高钾血症引发双源性室性异位心律1例

患者男性,79岁,因"心悸、胸闷、无尿 1d"于2017-07-1019:30送至我院急诊科就诊.体检:脉搏53次/min,呼吸23次/min,血压158/66mmHg,体温36.8℃.急诊心电图(图1、2)显示P波消失,R波振幅减低,S波加深,QRS波群增宽至0.18s,R-R间期长短交替,频率分别为60～75次/min、40～45次/min,可见T波高尖,升支与降支对称,基底部变窄,呈"帐篷状"改变,以Ⅱ、Ⅲ、aⅤF、Ⅴ3～Ⅴ6明显,心电图诊断:(1)窦性停搏;(2)频发室性期前收缩,时呈短阵性二联律;(3)短阵性室性心动过速;(4)T波高尖呈"帐篷状"改变,符合高钾血症的T波改变.

窦性心律不齐在年龄层分布规律及性别差异分析

目的 根据心电图检查探讨窦性心律不齐在各年龄层的分布规律及在性别上差异.方法 回顾性分析2016年8月至2017年6月收检的44955例对象的心电图资料,其中男性组平均年龄56.29岁,女性组平均年龄50.91岁,将所有对象按年龄10等分分组并分析窦性心律不齐发生的情况.结果 窦性心律不齐在1～39岁占75.40％(2191/2906),40～100岁占24.60％(715/2906);窦性心律不齐男性发生率6.74％(1302/19309),女性为6.25％(1604/25646).结论窦性心律不齐在<40岁人群中比较常见,≥40岁随着年龄的增加而明显逐渐减少,而合并其他类型的心律失常发生率则随着年龄层增加而递增.男女发生窦性心律不齐概率无明显差异.

起搏器夺获管理功能的不同心电图表现

夺获管理是美敦力起搏器阈值自动管理的方式,包括心室夺获管理和心房夺获管理,心房夺获管理分为心房频率重整(ACR)方法和房室传导(AVC)方法.夺获管理功能运作过程分为3个步骤:(1)支持周期;(2)测试脉冲;(3)备用脉冲(ACR方法不发放备用脉冲).本文以动态心电图实例来说明典型或不典型的夺获管理功能运作时的心电图特点.

血清脂蛋白(a)水平与颅内动脉瘤的关系研究

目的 观察颅内动脉瘤患者血清脂蛋白(a)水平变化.方法 选择经血管造影确诊为颅内动脉瘤的117例患者作为观察组,检测血清脂蛋白(a)、纤维蛋白原、TC、HDL-C、LDL-C、TG、肌酐水平,并和同时期的健康体检者117例(对照组)进行比较.结果 观察组血清脂蛋白(a)、纤维蛋白原水平(120mg/L、3.69μmol/L)显著高于对照组(107mg/L、2.94μmol/L),两组比较差异均有统计学意义(均P<0.05).观察组和对照组男性血清脂蛋白(a)水平(115、108mg/L)差异无统计学意义(P>0.05).观察组女性血清脂蛋白(a)水平高于对照组女性(143、94mg/L),差异有统计学意义(P<0.05).观察组女性的纤维蛋白原水平和血清脂蛋白(a)水平呈正相关(r=0.463,P<0.05).结论 女性颅内动脉瘤患者血清脂蛋白(a)水平升高,并与纤维蛋白原相关.

胺碘酮及槐果碱抗心律失常机制的比较研究

目的 比较槐果碱与胺碘酮对心肌细胞动作电位(AP)及离子电流的电生理效应异同.方法 采用常规微电极、电压钳技术和穿孔膜片技术记录槐果碱与胺碘酮对豚鼠乳头状肌或兔窦房结细胞中快反应AP及慢反应AP的效应,并进行比较.结果 无论是槐果碱还是胺碘酮均能够延长快反应及慢反应动作电位的时程及有效不应期,降低快反应及慢反应动作电位幅度和大去极化速率.结论 槐果碱与胺碘酮具有类似的电生理效应,对快反应动作电位及慢反应动作电位均有一定的抑制效应.

降钙素原对急性冠脉综合征患者预后判断的临床价值

目的 评价降钙素原对于急性冠脉综合征(ACS)预后判断的临床价值.方法 89例ACS患者分为ST段抬高性心肌梗死(STEMl组)33例,非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMl组)27例,不稳定型心绞痛(UA组)29例.测定术前、术后24h、术后48h的血降钙素原水平,随访了解患者发生主要心血管不良事件(MACE).结果 术前、术后24h、术后48h降钙素原对自入院后1、3、6个月MACE评价灵敏度及特异度均较差.随访期间共发生MACE 5例(5.61％).其中心源性猝死1例、急性充血性心力衰竭2例、再发急性心肌梗死1例、急性脑卒中1例.结论 降钙素原与ACS患者近期预后无关.

aVR T波形态在评价老年ST段抬高型心肌梗死冠状动脉病变严重程度中的意义

目的 探讨aVR T波形态与老年ST段抬高型心肌梗死(STEMl)患者冠状动脉病变严重程度的关系.方法160例老年STEMl患者按照入院时心电图aVR T波形态分为T波正向组(62例)和T波非正向组(98例),比较两组患者一般临床资料以及冠状动脉病变情况.结果与T波非正向组比较,T波正向组Kil ip分级、血清B型脑钠肽(BNP)、肌钙蛋白l(cTnl)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)较高,而左心室射血分数(LVEF)较低,两组比较差异均有统计学意义(均P<0.05);T波正向组广泛前壁、>2个梗死部位、左前降支(LAD)病变比例高于T波非正向组(均P<0.05);T波正向组冠状动脉病变支数、Gensini积分严重程度分级均高于T波非正向组(均P<0.05);多元logistic回归分析显示,aVR T正向波是多支病变的独立危险因素(OR=1.557,95％CI:1.220～3.116,P=0.016);亦是Gensini积分>60分的独立危险因素(OR=1.429,95％CI:1.156～2.159,P=0.011).结论aVR T波正向老年STEMl患者冠状动脉病变较严重.

药物负荷超声心动图组织多普勒评价心肌缺血研究

目的 研究药物负荷超声心动图组织多普勒成像(TDl)技术评估心肌缺血的意义.方法 前降支50％～80％狭窄伴典型胸痛患者42例,行多巴酚丁胺药物负荷试验及冠状动脉血流储备分数(FFR)检查,以FFR<0.8为心肌缺血组(17例),FFR≥0.8为非心肌缺血组(25例).测量两组患者药物负荷前和药物负荷状态下的前降支供血左心室8节段收缩期峰值速度(Vs)、舒张早期峰值速度(Ve),舒张晚期峰值速度(Va).结果 药物负荷试验前,两组左心室8节段平均Vs、Ve、Va比较,差异均无统计学意义(均P>0.05).药物负荷状态下,非心肌缺血组左心室8节段平均Vs、Ve[(5.26±1.75)、(5.66±1.89)cm/s]大于心肌缺血组[(3.61±0.98)、(4.03±1.08)cm/s],差异均有统计学意义(t=-3.16,-2.88,均P<0.05).药物负荷状态下,两组患者左心室8节段平均Va差异无统计学意义(P>0.05).结论 药物负荷超声心动图组织多普勒显像能用于心肌缺血的评估.

心外膜脂肪组织体积和冠状动脉狭窄程度及钙化的相关性分析

目的 探讨心外膜脂肪组织与冠状动脉粥样硬化严重程度及钙化程度的关系.方法 对243例冠状动脉疾病患者的冠状动脉狭窄程度、钙化积分及其心外膜脂肪组织体积进行计算,分析冠状动脉狭窄程度及钙化积分与心外膜脂肪组织的关系.结果 心外膜脂肪组织体积随冠状动脉狭窄程度呈递增趋势(均P<0.05),心外膜脂肪组织体积均随冠状动脉钙化的积分升高而出现递增(均P<0.05);糖尿病患者的心外膜脂肪组织较非糖尿病者多(均P<0.05).结论心外膜脂肪组织与冠状动脉狭窄与钙化相关.

非瓣膜病心房颤动患者平均血小板体积的变化和意义

目的 观察不同类型非瓣膜病性心房颤动患者的平均血小板体积(MPV)变化和意义.方法 134例心房颤动患者根据心房颤动类型分为阵发性心房颤动组(61例)、持续性心房颤动组(43例)、永久性心房颤动组(30例),选择55例同期就诊的非心房颤动患者为对照组,根据CHA2DS2-VASc及HAS-BLED评分对心房颤动患者进行危险分层,检测MPV、C反应蛋白(CRP)、脑钠肽(BNP)及D-二聚体水平,同时行心脏超声检查.结果 单因素分析结果提示,持续性及永久性心房颤动组MPV水平显著高于对照组(P<0.05).多因素logistic回归分析结果提示,在矫正混杂因素后,MPV是心房颤动患者的独立危险因素(OR=1.523,95％CI:1.039～2.235).在CHA2DS2-VASc评分分组中,高危组和中危组MPV水平较低危组显著升高(均P<0.05);在HAS-BLED评分分组中,低危组和高危组间MPV水平无统计学差异(P>0.05).结论 MPV在持续性和永久性心房颤动患者中显著升高,并与CHA2DS2-VASc评分相关.

丹参多酚酸盐对老年不稳定型心绞痛患者内皮功能和同型半胱氨酸水平的影响

目的 探讨丹参多酚酸盐对老年不稳定型心绞痛患者内皮功能和同型半胱氨酸(Hcy)水平的影响.方法 60例老年不稳定型心绞痛住院患者随机分为观察组与对照组,每组30例,对照组采用常规治疗,观察组在常规治疗的基础上加丹参多酚酸盐注射液(200mg/d),治疗3周.测定并比较治疗前后两组患者血清一氧化氮、血浆内皮素、Hcy及超敏C反应蛋白(hs-CRP)的水平.结果 观察组治疗后的血清一氧化氮高于对照组,血浆内皮素水平低于对照组,差异均有统计学意义(t=8.77、11.73,P<0.01).观察组治疗后Hcy、hs-CRP均低于对照组,差异均有统计学意义(t=8.62、3.40,P<0.01).两组患者治疗后Hcy及hs-CRP均较治疗前下降(t=4.52、2.14,均P<0.05).结论 丹参多酚酸盐注射液能改善老年不稳定型心绞痛患者血管内皮功能.

《思考心电图之156》答案

本例孕检心电图示:窦性心律,P-R间期0.16s, QRS波群时间0.11s,V1呈rsR,型,V2呈多相R型, V3～V6呈Rs型,s波粗钝,为不完全性右束支传导阻滞.此外,该心电图较具特征性的改变在下壁导联,R波顶峰存在明显切迹,形如钩状,故被称之为"钩形R波".Joseph曾报道,继发孔型房间隔缺损患者"钩形R波"的发生率超过73.1％,左向右分流量较大时,该发生率增加.并且在2～3个下壁导联出现"钩形R波"或与不完全性右束支传导阻滞同时存在时,其诊断的灵敏度和特异度较高(97.2％).继发孔型房间隔缺损患者"钩形R波"常见心电图特点:(1)主要见于下壁导联,往往2～3个导联同时存在;(2)切迹常在QRS波群起始后80ms内,即R波升支或顶峰部位出现切迹,使R波呈现"钩形";(3)"钩形R波"不是完全性或不完全性右束支传导阻滞的一部分,可以单独存在,也可以并存;(4)切迹(钩形)常于房间隔修补手术后早期(10～15d)消失(占35.1％),一般先于不完全性右束支传导阻滞图形的消失.另外还可以出现电轴右偏,右心肥大,一度房室传导阻滞,房性心律失常等."钩形R波"发生与消失机制尚不明确,可能与先心患者心脏压力、容量负荷过度,及解剖位置的相对改变有关,而在缺损修补后可以消失.

《思考心电图之157》

Lesson Eighty-two Eccentric atrial activation during a narrow QRS tachycardia:what is the mechanism?

A 49-year-old woman presented with a 2-year history of recurrent palpitations and documented episodes of paroxysmal supraventricular tachycardia (SVT) terminated with adenosine. Resting 12-lead electrocardiogram (ECG) revealed normal sinus rhythm without preexcitation. She had a structurally normal heart on echocardiogram. After having obtained an informed consent, an electrophysiology study was performed using standard technique and a decapolar coronary sinus (CS) catheter was inserted with the distal pole positioned at the lateral mitral annulus(Figure 1A). Baseline measurements revealed a sinus cycle length of 804 milliseconds and an atrial-His (AH) interval and His-ventricular (HV) of 72 and 36 milliseconds, respectively. Incremental ventricular pacing showed eccentric retrograde atrial activation with earliest activation noted at CS bipolar pair 3-4. Although atrial activation was earlier on the more distal CS electrodes versus the His bundle electrode, the difference in activation between CS 3-4 and CS 4-5 was minimal (Figure 1B).

Hallo导管在右心房房性心律失常消融中的应用

局灶性房性心动过速(AT)是相对少见的室上性心律失常之一,射频导管消融是有效的根治方法,但成功率低于房室折返性和房室结折返性心动过速.近年来随着三维标测系统的应用,AT起源部位能够被精确、快速定位,不仅大大提高了AT导管射频消融的成功率,也缩短了导管消融时间并减少了射线量.虽然三维标测系统明显提高了AT消融的成功率,然而,其需要昂贵的三维标测系统,三维标测系统的搭建也需耗费一定时间,是否有更为简便的标测与消融AT(尤其是右心房AT)的方法呢?本文报道1例在Hallo导管标测指导下消融右心房AT.

血管治疗可改善高血压引起的射血分数保留型心力衰竭预后

心脏舒张功能障碍见于一半以上的高血压患者,后进展为射血分数保留型心力衰竭,其发病率和病死率极高.因其机制仍不清楚,目前仍无有效的治疗措施.外周动脉和冠状动脉硬化在高血压患者非常普遍,其与舒张功能障碍又密切相关.在此,我们对高血压引起心脏舒张功能障碍的可能机制及血管治疗是否是治疗舒张功能障碍和射血分数保留型心力衰竭的潜在手段作一探讨.

胚胎干细胞衍生细胞治疗心肌梗死获重大进展

尽管近几十年来介入技术和药物治疗的飞速发展挽救了大量心肌梗死患者的生命,但心肌梗死造成的心肌细胞坏死仍然对患者的心功能造成了显著影响,心肌梗死后心力衰竭的发病率依然居高不下.植入式心律转复除颤器(ICD)的应用降低了心肌梗死伴心功能不全患者的病死率,但由于其并不能真正改善心室重构的进程,患者的心力衰竭症状仍在逐步加重,生活质量极差.医学界一直没有放弃探索心肌梗死后心功能重建的方法.

心力衰竭合并心房颤动治疗进展

心力衰竭是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段,其发病率逐年升高,同时病死率和再住院率居高不下.心房颤动是心力衰竭中常见的心律失常,两者有共同的危险因素和复杂的内在关系,两种疾病过程中常同时存在,相互促进,互为因果.2016年Circulation发表了一项关于心力衰竭与心房颤动关系的研究[1],研究纳入了原始Framinghan心脏研究中10000多例在1980至2012年间新发心房颤动或心力衰竭的患者,结果显示在1737例新发心房颤动个体中,37％合并心力衰竭;在1166例新发心力衰竭个体中,57％合并心房颤动.与既往不存在心房颤动也不存在心力衰竭的患者相比较,心房颤动、心力衰竭两者同时存在时死亡风险更高,尤其对于射血分数减低性心力衰竭(HFrEF)患者.

血液超滤在心力衰竭容量管理中的应用现状

心力衰竭是各种心血管疾病的严重阶段,其发病率高,病死率高,预后差.随着心血管疾病发病率的增加和人口老龄化,心力衰竭发病率呈快速增长趋势.抗心力衰竭药物和器械治疗取得了一定的进展,容量管理在心力衰竭的管理中起着重要的作用.

慢性心力衰竭的药物治疗进展

慢性心力衰竭是一种以神经内分泌激素过度激活和心室重构为基本特征的临床综合征[1],已经成为当代具挑战的心血管流行疾病,是各种病因心脏病终末阶段的主要临床表现.既往的基础研究已经证实,肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统(RAAS)和交感神经激活在心力衰竭发展中起重要作用:高血压等危险因素造成初始的心肌损伤;RAAS和交感神经系统过度兴奋,导致神经内分泌和细胞因子激活,进而促进重构,加重心肌损伤和心功能恶化,两者间恶性循环,长期影响心肌功能,使心功能失代偿,导致心力衰竭发生.因此,阻断神经内分泌(主要为RAAS和交感神经)过度激活是防治心力衰竭的关键.

限制性心肌病的精准医疗之路

限制型心肌病是一种罕见的心脏疾病,以舒张功能异常为特征,表现为限制性充盈障碍.WHO的定义:以单或双心室充盈受限,舒张期容积缩小为特征,但心室收缩功能及心室壁厚度正常或接近正常,可出现间质的纤维增生.限制型心肌病可单独出现,也可与其他疾病同时存在[1].由于心室充盈受限,心室舒张压、肺静脉压和颈静脉压均升高,限制型心肌病在临床上表现为体循环或肺循环淤血的症状及体征,如气促、呼吸困难、水肿和腹胀等;由于心室充盈减少,心输出量降低,患者可以表现为乏力、运动耐量下降等.常见的体征包括血压偏低、脉压差减小、颈静脉怒张、Kussmaul征阳性,还可能伴有心律失常,异常心音及二、三尖瓣收缩期反流性杂音等.随着疾病进展,患者终发展为心力衰竭,预后很差,在儿科病例中尤其.心脏移植通常是唯一的治疗方法.猝死在限制型心肌病的儿童患者中常见,约50％的患儿平均生存率仅为2年[2-5].

急性失代偿性心力衰竭时利尿剂抵抗的对策

液体潴留是心力衰竭的标志性症状,与严重的症状和不良的预后相关.液体潴留还会降低心力衰竭患者对ACEI类药物的反应,增加使用β受体阻滞剂的风险.既往试图用ACEI替代利尿剂的试验均导致肺和外周淤血[1].对于有液体潴留的患者,利尿剂是唯一能充分控制和消除液体潴留的药物.合理使用利尿剂是其他心力衰竭治疗手段取得成功的关键.因此,对于液体潴留的患者,不管是射血分数减少的心力衰竭还是射血分数保留的心力衰竭,利尿剂的使用在各大指南均是Ⅰ类推荐[1-3].但是关于利尿剂使用的大型对照临床试验却很缺乏,因此指南推荐的证据等级并不高(B级或C级).尽管心力衰竭的利尿剂使用看起来并不复杂,但是如何优化利尿剂的使用,特别对于急性失代偿性心力衰竭(ADHF)和利尿剂抵抗的患者,仍旧存在很多问题.目前临床常用的利尿剂包括:(1)袢利尿剂:呋塞米,托拉塞米,布美他尼等;(2)噻嗪类利尿剂:氢氯噻嗪,吲达帕胺,美托拉宗等;(3)保钾利尿剂:螺内酯,阿米洛利,氨苯喋啶;(4)血管加压素V2受体抑制剂:托伐普坦等.心力衰竭治疗首选袢利尿剂和噻嗪类利尿剂.但噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留,伴有高血压而肾功能正常的心力衰竭患者.

心力衰竭易损期的心率管理:概念与策略

在心力衰竭的发生和发展过程中,病情的加重会导致患者的住院治疗比例升高.尽管近20年来,心力衰竭的药物和器械治疗取得了重大进展,显著改善了患者的长期预后,但心力衰竭住院患者出院后的再住院率依然居高不下,超过30％甚至50％的患者在出院后半年内会发生再入院,心力衰竭恶化,甚至死亡等严重后果,造成巨大的医疗负担[1].如何改善住院心力衰竭患者出院后不良事件是当前心力衰竭患者管理的重要内容.

心怀医德春常在——浙大一院主任医师黄元伟矢志从医记事

夏日的杭城,骄阳似火,气温高达40℃,在浙大一院的心血管内科专家门诊内,一位87岁头发已经花白的老医生仍在坚持听诊治病,他思维敏捷,态度亲和.从他诊室内出来的患者都没了入诊室前的着急和焦虑,脸上多了一份轻松.这位让患者放心的老医生就是浙大一院心血管内科主任医师、博士生导师黄元伟教授.