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别怕孩子犯"错误"
一位朋友讲了这么一则小故事:一天,她去一位老师家做客,看见老师不满3岁的孩子拿着一把钥匙,动作笨拙地试着插进锁孔中,想打开卧室的门,可怎么也插不好,打不开.于是朋友想帮他一下,却被老师阻止.老师说,让他自己先犯些"错误"吧,琢磨一会儿总能把门打开,这样他就会牢牢地记住门是怎样打开的.果然,那孩子折腾了很长时间后,终于打开了门,他欣喜地拍着双手,一副兴高采烈的样子.
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神经内窥镜锁孔治疗脑内血肿30例分析
我科2008年10月至2012年10月应用神经内窥镜治疗高血压性脑出血共30例，现总结分析如下。1资料与方法1.1临床资料：本组男性18例，女性12例，年龄45～70岁。基底节区血肿20例（7例破入脑室内），血肿量40～80 m L ；皮质下血肿10例，血肿量50～80 m L。根据格拉斯哥评分标准，术前评分重度者8例（3～8分），中度者22例（9～12分）。
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乙状窦后锁孔入路面神经微血管减压术的解剖研究及临床应用
目的:探讨乙状窦后锁孔入路面神经微血管减压术的显微解剖及治疗面肌痉挛的临床应用.方法:应用10例尸头标本,经乙状窦后锁孔入路,在手术显微镜下对面神经及其周围血管逐层解剖,观察,测量及照相,临床应用该入路治疗面肌痉挛10例.结果:小脑下前动脉是主要的责任血管;经乙状窦后锁孔入路能够到达CPA区,充分暴露面神经、小脑下前动脉、小脑下后动脉和小脑上动脉.结论:血管压迫是面肌痉挛的主要病因,经乙状窦后锁孔入路可获得足够的操作空间,能够满足微血管减压术的需要.
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侧脑室后锁孔入路神经内镜解剖学研究
目的:观测侧脑室后锁孔入路神经内镜下的解剖结构,为临床手术提供解剖依据.方法:对10例成人头颅模拟内镜下经顶内沟侧脑室后锁孔入路手术,进行内镜下的解剖观察与测量.结果:经顶内沟侧脑室后锁孔入路,内镜下可清晰显露侧脑室三角区,以及部分侧脑室颞角、枕角等.顶内点至大脑纵裂的距离为(35.4±1.1)mm,顶内沟的深度为(19.2±1.0)mm,顶内沟底部至三角区皮质厚度为(21.3±1.3)mm.结论:经顶内沟侧脑室后锁孔入路神经内镜解剖研究,能清晰显露侧脑室三角区的解剖结构,可应用于侧脑室三角区和体后部内的临床手术.
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内窥镜辅助乙状窦后锁孔入路的应用解剖
目的:研究内窥镜辅助下乙状窦后入路中的相关解剖,为临床应用提供参考资料.方法:在15具甲醛固定国人成年头颅标本上模拟乙状窦后入路手术操作,内窥镜下观察桥小脑角及入路相关解剖结构并测量手术相关解剖数据.结果:乙状窦大多分布在顶乳缝前角-乳突尖连线深面.乳突导静脉存在率为93.3%,均汇于乙状窦,其中67.9%与枕静脉的分支相交通.乙状窦后缘中点与Meckel囊内口、Dorello管、岩静脉-岩上窦交点、内耳门、舌咽神经、舌下神经及椎动脉的距离分别为(45.15±2.35)mm、(52.82±2.98)mm、(34.68±5.80)mm、(31.79±2.55)mm、(32.59±2.39)mm、(40.45±2.80)mm及(41.12±3.16)mm,横窦-乙状窦交点后缘与以上各点的距离分别为(48.10±2.34)mm、(57.41±2.76)mm、(38.19±4.87)mm、(36.00±2.11)mm、(38.39±3.02)mm、(47.71±3.08)mm及(49.31±3.18)mm.结论:内窥镜的应用和手术操作中熟悉乙状窦后缘、横窦-乙状窦交点及其毗邻结构的位置关系,可使乙状窦后锁孔入路更加微创.
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内镜锁孔经小脑幕-侧副沟入路显露侧脑室的解剖学研究
目的：探讨神经内镜经小脑幕-侧副沟入路显露侧脑室三角区的可行性及相关技术要点。方法以成人尸头标本10具(20侧)作为研究对象。取5具尸头的大脑标本，观察侧脑室三角区及其相关解剖结构；测量胼胝体压部后极至枕极(枕叶后极)的垂直距离，大脑经胼胝体压部后极行冠状位切开，测量侧副沟底部至侧脑室三角区底面的短距离。在另外5具尸头标本上模拟行神经内镜经小脑幕-侧副沟入路手术以显露侧脑室三角区，观察并记录入路相关解剖结构。结果侧副沟与侧脑室的位置关系相对恒定，视辐射纤维覆盖侧脑室的外侧壁。胼胝体压部后极至枕极的平均垂直距离为(41.26±2.78)mm；大脑经胼胝体压部后极的冠状位切开，测量侧副沟底部至侧脑室三角区底面的平均短距离为(4.24±0.98)mm。通过枕部旁正中的锁孔骨窗，神经内镜经小脑幕-侧副沟模拟手术均成功完成，通过由下向上的视角可清晰显露侧脑室的三角区以及体后部。结论神经内镜经小脑幕-侧副沟入路可以有效显露侧脑室的三角区及体后部，且避免损伤视辐射及语言功能区，可作为部分侧脑室肿瘤的手术备选方案。
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经皮层侧脑室后锁孔入路的显微解剖研究
目的：在显微镜下观测侧脑室三角区的解剖结构,探讨经皮层侧脑室后锁孔入路的可行性,为临床应用提供解剖学依据。方法2009年9月—2011年5月选择10具(20侧)正常成人尸头标本,模拟经皮层侧脑室后锁孔入路手术,进入侧脑室三角区,在显微镜下对所暴露的脑室系统及其内部结构进行解剖观察,并测量顶内沟与中央后沟交点(顶内点)和大脑纵裂的距离、顶内沟的深度、顶内沟底部至三角区皮质厚度。结果经顶内沟侧脑室后锁孔入路进入侧脑室,显微镜下可观察到：侧脑室三角区的底部为侧副三角；前壁内侧为穹窿脚,外侧为丘脑枕；内侧壁上部为胼胝体球,下部为禽距；外侧壁为尾状核围绕丘脑枕部形成。侧脑室三角区的脉络丛有一明显突起,即脉络丛球；脉络丛向外侧伸入侧脑室颞角,向前部伸向侧脑室体部,侧脑室枕角没有脉络丛。测量顶内沟与中央后沟的交点至大脑纵裂的距离为(35.36±1.06)mm；顶内沟的深度为(19.16±1.03)mm,顶内沟底部至三角区皮质厚度为(21.31±1.32) mm。结论经皮层侧脑室后锁孔入路可避免术中对皮层的牵拉、减轻对脑组织的挫伤、缩短到达脑室的距离,并可清晰地显露侧脑室三角区的解剖结构,通过相关数据的测量可帮助术中定位顶内沟及判断是否进入侧脑室。对位于侧脑室体后部和三角区内的病变,采用此手术入路具有临床可行性。
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颞下锁孔硬膜下Kawase入路的内镜解剖学研究
目的 探讨神经内镜模拟颞下锁孔硬膜下Kawase入路手术可行性和适应证.方法 成人尸头湿标本8具(16侧),模拟神经内镜颞下锁孔硬膜下Kawase入路,观察内镜下显露的大视野,辨识弓状隆起、三叉神经、岩浅大神经、岩上窦等解剖结构,标识Kawase三角的边界,测量不同磨除范围下Kawase三角的各边长,显露小脑膜切迹间隙、脑干腹外侧、上中岩斜区、中下岩斜区交界处及其邻近结构.结果 弓状隆起高点到棘孔、岩浅大神经裂孔、岩浅大神经与下颌神经的交点;三叉神经压迹外侧缘的短距离分别为(22.90±2.34) mm、(14.05±2.09) mm、(24.94±1.98) mm、(23.49±2.38) mm; Kawase三角磨除面积为(3.04±0.47) cm2,扩大磨除Kawase三角面积为(3.7±0.69) cm2,平均增加了0.66 cm2的面积.结论 经神经内镜颞下锁孔硬膜下Kawase入路避免了对脑膜中动脉的损伤,保留了岩浅大神经.适合处理位于小脑幕切迹间隙,上、中岩斜区,中、下岩斜区交界处,部分桥小脑角脑干腹外侧广泛区域的肿瘤、动脉瘤等病变.
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乙状窦前入路迷路后区应用解剖学研究
目的:为临床乙状窦前入路迷路后区域手术操作提供解剖学资料.方法:经10%甲醛溶液固定成人尸头标本15具共30侧.在外耳道后上棘、乳突上嵴、乳突尖之间磨除骨质,暴露乙状窦、岩上窦、岩上窦-乙状窦交点、颅中窝硬膜、乙状窦前方的颅后窝硬膜.磨出后骨半规管、外骨半规管、上骨半规管及面神经垂直段、颈静脉球.测量相关数据.结果:乙状窦前入路迷路后区域的骨质可分为三层:表面骨皮质,乳突蜂房骨质,覆盖深部结构的坚硬骨质.外耳道后上棘至后骨半规管的近距离为(17.88±1.27)mm;面神经垂直段在外半规管下方、后半规管的前方走向二腹肌嵴前缘的内侧,其长度为(7.58～14.02)mm;外耳道后上棘-乙状窦短距离为(13.84±2.74)mm.结论:此区域骨质分层明显的解剖学特点及测量的数据可以指导手术操作,避免损伤重要结构,为乙状窦前入路迷路后锁孔入路提供了重要的解剖学资料.
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内窥镜辅助下乙状窦前后锁孔手术入路的应用解剖
目的:为内窥镜在锁孔手术中的应用提供参考.方法:在15例30侧10%甲醛溶液固定国人成人尸头上,模拟乙状窦前入路操作,在其中5例10侧标本上同时模拟乙状窦后入路操作,内窥镜下操作并观察颅内结构.比较两种不同入路的观察范围与影响内窥镜操作因素.测量乙状窦前缘中点、乙状窦后缘中点与颅内固定标志间距离等相关数据.结果:乙状窦前方的解剖学变异较多,对乙状窦前入路影响较大.乙状窦后入路受解剖学变异的影响较小.乙状窦前缘中点、乙状窦后缘中点与颅内同一固定标志距离存在明显的差异.结论:乙状窦前入路操作距离短,无需牵拉小脑,内窥镜可到达桥小脑角,并观察到脑干腹侧结构,但入路复杂,内窥镜操作受解剖结构影响大;乙状窦后入路简单易于掌握,需要一定的小脑牵拉,在内窥镜的辅助下可以全面了解桥小脑角结构,但对脑干腹侧的结构观察欠佳.
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锁孔手术治疗基底节区高血压脑出血
目的探讨锁孔手术治疗基底节区高血压脑出血的疗效及适应证.方法观察34例经锁孔及显微镜或内镜下血肿清除术(锁孔组)患者的再出血率、术后病死率(术后48 h内)和远期(术后6个月)随访结果,与40例传统开颅血肿清除术(传统组)患者相比较.结果锁孔组患者术后再出血发生率较传统组显著降低,手术病死率两组相似.锁孔术组病情Ⅱ、Ⅲ级患者远期预后优于传统组,差异有显著性.Ⅳ、Ⅴ级患者远期预后两组间差异无显著性.结论显微镜或内镜辅助下锁孔血肿清除术有助于降低术后再出血发生率,手术创伤小,能更好地保护神经功能,在轻症患者(病情分级Ⅱ、Ⅲ)能获得较好的预后,有良好应用前景.
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老年人颅内动脉瘤的锁孔手术治疗
老年人颅内破裂动脉瘤的手术风险大,患者手术耐受差,导致老年人动脉瘤手术治疗的效果不尽人意,大多数神经外科医师以前不主张积极手术,近年随着微创手术的发展,国外大宗病例统计发现,早期积极手术治疗比姑息治疗的远期效果好[1].
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介绍一种交锁髓内钉远端锁钉的方法
带瞄准器交锁髓内钉的应用,经常发生远端锁钉困难,我们采用了一种既简单可靠又不需X线透视的方法,极大地提高了远断锁钉的成功率.1 操作方法髓内钉打入成功后,装上瞄准器,不必在股骨或胫骨远端背侧正中钻孔固定,直接据远侧瞄准孔做两个小切口后,置入套筒至骨皮质,调整其约位于骨干侧面中份.先用直径4.5 mm或4.0 mm的配套钻头钻通一侧皮质,保持患肢体位,卸除瞄准器,用一根直径2.0 mm的克氏针于近侧孔探入,小副度旋转髓内钉,如克氏针在锁孔内,它便会随着髓内钉的旋转而摇摆,手感非常明显,极易体会.如不在锁孔内,因为根据瞄准器所钻的骨孔与髓内钉的锁孔肯定在同一水平,锁钉失败的原因主要是髓内钉稍偏前或偏后,而克氏针直径较锁孔直径小且其末端尖而光滑,所以轻微旋转髓内钉并调整克氏针探入方向,较易将克氏针置入锁孔内.再用一根直径3.5 mm或3.0 mm的克氏针同样方法置入远侧锁孔,此时克氏针直径仍较锁孔直径小,配合已置入的细克氏针来调整探入方向,较易将此克氏针置入锁孔.成功后,逐根更换克氏针为配套的钻头,均钻透对侧骨皮质,逐根旋入锁钉,一般仅需5～10 min.
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如何克服标准"锁孔"胸腔镜下脊柱外科技术存在的不足?
腔镜下脊柱外科手术是20世纪90年代初发展起来的一项新型微创脊柱外科技术,其微小创伤优势在国内、外已得到广泛认可[1,2].自1993年Mack完成首例胸腔镜下脊柱前路手术以来,胸腔镜辅助下的脊柱前路手术技术获得迅猛发展.已由单纯前路椎间盘切除、病灶清除发展到镜下脊柱前路内固定、矫形及重建,应用范围日趋广泛.
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前路腰椎椎间融合术选择"锁孔"手术还是小切口手术?
前路腰椎椎间融合术起源于20世纪30年代,普遍认为是治疗退变、创伤、肿瘤和感染等各类腰椎疾病的一种有效手术方式.近十余年来,各种内窥镜、小切口等微创技术为前路腰椎手术的微创化发展注入了勃勃生机.20世纪90年代初腹腔镜技术在外科各领域中的成功应用逐渐引起了脊柱外科医师关注.
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显微镜下直切口锁孔微创治疗高血压性脑出血
目的 探讨显微镜下直切口锁孔微创治疗高血压性脑出血的价值. 方法 根据CT提示血肿在头皮的投影设计手术切口部位,通过4～5cm皮肤直切口,直径2 cm的骨窗,切开皮层到达血肿腔清除血肿. 结果 血肿完全清除17例,18例清除率达到90%,4例清除率达到80%.术后再出血2例.4例术后3周内死亡:2例死于循环呼吸功能衰竭,1例死于脑干功能衰竭,1例死于消化道出血,手术死亡率10.2%(4/39).35例随访0.5～3年,平均2.1年,术后6个月ADL分级:1级9例,2级12例,3级9例,4级4例,5级1例,死亡4例. 结论 显微镜下直切口锁孔微创技术是一种快速、有效和安全的治疗高血压性脑出血的手术方法,可以解除血肿的占位压迫效应,有效止血,防止再出血,效果满意.
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锁孔入路显微手术的临床应用
目的探讨锁孔入路显微手术在神经外科的应用. 方法采用相应锁孔入路对鞍区占位13例,脑膜瘤6例,高血压性脑出血5例,胼胝体区胶质瘤2例,听神经瘤2例,脑转移瘤、硬膜外血肿和C2椎管内占位各1例实施手术. 结果 25例肿瘤全切19例,次全切除6例;脑出血5例和硬膜外血肿1例均彻底清除.1例听神经瘤术后第3天因瘤腔再次出血死亡,切口下皮下积液2例,一过性尿崩3例. 结论锁孔手术具有脑暴露少,损伤小,并发症少,恢复快等优点.
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胸腔镜下胸椎侧凸前路松解术胸壁锁孔的选择
目的 探讨胸腔镜下胸椎侧凸前路松解术胸壁锁孔的选择.方法 根据侧凸累及范围、预计松解节段数、患者体型将38例胸腔镜下胸椎侧凸前路松解术分为2组,单排锁孔组26例,双排锁孔组12例,比较2组锁孔数目、手术时间、术中出血量、术后引流量和临床疗效.结果 与双排锁孔组比较,单排锁孔组锁孔数目少[(3.9±0.8) vs (4.5±0.9);t=-2.067,P=0.046],手术时间长[(183±50) min vs (142±42) min;t=2.463,P=0.019],2组术中出血量、术后引流量、松解节段、侧凸矫正率和术后矫正丢失率差异均无显著性(P＞0.05).无死亡、假关节及内固定并发症.结论 单排锁孔适合畸形累及节段长,胸腔前后径短的患者;双排锁孔适合胸廓前后径大,侧凸累及短的患者,椎间盘切除较彻底,锁孔数目相对较多.
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锁孔微创入路手术治疗颅内动脉瘤的风险因素及对策分析
目的探讨颅内动脉瘤在锁孔手术中破裂的风险因素、适应证选择、手术难点、预防动脉瘤破裂的方法及应急处理措施.方法回顾性分析1999年至2005年115例动脉瘤患者的临床资料.将动脉瘤破裂风险较低的43例患者通过锁孔微创入路手术治疗(锁孔组),其余72例患者采用常规开颅手术治疗(常规组).锁孔组43例患者手术中翼点锁孔入路20例,眶上锁孔入路18例,纵裂锁孔入路5例.常规组72例患者风险高而采用常规翼点开颅31例,额下开颅11例,纵裂开颅7例,翼点-额下联合10例,翼点-纵裂联合6例,额下-纵裂联合4例,翼点-额下-纵裂联合3例.结果锁孔组术中动脉瘤渗漏6例,破裂出血3例,发生率为7%,无手术死亡.2例在锁孔手术中无法夹闭动脉瘤而改为常规开颅.常规组术中发生动脉瘤渗漏18例,破裂出血9例,发生率为13%,手术后死亡2例.结论尽管锁孔手术有微创、伤口美观、术后恢复快等优点,但在风险低的患者中动脉瘤渗漏和破裂的风险仍然不能忽视.
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神经导航辅助下经颞下锁孔硬膜下入路的内镜解剖学研究
目的 分析神经内镜经颞下锁孔硬膜下入路至鞍上区、岩斜区以及脑干腹外侧区的可行性,并探讨神经导航在Kawase入路中的应用价值.方法 采用成人尸头标本10具(20侧),模拟神经内镜经颞下锁孔硬膜下入路,随后在每例标本随机一侧模拟硬膜下Kawase人路(对照组),另一侧同时应用神经导航辅助(导航组).通过内镜观察相关解剖结构,比较两组的Kawase菱形区磨除面积和部分残余骨质的厚度.结果 采用神经内镜经颞下锁孔硬膜下人路可观察到鞍上区、岩斜区以及脑于腹外侧区的大部分解剖结构,通过动眼神经-后交通动脉间隙可观察到鞍上绝大部分解剖结构.导航组的Kawase菱形区磨除面积大于对照组[分别为(276.8±14.6) mm2和(244.8±12.6)mm2,P＜0.05],而在内听道上壁[分别为(1.0 ±0.2)mm和(2.5 ±0.4)mm]、耳蜗内上壁[分别为(1.0 ±0.2)mm和(3.0±0.4)mm]、颈内动脉岩骨段上壁[分别为(1.2±0.2) mm和(3.4±0.4)mm]的残余骨质厚度方面,导航组均小于对照组(均P＜0.05).结论 对于鞍上区、岩斜区以及脑干腹外侧区的病变,采用神经内镜经颞下锁孔硬膜下入路可提供良好的手术视野,利用神经导航可获得更大的手术视野及手术操作空间.
