脑出血转化独立相关.结论 影响急性脑梗死静脉溶栓脑出血转化的相关因素有溶栓1h后收缩压、高脂血症、房颤、大面积脑梗死和溶栓前NIHSS评分.
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血脂及纤维蛋白原与急性缺血性脑卒中伴出血转化的关系研究
目的 探讨缺血性脑卒中伴出血转化的患者与血脂及纤维蛋白原的相关性,以便指导临床病情评估及治疗.方法 选取2015年4月～2016年10月就诊本院的101例急性缺血性脑卒中患者为研究对象,按是否发生出血转化分为出血转化组(HT组,26例)和非出血转化组(非HT组,75例).所有研究对象均于入院第二日采空腹血,并测定总胆固醇(TG)、甘油三酯(CHO)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)及纤维蛋白原(FIB)、空腹血糖(Glu)水平.利用SPSS 17.0软件进行数据分析统计.结果 HT组TG、CHO、LDL-C水平明显低于非HT组,差异有统计学意义(P<0.05);HT组FIB水平明显低于非HT组,差异有统计学意义(P<0.05).结论 急性缺血性脑卒中患者低水平血脂及FIB与出血转化的发生有关.因此,对于出血转化的高危人群,需慎用降脂及降纤治疗.
