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TIPS的临床应用再评价
TIPS(经颈静脉肝内门体分流术,transjugular intrahepaticportosystemic stent)是一种治疗肝硬化合并门脉高压症及其他并发症的有效方法,日益受到临床的重视.他不仅对急性胃底、食管静脉曲张破裂和反复、难治性的出血有很好的疗效,而且对门脉高压症引起的顽固性胸、腹水,肝肾综合征亦有好的疗效,同时还能有效地预防等待肝移植的患者的消化道出血.尤其对部分内镜治疗不能控制的出血及一些不宜或不能耐受外科手术的患者,唯行TIPS治疗有效.TIPS的近期疗效肯定,由于分流道的狭窄或闭塞,其中、远期疗效尚有待进一步提高,带膜支架的研究和临床应用有望解决这一问题.本文就TIPS的临床应用作一再评价.
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TIPS治疗门静脉高压症的优点与不足
经颈内静脉肝内门体分流术(TIPS)应用于治疗门静脉高压症已有十余年历史.通过长期的探索和研究表明,TIPS的设计构思合理,有创新性,操作技术日趋完善,对其特性、远期疗效及对机体的影响有了充分的了解,从而确定了TIPS在门静脉高压症治疗中的价值.
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食管胃底曲张静脉出血诊治进展
门静脉高压症常并发食管胃底曲张静脉出血(EGVB)、脾功能亢进、腹水、肝性脑病、细菌性腹膜炎和肝功能衰竭等,腹水和肝功能衰竭是肝病进展期的标志,但为严重和危急的是EGVB〔1〕。在诊断门静脉高压症时,肝功能代偿病人已有30%出现了食管胃底曲张静脉,肝功失代偿者达60%〔2〕。门静脉高压病人有2/3迟早会发生食管胃底静脉曲张,其中2/3会发生出血,第一次出血时的死亡率达50%,生存者又常在6周内发生再出血,使死亡率又增加30%〔2,3〕。在我国,门静脉高压症住院病人在1990年以后有所增加,这与60~70年代肝炎高发和对其认识的加深有关〔4〕。近年来尽管许多新药、内镜硬化和结扎、经皮肝内门体分流术、肝移植术相继应用于临床,但其死亡率仍较高,确实是外科的一个难题。
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肝硬化门静脉高压症患者出血的预防与治疗
门静脉高压症(portal hypertension)的治疗是肝脏外科诊疗中的老问题,人们认识它已有数百年的历史.在过去的30 年中,由于复苏技术、药物治疗、内镜治疗、经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)和肝移植等治疗技术的发展,对该疾患的处理水平有了很大的提高,从而使患有肝硬化、食管胃底静脉曲张出血患者的住院病死率大大降低[1].1992 年以来,中南大学湘雅三医院在门静脉高压症食管胃底静脉曲张出血处理中,三腔管(三腔二囊管) 使用率亦从48%下降至8%,急症手术率从25%下降至1%~3%,早期再出血率从54%下降至3%,住院病死率从35%下降至13%[1-2].门静脉高压症出血的预防与治疗措施分为一线预防、急性曲张静脉出血治疗、二线预防和手术治疗4 个方面.现结合我院治疗经验,对门静脉高压症出血的预防与治疗措施总结如下.
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急诊断流术加肝癌切除术治疗肝癌并食道静脉曲张大出血一例
患者男,60岁,2004年3月15日因呕血、黑便2 d急诊入院,患者2 d前无明显诱因出现黑便,每天2~3次,伴头晕、胸闷,2 h前呕鲜血1000 ml,伴出冷汗、心慌,急诊以上消化道大出血收入消化内科.2002年11月曾因肝炎后肝硬化、门静脉高压、食道静脉曲张大出血在外院行经颈静脉肝内门体分流术.
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门静脉动脉化对实验性梗阻性黄疸大鼠肝脏微血管的影响
我院1992~2000年共收治门静脉海绵样变性(PVCT)患者15例,手术14例,现报告如下.1.临床资料:本组共15例,男9例,女6例;年龄10~48岁,平均24岁.主要症状为反复呕血、黑便,脾肿大、脾亢进,腹水等.其中6例患者在外院行过"脾切除、门奇静脉断流术”.15例患者均经Duplex超声检查;8例行间接门静脉造影,5例门静脉主干狭窄或不显影,侧支循环开放;3例肝内门静脉分支变细扭曲呈蜂窝状.磁共振血管造影(MRA)5例,提示PVCT伴侧支大量开放.术中3例行直接门静脉造影.术前检查胃底食管下段静脉重度曲张10例,中度曲张4例.本组14例患者手术方式:肠腔"H”分流术6 例(1例行二次肠腔分流术),脾切除加门奇静脉断流术2例,脾肾分流术(脾已切除)3例,远端脾肾分流术3例,经颈内静脉肝内门体分流术(TIPSS)1例.14例患者无手术死亡,除1例患者术后再次剖腹止血,其余未见重要并发症.术前门静脉测压平均为32.3 cm H2O,术后为23.2 cm H2O.随访8~84个月,症状消失7例,好转5例,1例因人造血管血栓形成,再次行"肠腔搭桥术”;1例术后2年,再发黑便,保守治疗.1例"子宫全切术加盆腔
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经颈内静脉肝内门体分流术治疗门静脉高压症的临床研究进展
食管静脉曲张破裂出血是门静脉高压症常见和严重的并发症,肝硬化患者食管静脉曲张的发生率为30%~70%,其中9%~36%为高危出血患者,一旦出血,再出血的发生率为50%,病死率高达31%~77%[1-2].近年来,随着生物医学、微创技术和器官移植的发展,针对食管静脉曲张破裂出血的治疗形成了以药物、内镜、介入、手术和肝移植为主要体系的综合治疗模式,显著提高了门静脉高压症的临床疗效.现综合近年文献,介绍经颈内静脉肝内门体分流术(TIPS)治疗门静脉高压症的进展.
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CT灌注成像对经颈静脉肝内门体分流术后近期肝血流灌注变化的评价
经颈静脉肝内门体分流术(TIPSS)具有创伤较小、个体化分流等优点,其作用与外科小口径侧侧分流类似[1],TIPSS术后肝脏血流动力学研究的重要意义之一在于评价预后和预测肝性脑病发生的情况.
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覆膜支架对肝内分流道通畅的影响
经颈内静脉肝内门体分流术(TIPS)已广泛用于治疗门静脉高压症伴食管静脉曲张破裂大出血和顽固性腹水,临床近期疗效十分显著.近十年来,国外采用Viatorr覆膜支架取代裸支架,用于肝内分流道的建立,成功解决了分流道狭窄和阻塞,显著提高了TIPS治疗门静脉高压症的远期疗效[1].我们采用覆膜支架建立肝内门体分流道,并对100例门静脉高压症患者实施治疗,通过超声、CT血管成像(CTA)和直接门静脉造影研究了覆膜支架对肝内分流道通畅的影响.
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门体静脉分流术后肝移植18例临床分析
肝移植已成为治疗终末期肝病和急性肝功能衰竭的有效手段.在肝硬化门脉高压症的疾病演进过程中常引发食管胃底静脉曲张破裂出血和顽固性腹水,门体静脉分流术(TIPS)作为一种血管介入性肝内门体分流术,可直接迅速地降低门静脉压力,有效控制食管胃底静脉曲张破裂出血并减少腹水,降低等待肝移植期间的病死率,且对移植手术无明显影响[1].现对我中心相关临床资料进行回顾性分析,评价TIPS对肝移植手术及疗效的影响.
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肝移植治疗门静脉高压症的临床进展
在我国肝炎后肝硬化是门静脉高压症的常见原因,约占95%以上.发生门静脉高压症时,门静脉系统和腔静脉系统之间的交通支扩张,形成曲张静脉,超过30%的患者出现食管胃底曲张静脉破裂出血,表现为呕血和黑便,病死率很高,第一次出血的病死率约为25%,且在第一次出血后1~2年内,约半数患者可发生再次大出血,第二次出血的病死率可达50%.门静脉压力增高时,还可出现顽固性腹水和脾功能亢进等临床表现.当出现以上严重并发症时,往往需要外科治疗.但由于肝硬化的存在,给外科治疗带来很多困难.传统的外科手术方法如脾切除门奇断流术、分流术及经颈静脉肝内门体分流术等虽然能暂时缓解出血、改善患者的临床症状,但在延长患者生存期、提高患者生活质量等方面并不能满足需要.随着外科技术的进步,肝移植手术已成为治疗肝炎后肝硬化门静脉高压症有效的和终的临床治疗手段.但肝移植手术本身有创伤大、风险高、费用高和术后并发症多等缺点,并且毕竟有一部分患者通过传统手术也能取得较好的临床疗效,故目前对门静脉高压症外科治疗的选择及手术时机的掌握存在争议,本文就此作一探讨.
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阿德福韦酯片致范可尼综合征及低磷骨病1例
病例:患者,男,50岁。2016年1月15日因“腹胀5年,经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)术后10余月,双下肢行走不利2月”就诊。入院前5年,于当地县医院诊断为“慢性乙肝,肝硬化”,于4年前开始服用阿德福韦酯片(葛兰素史克(中国)投资有限公司,批号:不详)10 mg,qd,抗病毒治疗至今。2015年3月患者因“肝硬化静脉曲张破裂出血”于我院住院治疗,期间未诉骨关节疼痛不适。实验室检查:血清无机磷0.39 mmol·L-1,碱性磷酸酶、血钙、血肌酐正常。2015年6月门诊随访未诉特殊不适,实验室检查:碱性磷酸酶:330 mmol·L-1,未复查电解质。2个多月前患者出现行走不利,以跨步及抬腿受限为主,伴左侧膝关节以下至左侧脚踝隐痛,右侧疼痛较左侧轻。考虑为“肝性脊髓病”入院,入院后查体:双下肢上抬及跨步受限。骨密度:股骨颈 T 值-2.7,全髋T值-3.2,L1-4 T值-2.7。肌电图无明显异常。血钾3.04 mmol·L-1,钙2.12 mmol·L-1,血清无机磷0.46 mmol·L-1,血肌酐70.0μmol·L-1,碱性磷酸酶217 IU·L-1,骨特异碱性磷酸酶72.00μg·L-1。尿β2微球蛋白57.6000 mg·L-1,尿α1微球蛋白73.4000 mg·L-1,尿转铁蛋白3.8600 mg·L-1,尿微白蛋白22.1000 mg·L-1,尿钙13.02 mmol·L-1。肾素-血管紧张素-醛固酮水平、促肾上腺皮质激素(ACTH)和血皮质醇(PTC)水平基本正常。肾脏内科会诊考虑患者肾小管酸中毒可能性大。结合患者长期服用阿德福韦酯的用药史与低磷血症,考虑为阿德福韦相关的范科尼综合征及低磷骨病。治疗上予停用阿德福韦酯并换用恩替卡韦0.5 mg,qd,抗乙肝病毒,以甘油酸磷酸钠10 mL,静脉滴注,qd、枸橼酸合剂60 mL,口服,tid、阿法骨化醇0.5μg,口服,qd、钙尔奇D 600 mg,口服,qd等治疗。至2016年02月03日出院时,患者双下肢疼痛无明显好转,血清无机磷0.70 mmol·L-1,血钾3.49 mmol·L-1,血钙2.33 mmol·L-1,血肌酐86.0μmol·L-1,碱性磷酸酶249 IU·L-1。出院诊断为:范可尼综合征(阿德福韦酯相关可能性大)、低磷骨病。3个月后患者自诉双下肢疼痛明显减轻,行走基本正常,跨步及抬腿无受限。复查碱性磷酸酶606 IU·L-1,血清无机磷0.69 mmol·L-1,血钾3.44 mmol·L-1,血钙2.28 mmol·L-1,血肌酐90.0μmol·L-1。
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经颈静脉肝内门体分流术改进的新进展
经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)是一种治疗肝硬化门静脉高压及并发症的介入技术,因其安全、有效、微创,并可重复操作等诸多特点,逐渐成为临床治疗门脉高压及其并发症的主要手段.该技术1969年由Rosch首先提出并用于实验,1989年Richter首次用于临床,国内于20世纪90年代初引进并逐渐开展,目前主要用于因门脉高压症并发食管胃底静脉曲张破裂所致的反复大出血,尤其是经药物、内镜及外科手术治疗无效的大出血,以及顽固性胸、腹水、肝肾综合征、Budd-Chiari综合征、肝移植患者等待供体期间预防大出血的患者,均取得了显著临床疗效.
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血管喷射溶栓导管清除晚期心肌梗死的血栓效果不佳
新鲜血栓吸引术(rheolytic thrombectomy)可以成功地治疗急性阻塞下肢血管、透析桥、肝内门体分流术、先天性冠状动脉(CA)疾病和隐静脉桥,但很少有其应用于急性心肌梗死(AMI)的功效研究,以美国纽约新海德公园长岛犹太医疗中心(Long Island Jewish Medical Center)Makaryus An博士为首的研究小组研究了AMI发生12 h内和12 h后应用AngioJet(R) RheolyticTM thrombectomy catheter(血管喷射溶栓导管)清除血栓的功效,其结果发表在4月的<介入心脏病学杂志>上(J Interven Cardiol,2006,19:135-140).
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消化系统疾病介入治疗应用进展
随着医学影像技术的不断发展、介入医用材料的改进及介入治疗技术的推广应用,国内消化介入治疗技术取得了快速发展,以往需外科手术治疗的许多疾病已被介入治疗技术所替代.门静脉高压症治疗是介入放射学活跃的领域之一,其中经颈静脉肝内门体分流术( TIPS)的发展走过了近30年的研究历史,目前国内TIPS在经历了10年前的“振奋”以后趋于“平静”,欧美等国家关于TIPS的基础和临床研究仍处于持续和平稳发展.
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肝硬化门静脉高压症行贲门周围血管离断术30例
门静脉高压症是由多种原因引起肝窦前、窦性或窦后阻塞致门静脉系统血流动力学异常变化为主要特点的一组综合征.在我国主要以乙型肝炎及血吸虫病引起的肝硬化为多.外科治疗主要是针对解决食管胃底静脉曲张破裂出血和脾功能亢进.尽管内镜下硬化剂注射、套扎、经颈静脉肝内门体分流术或其他非手术疗法已经取得了较好效果,但总体来说其远期疗效仍不如手术治疗理想,故手术仍然是治疗肝硬化门静脉高压并胃底食管下段静脉曲张破裂出血的重要手段.现将1996年2月至2005年10月行贲门周围血管离断术(Hassab术)治疗的患者资料作回顾性分析.
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丽珠肠乐对经颈静脉肝内门体分流术后肝性脑病的防治作用
经颈静脉途径肝内门体分流术(Transjugnlar intrahepatic portosys-temic stent shunt,TIPSS) 是用于治疗门脉高压症的新技术,由于方法新颖,创伤性小,因而受到临床医学界的重视[1,2],但术后肝性脑病发病率高,影响疗效.我院用口服丽珠肠乐与乳果糖对比,控制TIPSS后血氨增高,预防及治疗肝性脑病,取得满意结果,报告如下:
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断流术后再出血的介入治疗
门奇静脉断流术是预防和治疗门静脉高压症伴食管静脉曲张出血的主要方法。然而,断流术后再出血发生率高达10%~30%,术后再出血严重影响断流术的临床疗效。经颈内静脉肝内门体分流术(TIPS)是治疗断流术后再出血为重要的介入方法,对控制食管静脉曲张破裂出血或门静脉高压性胃粘膜病变所致的出血有着极为重要的价值1,2]。我院自1993年以来采用TIPS治疗断流术后再血31例。本文结合该31例资料及有关文献进一步探讨TIPS治疗断流术后再出血的临床作用。
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双栓塞治疗肝硬化门脉高压上消化道出血15例临床观察
胃冠状静脉栓塞(PTO)是治疗肝硬化门脉高压胃、食管静脉曲张破裂出血的有效方法,在一定程度上改善肝功能,对预防肝性脑病有一定作用.但PTO后门脉压力进一步增高,增大了门脉高压性胃病的危险,可以再发出血,使得PTO远期疗效欠佳.而联合部分性脾动脉栓塞(PSAE)可在短期内缓解PTO术后门脉压力增高,改善脾胃区高动力循环状态,既能急诊止血,延长再发出血的时间,又能改善脾亢症状,是一种操作简便、安全、有效的新方法.又避免了TIPSS(肝内门体分流术)诱发肝性脑病的风险[1].
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醋酸奥曲肽治疗肝硬化顽固性腹水26例观察
肝硬化顽固性腹水是指经限钠、限水和利尿剂(螺内酯400 mg/d和呋塞米160mg/d)治疗无效,或一度有效但随之利尿作用丧失的状态.大量利尿剂长期应用可以出现肝性脑病,肾功能损害,低钠血症,低钾或者高钾血症等不良反应,而且对于顽固性腹水疗效有限.患者常常反复入院,病死率高.临床治疗除了利尿剂外,还有重复腹水回输或者多次的大剂量放腹水,经颈静脉肝内门体分流术TIPS,腹腔静脉分流术(PVS),甚至肝移植.目前研究性药物主要针对于改善肾脏供血以及选择性血管加压素V2受体拮抗剂[1-3],而针对顽固性腹水成因之一的门静脉高压药物研究并不多见.醋酸奥曲肽,长效生长抑素类似物[4-5],诱导门脉高压症患者内脏血流量持续下降,临床上主要用于治疗肝硬化门脉高压导致的上消化道出血.本研究我们回顾性分析醋酸奥曲肽治疗肝硬化顽固性腹水患者的治疗效果.