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腹腔镜技术在胃肠道再次手术中的应用
既往腹部手术史曾被视为再次手术腹腔镜治疗的禁忌证.随着腹腔镜技术的不断发展,这一禁忌证逐渐被突破,再手术的微创化也逐步开展.本文就腹腔镜技术在胃肠道再次手术中的应用现状作一阐述.
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基于近侧胆管血供判断的胆管损伤修复术式选择
胆管损伤修复术式的选择一直存有争议.临床调查显示远离损伤部位的高位胆肠吻合的远期疗效优于胆管端-端吻合或靠近损伤部位的低位胆肠吻合,但其机制尚不完全清楚.随着对损伤后近侧胆管血供改变认识的深入,目前认为,除了术者的经验、损伤的严重程度和患者的一般或局部病变等因素,应根据损伤近侧胆管的血供选择具体的修复术式.
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高分化甲状腺癌再手术原因和颈淋巴结转移的危险因素分析
目的 探讨高分化型甲状腺癌再手术的原因和再手术时肿大淋巴结转移的危险因素.方法 回顾性分析昆明医学院第一附属医院普通外科1998-2005年收治的54例行颈淋巴结清扫高分化型甲状腺癌再手术患者的病历资料.结果 39例不规范手术后的甲状腺残癌率和淋巴结转移率均显著高于15例根治后的患者(P<0.05).再手术时患者年龄<45岁、首次手术前同侧颈部淋巴结肿大、同侧癌灶残留或复发、原发癌的多中心性和再手术时B超提示淋巴结皮髓质分界不清等是再手术时同侧肿大淋巴结转移的危险因素(P<0.05);原发癌的多中心性和对侧癌灶的出现,是再手术时对侧肿大淋巴结转移的危险因素(P<0.05).结论 首次手术的个体化的规范根治和必要的颈部淋巴结清扫是避免高分化型甲状腺癌复发再手术的关键.再手术时应行全甲状腺切除,对有淋巴结转移危险因素的患者,应行改良性或选择性区域颈淋巴结清扫.
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胃癌二次手术10例分析
目的 探讨胃癌行二次手术的原因及防治措施.方法 回顾性分析安徽省安庆市立医院肿瘤外科2010年1月-2015年2月单一手术组完成的667例胃癌患者的临床资料,其中有10例患者因术后严重并发症行二次手术,归纳总结这10例患者的临床特点和治疗经过.10例二次手术患者中,因术后腹腔内出血行止血术3例,因术后肠梗阻行单纯肠粘连松解术3例、行空肠侧侧吻合及空肠造瘘术1例,因术后黄疸再次手术2例,其中1例梗阻性黄疸,行粘连松解+穿孔修补+腹腔引流术;而另1例行剖腹探查术,术中未见胆管及肠管扩张,考虑淤胆.因引流管与肠系膜粘连,行腹腔引流管拔出术1例.结果 1例淤胆病例因肝功能衰竭而死亡;1例胃十二指肠动脉出血病例,行二次手术止血,术后再次出血,经介入予以成功止血.其余8例患者全部治愈,无再次并发症发生.结论 胃癌术后二次手术的常见原因主要是肠梗阻和出血;由于腹腔引流技术的进步,绝大多数术后消化道瘘无需再次手术处理.
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腹腔镜治疗直肠癌术后局部复发的临床研究
目的 探讨腹腔镜的再次手术在直肠癌术后局部复发病例治疗中的安全性及可行性.方法 将上海市微创外科临床医学中心2004年2月-2009年9月期间17例腹腔镜治疗直肠癌局部复发病例按其盆腔内复发类型分为中央型组(n=14)和前壁型组(n=3).比较两组在一般资料、手术相关数据及总体预后方面的差异.结果 两组在术前一般资料比较中差异无统计学意义(P＞0.05).前壁型组手术时间长于中央型组(P=0.028)；但在术中失血量、手术并发症、术后恢复情况及标本R0切除率方面比较差异无统计学意义(P＞0.05).两组总体5年生存率为36％,中位生存期为42个月,组间生存比较差异无统计学意义(x2=1.641,P=0.200).结论 直肠癌术后局部复发再次手术行腹腔镜治疗安全、可行.选择合适的病例、专科医师的操作和提高R0切除率是保证手术短期和长期预后良好的关键因素.
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中低位直肠及周围盆底肿瘤局部切除手术入路选择策略
目的 探讨中低位直肠及周围盆底腹膜外肿瘤局部切除手术入路选择策略、手术适应证以及手术技巧.方法 回顾性分析2004年7月-2008年7月给予局部切除的122例中下段直肠及周围盆底腹膜外肿瘤患者的临床资料.结果 122例患者中经肛门入路45例,经骶尾入路32例,经括约肌入路45例,肿瘤距肛门5.6(0～12) cm,病灶大小4.2(0.5～11) cm.病理报告直肠良性肿瘤81例,直肠周围盆底良性肿瘤16例,直肠肛门恶性肿瘤25例,所有标本切缘阴性.经肛门入路、经骶尾入路、经括约肌人路的并发症发病率分别为8.9％ (4/45)、18.8％(6/32)、20.0％(9/45),复发再手术率分别为6.7％(3/45)、9.4％(3/32)、4.4％(2/45).结论 中低位直肠及周围盆底肿瘤经会阴切除三种手术入路各有优缺点,经括约肌手术入路适应证更加广泛,但并发症发病率高,需要掌握良好的手术技巧.
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腹腔镜可调节胃束带术后行胃束带取出术影响因素分析
目的 探讨哪类单纯性肥胖患者适宜采用腹腔镜可调节胃束带术.方法 回顾性分析2003年11月-2013年3月上海第二军医大学长海医院微创外科40例行腹腔镜下胃束带取出术患者的临床资料,并收集2006年1月-2008年10月行LAGB手术目前无再次手术的40例病例作为对照组进行病例对照研究.采用x2检验和多因素Logistic回归分析方法对需接受胃束带取出术常见危险因素进行分析.结果 病例组与对照组年龄、性别差异无统计学意义(P＞0.05)；使用非条件Logistic回归进行分析得出体重指数≥35 kg/m2、术后就诊次数＜3次/年和存在基础上消化道疾病为胃束带取出术的危险因素(Wald值=3.908、7.375、5.209,P＜0.05).结论 胃束带取出术的主要危险因素有体重指数、术后年就诊次数、基础上消化道疾病,在使用该术式治疗单纯性肥胖时应充分考虑上述因素.
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10例甲状腺滤泡状癌临床诊治分析
目的 探讨甲状腺滤泡状癌(FTC)的超声特点、病理诊断及手术治疗策略.方法 收集2013年7月-2017年10月首都医科大学附属北京友谊医院普通外科收治的10例经病理诊断明确的FTC患者资料,其中男3例,女7例,中位年龄41.5岁(15 ～68岁),对患者的术前超声特点、细针穿刺结果、术中冰冻检查、手术方式等临床资料进行回顾性分析.结果 10例患者术前均行超声检查,6例行术中冰冻病理检查,其中5例考虑包膜侵犯.2例患者行患侧颈中央区淋巴结清扫,未发现淋巴结转移.5例行二次手术,手术范围为甲状腺全切/近全除术.10例患者术后均未出现永久性性甲状旁腺功能减退、喉返神经损伤等严重并发症.中位随访时间为34.4个月,随访期间未出现死亡病例.结论 FTC术前超声诊断困难,二次手术率明显高于乳头状癌.患侧腺叶+峡部切除术应作为滤泡性肿瘤的初始手术方案,而中央区淋巴结清扫不作为常规推荐.
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医源性胆道损伤的止损原则
损伤发生后,医师要做的是尽一切努力减轻损伤后果,避免错误的处置加重对机体的伤害,此即止损原则.止损原则对于医源性胆道损伤尤显重要,因为胆道损伤的修复不允许外科医师犯错,否则结局无论对患者还是对医师都是灾难.另一方面,医源性胆道损伤的肇事者,大多并非成熟的胆道专科医师,对胆道损伤认识既显不足,经验更是匮乏,加上猝然而至的变故对当事者心理的巨大冲击,使之难以作出正确的治疗决策.一旦处置失当,其危害往往远大于损伤本身.黄志强[1]报道,胆管损伤修复手术因狭窄再手术率高达23％,病死率为4.5％,因此强调医源性胆道损伤的止损原则是非常有必要的.
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微创外科时代原发性胆管结石治疗模式的转变
原发性胆管结石,含肝内胆管结石在我国是常见病和难治性胆道疾病,发病率在结石性胆道疾病中为55.2%～80%[1-2],具有病理改变及病情复杂、严重并发症(如急性梗阻化脓性胆管炎,AOSC)发生率高、术后残留结石率高(30%～76%)[3]、再手术率高等特点.
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退变性下腰椎再手术的临床研究
目的 探讨退变性下腰椎再手术的原因及再手术的临床效果.方法 回顾性分析收治退变性下腰椎手术失败45例再手术后的临床效果.结果 失败原因包括非医源性因素和医源性因素.临床疗效评价参照邹德威"0-9"分临床评分系统进行评分,优良率为88.58%.结论 退变性下腰椎再手术必须是定位准确,病因与前次手术密切相关,尽可能保留椎弓根的完整性,减压彻底,良好的植骨融合,尽可能恢复脊柱正常负重力线.
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Devex椎间融合器加椎弓根螺钉系统在腰椎间盘突出症术后复发伴不稳再手术中的应用
目的 探讨Devex椎间融合器后路植入加椎弓根螺钉系统在腰椎间盘突出症术后复发伴不稳再次手术的适应证、疗效及注意事项.方法 应用Devex椎间融合器后路植入加椎弓根螺钉系统治疗腰椎间盘突出症术后再次复发伴不稳28例,其中17例为同侧复发.根据手术前后的X线平片和JOA评分,判定该术式的融合率和临床效果.结果 随访4～28个月,平均16个月,经X线检查,融合率为96.4%;按JOA评分计算的术后综合平均改善率为91.2%.结论 Devex椎间融合器后路植入加椎弓根螺钉系统在腰椎间盘突出症术后复发伴不稳再次手术中的应用尽可能多地保留了脊柱后部结构,增加了融合术后的椎节即刻稳定性,恢复和维持椎间高度,取得了高融合率和综合改善率的双重效果.
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胫骨平台骨折术后平台塌陷的再手术治疗
目的 探讨胫骨平台骨折术后平台塌陷的治疗方法.方法 对48例胫骨平台骨折术后平台塌陷采用胫骨平台下截骨植骨内固定再手术治疗,术后在带足长腿膝限位支具保护下早期功能锻炼.结果 随访10个月～4.5年.植骨全部愈合,胫骨平台高度无明显丢失.膝关节稳定性良好,无相关并发症发生.结论 胫骨平台下截骨植骨内固定手术是治疗胫骨平台骨折术后平台塌陷有效的手术方法,术后带足长腿膝限位支具保护下的早期功能锻炼可进一步提高手术疗效.
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股骨颈骨折空心加压螺钉内固定失败后的再手术治疗
目的 探讨股骨颈骨折空心加压螺钉内固定失败原因及再手术疗效.方法 对股骨颈骨折空心加压螺钉内固定治疗失败17例应用3枚空心加压螺钉和人工全髋关节置换术再手术治疗.结果 空心加压螺钉再手术组均临床愈合;人工全髋关节置换再手术组未出现早期术后并发症；两组患者术后髋关节功能得到显著改善.结论 股骨颈骨折内固定治疗术中及术后正确处理非常重要,内固定失败患者行再手术治疗应根据不同情况选择合适方法以达到良好疗效.
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股骨干骨折合并同侧髋部骨折再手术临床分析
目的 分析股骨干骨折合并同侧髋部骨折再手术患者的临床特点及再手术的原因.方法 回顾性分析5例股骨干骨折合并同侧髋部骨折多次手术的临床资料.结果 5例平均随访42.8个月,4例手术3次,1例手术4次.早期再手术均在2周内,包括分期治疗3例、漏诊2例.后期再手术距首次手术4～21个月,外固定架更换内固定并植骨1例,骨折延迟愈合植骨2例,内固定断裂3例.结论 股骨干骨折合并同侧髋部骨折有较高的再手术率,早期正确诊断和合理治疗有望减少再手术的次数.
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腰椎后路融合术后邻近节段退变疾病再手术的危险因素分析
目的 分析腰椎后路融合术后邻近节段退变疾病(ASD)再次手术的危险因素.方法 对自2002-01-2008-05行腰椎后路手术的492例腰椎退行性疾病进行中远期随访,分析性别、年龄、融合术式、融合节段、椎板切除、悬浮固定对ASD再手术的影响.采用多因素Logistic回归分析ASD再手术的危险因素.结果 492例均获得随访48～136个月,平均84.2个月.24例出现ASD,需再次手术,ASD发生率为4.88％.单因素分析显示年龄、融合术式对ASD再手术有影响,差异有统计学意义(P＜0.05).多因素Logistic回归分析显示年龄(P=0.032)、融合术式(P =0.021)是ASD再手术的危险因素.结论 年龄≥60岁及PLIF术后患者更易发生ASD,临床医师在选择首次融合术式时应充分考虑这些因素.
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四肢血管损伤漏诊及再手术的原因探讨
目的探讨四肢血管损伤漏诊及再手术的原因.方法回顾性分析了149例四肢血管损伤病人的诊断和治疗方法,寻找漏诊及再手术的原因.结果漏诊8例,漏诊率5.4%,其中彩超诊断错误1例,因肢端皮温好漏诊4例,因可触及动脉搏动漏诊2例,因锐器割伤裂口自行封闭漏诊1例.再手术(再次血管探查)23例,再手术率15.4%,其中,19例因血管栓塞再次手术,4例因所移植的大隐静脉破裂再次手术.结论彩超并非绝对可靠,肢端皮温好不能排除动脉主干断裂,动脉搏动减弱或消失者主张早期探查血管.早期修复血管、正确熟练的镜下操作是手术成功的关键,对大段血管缺损者建议用人造血管移植修复.
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腰椎滑脱内固定手术失败的原因及对策
目的分析腰椎滑脱内固定手术失败的原因并探讨其相应的对策.方法对16例腰椎滑脱症内固定手术失败的患者,采用钛合金多孔螺纹状椎间融合器(Cage)联合TSRH/RF系统加后外侧植骨进行再手术治疗.对患者术前、再手术后、随访时的JOA评分、滑脱率、复位率、滑脱角、椎间隙高度、椎间孔高度及融合率进行对比研究.结果平均随访22个月(12～52个月),术后较术前各项指标有明显改善(P<0.01);术后JOA评分优良率为93%.融合率达到100%,滑脱无复发.结论手术失败原因包括:减压不够彻底、植骨块吸收、假关节形成,内固定松动、断裂造成复位丢失和滑脱复发.翻修的适应证为:内固定失败致滑脱复发、神经症状进行性加重者.翻修时彻底减压,椎间及后外侧植骨附加内固定是预防手术失败的关键.
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腰椎间盘突出症术后同间隙再突出与不稳的防治
目的了解腰椎间盘突出症再手术原因,分析传统腰间盘手术对腰椎运动节段稳定性的影响,为某些腰椎间盘突出症手术方法的改进,提供临床及试验室依据.方法分临床及试验室两部分.临床部分回顾分析了我院近十年开展腰椎间盘手术620例,对手术疗效进行了随访及评定.试验室部分选用新鲜尸体4个腰椎运动节段,分别对腰椎间盘进行不同程度的破坏,包括未破坏、用环钻破坏纤维环、刮除部分髓核、彻底刮除间盘组织.通过夹具将相邻椎体固定于试验机上,通过百分表测量腰椎椎体在矢状面上的水平位移,比较在不同负荷下水平位移位的变化.结果临床上620例腰间盘手术后随访超过半年,按改良Macnab疗效评定标准,优良率84%,22例进行了两次以上的手术,再手术率3.6%.再手术的主要原因是:同间隙复发及病变节段不稳定.这类患者具有术前年龄偏大,X线平片存在腰椎退行性改变等特点.试验结果,髓核刮除困难,传统间盘手术只摘除1/3～1/4的髓核.手术破坏了纤维环张力及髓核的完整性,造成该运动节段的潜在不稳,是引起同间隙病变的主要原因.结论腰椎间盘突出症的手术治疗,在尽量摘除髓核的同时要考虑腰椎节段稳定性的问题.对年龄偏大的腰椎间盘突出症患者,若存在椎间隙狭窄、椎体边缘骨刺形成等退行性改变,建议摘除间盘同时行螺纹融合器(threaded fusion cage,TFC)椎间融合术.
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跟腱断裂再手术原因分析及对策
跟腱断裂是临床上较为常见的损伤,处理得当则预后良好,如果处理不够规范则可能出现较为棘手的并发症,需再次手术.现将1992～2005年收治的17例跟腱断裂再手术患者的病因及治疗情况分析报告如下.
