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白塞病合并急性心肌梗死及颅内静脉窦血栓形成1例
患者男性,26岁,主因“活动后胸痛3月,加重1周”入院。既往无高血压、糖尿病、高脂血症病史,4年前因颅内静脉窦血栓行支架植入术。入院时:血压145/90 mmHg,心率102次/分,体温36.1℃,心肺腹无阳性体征。视力检查:右眼无光感、左眼数指/10 cm。入院辅助检查:心电图:窦性心动过速,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qR波,V1~V6T波低平。心脏彩超:心脏大小结构功能未见异常。胸部CT:未见明显异常。急查肌酸激酶同工酶(CK-MB)40.6 ng/ml,肌钙蛋白-I 6.13 ng/ml,超敏C-反应蛋白61.3 mg/,血沉30 mm/h。初步诊断:急性冠脉综合症。给予抗血小板、抗凝、稳定斑块、改善心肌供血等治疗。入院第3 d,患者出现发热,T 38.2℃,血常规示:白细胞计数13.0×109/L,中性粒细胞70.2%,加抗感染治疗。住院治疗期间胸痛症状仍有间断发作,胸痛发作时心电图可见:V1~V6导联ST段压低0.1~0.4 mV,偶发室性早搏。于入院第四日患者体温升为39.4℃,并再次突发胸痛,伴气短、大汗、烦躁不安,心电图示:心房颤动,给予相应处理后转为窦率。复查血常规:白细胞计数24.0×109/L,中性粒细胞89.8%,CK-MB279.1 IU/L,肌钙蛋白-I 65.34 ng/ml,B型脑钠肽(BNP)2308.00 pg/mL,心电图:V1~V4呈QS波,ST抬高0.1~0.3 mV,心脏超声:左心房(LA)38 mm,左心室(LV)59 mm,右心房(RA)33×28 mm,右心室(RV)20 mm,左室射血分数(EF)35%,胸部CT:双肺渗出影。
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经股动脉冠状动脉介入术后并发下肢深静脉血栓形成1例
患者男性,66岁,因"间断胸闷、气喘6年,加重1h"入院.患者6年前开始出现活动后胸闷、气喘,休息可缓解.入院当日凌晨无明显诱因突发胸闷、气喘,不能平卧,大汗淋漓,持续不能缓解.既往有"高血压病、2型糖尿病、双下肢静脉曲张"病史多年,血压、血糖未控制达标.入院后急查心电图(ECG)示窦性心动过速,aVR导联ST段抬高0.1 mV,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF 及V5~V6导联ST段压低0.1 mV(图1).急查心肌酶、心肌标志物均正常,5h后再次复查心肌酶、心肌标志物仍正常,而血清脑钠肽前体明显升高(4591 pg/ml),初步诊断为"冠心病、不稳定性心绞痛、急性左心衰、心功能Ⅳ级".
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急性重症肺血栓栓塞症一例
患者女性,17岁.因咳嗽、左胸痛、发热1周于1997年5月13日入院.患者近2年来月经周期不准,且经量或多或少,伴有血块.查体:体温37.7℃,脉搏100次/min,呼吸22次/min,血压90/68 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa).体形消瘦,无气急、紫绀,左下肺呼吸音偏低,余肺呼吸音清晰,未闻及胸膜摩擦音,心音稍低,心律100次/min,律齐,未闻及病理性杂音,无心包摩擦音.白细胞21.8×109/L,中性粒细胞0.66,淋巴细胞0.34,胸片后前位示:两下肺淡密度斑片状模糊阴影,左肋膈角模糊(图1).胸部B超示:左胸腔未见积液.心电图(EKG)正常,入院诊断:肺炎.入院后给予青霉素、氧哌嗪青霉素静脉滴注,仍有不规则发热,高达39℃,曾有1次痰中带少量血丝,更换罗红霉素、氧氟沙星静脉滴注后患者咳嗽、左侧胸痛症状较入院时缓解,5月19日患者有少量鼻腔出血,再次复查白细胞 21.1×109/L,中性粒细胞0.89,淋巴细胞0.09,巨噬细胞0.02,5月23日再次摄胸片示:两肺病灶明显吸收.5月24日下午14:10患者上厕所下蹲后起立时,自觉右下肢乏力、发胀,无头昏、眩晕、心慌、胸闷、气急等不适主诉,查体:血压48/42 mm Hg,右下腹及右下肢皮肤出现紫色斑纹,右大腿以下轻度肿胀,比左大腿周径增粗1.5 cm,皮温正常,股动脉及足背动脉有搏动感,给予扩血管药物静脉滴注,20 min后上述症状消失,并嘱继续卧床观察,15:10患者再次自行上厕所时突然出现胸闷、心悸、心前区不适,立即给予吸氧,静脉注射地塞米松,查体:患者神清,心律140次/min,血压42/40 mm Hg,面色苍白,呼吸窘迫、大汗淋漓,两肺呼吸音粗糙,未闻及干、湿性音,EKG示:窦性心动过速,不完全性右束支传导阻滞,给予扩张血管、强心等药物治疗,5 min后病情继续恶化,患者神志不清,血压为0 mm Hg,心音消失,EKG为一直线,经胸外心脏按摩等心脏复苏,抢救无效死亡.
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甲状腺癌误诊为支气管哮喘一例
患者女性,12岁,因喘息3年于2001年3月1日入我院.患者于3年前开始喘息,呈慢性进行性加重,无季节性,平卧时喘息加重,喜俯卧位入眠.曾多次于当地医院就诊为"支气管哮喘",给予氨茶碱、特布他林(商品名:博利康尼)、泼尼松等治疗无效.查体:甲状腺肿大,扪之有结节,活动度差,双肺呼吸音粗,可闻及吸气相哮鸣音,以双上肺及颈部为著.X线胸片示:气管平第1胸椎处有约2cm的环形狭窄,窄处约2mm,气管内壁光滑(图1),右侧第1~7肋骨腋段示:骨质破坏,皮质不连续,可见层状骨膜反应,左侧第1~3肋骨前端膨大,密度增高,两肺野清晰(图2).心电图示:窦性心动过速,肺型P波.支气管舒张试验(-).
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超大剂量多巴胺救治老年多器官功能衰竭并难治性休克1例
患者,男性,69岁.因"阵发性喘憋4年,加重伴双下肢水肿4 d",于2004年6月18日入院.既往慢性喘息型支气管炎病史30年,痛风病史20年,无高血压及糖尿病病史.入院时查体:神清,半卧位,血压:120/70 mmHg,颈静脉充盈,双肺可闻及湿性啰音及哮鸣音.心率:120次/min,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区无病理性杂音.腹软,肝肋下4 cm,脾未触及,肝颈返流征阳性,移动性浊音阴性,双下肢中度指凹性水肿.心电图示:窦性心动过速,完全左束支传导阻滞;胸片示:双肺纹理增粗,双侧胸腔积液,心脏向两侧扩大;血生化检查:丙氨酸转移酶180 U/L;血肌酐147.2μmol/L.
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外科术后拟诊急性肺血栓栓塞症伴呼吸心跳骤停尿激酶溶栓抢救成功一例
患者男性,75岁.因患膀胱肿瘤于2001年1月6日收入院,并行膀胱部分切除术治疗.术后第3天起床大便时突发呼吸困难,剧烈胸闷、胸痛伴濒死感.查体:呼吸38次/min,脉搏140次/min,血压40/0 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa).神志清楚,极度痛苦面容,呼吸急促,口唇青紫,颈静脉充盈,双肺呼吸音减弱.心率140次/min,律齐,P2亢进.血气分析:PaO2 40 mm Hg,PaCO2 36 mm Hg.心电图示:窦性心动过速,新出现不完全右束支传导阻滞伴典型SI、QⅢ、TⅢ征.拟诊急性肺血栓栓塞症(PTE).立即给予多巴胺10 mg静脉注射,多巴胺300 mg、间羟胺20 mg加入5 % 葡萄糖250 ml液体中快速静脉滴注进行升压,血压仅能维持于70~80/30~40 mm Hg,并准备行肺动脉造影、肺动脉溶栓或介入治疗,但患者突然出现呼吸、心跳骤停,立刻给予持续胸外心脏按压、气管插管,静脉给予肾上腺素、阿托品以及呼吸兴奋剂进行心肺复苏,同时给予生理盐水 100 ml+尿激酶150万U进行静脉溶栓,于10 min内滴入,尿激酶滴入8 min 后,心电监护显示窦性心律恢复,随之自主呼吸恢复,血压逐渐上升到120/60 mm Hg.30 min后意识恢复.心电图示:窦性心动过速,不完全右束支传导阻滞,SI、QⅢ、TⅢ征消失.血气分析:PaO2 79mm Hg,PaCO2 39 mm Hg.溶栓1 h后给予普通肝素6 250 U静脉注射,继以700 U/h维持,2 h后因尿血而停用,并输注全血,总量3 000 ml, 出血逐渐停止,未再行肺动脉造影等进一步检查,17 d后康复出院.
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老年患者茶碱中毒的几个问题(附三例报告)
茶碱具有松弛支气管平滑肌,增加心输出量,增加肾小球滤过率,改善膈肌收缩力,减少呼吸肌疲劳等作用[1].临床常用于支气管哮喘、喘息型支气管炎、阻塞性肺疾病、心功能不全和心源性哮喘的对症治疗.由于本药疗效显著,价格便宜,且不易产生耐药性,故广泛受到医患欢迎.同时,也因其有效血药浓度(10~20 mg/L)与中毒血药浓度(>20 mg/L)相距较小,故临床出现严重不良反应的事件时有发生.有报道血清茶碱浓度为30~35 mg/L时,出现轻度恶心、呕吐、头痛、失眠等不良反应;35~50 mg/L时则发生窦性心动过速和癫痫发作等很严重的中毒反应,半数患者发生危及生命的室性心律失常[2].也有血清浓度虽不很高,仍然发生严重心律失常的报道[3].55岁以上的老年人,特别是男性、有慢性肺疾患者,氨茶碱的清除率低,即或使用通常剂量,也可导致血药浓度过高,引起中毒[2].为探讨引起老年人茶碱中毒的相关因素以及茶碱中毒的早期诊断和处理,以防止类似问题反复出现,现将我院近年来发生的3例老年人茶碱中毒病例报道如下.
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甲状腺功能亢进合并Ⅲ度房室传导阻滞伴阿-斯综合征发作四例分析
甲状腺功能亢进(甲亢)合并心律失常十分常见,常见的表现是快速型室上性心律失常,如窦性心动过速、房性早搏、房性心动过速、心房颤动(房颤)等;甲亢导致缓慢性心律失常临床上则十分少见,易漏诊、误诊,延误治疗,而甲亢导致Ⅲ度房室传导阻滞伴阿-斯综合征发作更为罕见.现将我院近5年收治的4例甲亢合并Ⅲ度房室传导阻滞伴阿-斯综合征发作患者的临床情况进行总结、分析.
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嗜铬细胞瘤误诊为急性心肌梗死并伴有血压及心率循环波动一例
患者女,64岁.因"阵发胸闷20 d,加重3 d"入院.20 d前患者无明显诱因发作胸闷伴出汗、恶心、呕吐,症状持续约10 min后逐渐缓解,间隔约30 min发作1次,4 h后急诊就诊于当地医院,ECG显示:窦性心动过速,V1-5导联ST段抬高0.1~0.2 mV,T波双向(图1 Ⅰ,距发病4 h).诊断为"急性前壁心肌梗死",予静脉溶栓治疗.住院期间多次查肌酸激酶同工酶(CK-MB)均正常.后患者上述症状又有发作,在发病20d后以"冠心病、急性心肌梗死(AMI)、梗死后心绞痛"收入我院治疗.
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酒精中毒致心力衰竭及心脏骤停一例
患者男,62岁.因心慌气促2 h,于2000年7月16日下午15:00急诊入院.患者有饮酒史30年,日平均饮白酒200 g.入院体检:T 36.8℃,P 125次/ min,R 25次/ min,BP 150/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 KPa).醉酒貌,端坐体位,神志清.巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径为3 mm,对光反射减弱,无发绀,颈软,颈V无怒张.呼吸急促,双肺可闻及大量湿啰音.心脏扩大,心音有力,律齐,心率125次/ min,各瓣膜未闻及病理性杂音.腹软,肝脾未及,肠鸣音正常,腱反射(±),病理反射未引出.ECG示窦性心动过速,左室高电压,ST-T改变.超声心动图示左室腔扩大.入院后立即给予高浓度吸氧,静脉注射速尿40 mg,50%葡萄糖液20 ml,西地兰0.4 mg,氨茶碱0.25 g加50%葡萄糖液20 ml,10 min后静脉滴注5%葡萄糖生理盐水500 ml、氨茶碱0.5 g,10%氯化钾10 ml.入院后15 min ,患者突然气促加重,咳粉红色泡沫样痰.
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第387例——胸闷、心悸、心肌酶升高
病历摘要患者女,44岁.因"胸闷4 h,伴心悸、恶心、呕吐"入院.患者入院当天无明显诱因感胸闷,胀痛,向颈部发射,持续4 h缓解,伴心悸、恶心、呕吐数次,为胃内容物.遂至外院就诊,心电图:窦性心动过速,Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3-6导联ST段压低.遂转入我院急诊,查肌钙蛋白(cTn)T 0.622 ng/ml;心电图:Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3-6导联ST段压低.
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特发性J波伴心室颤动一例
患者男性,19岁,因1个月内尿失禁2次于2001年6月4日入院.既往健康,无遗传病家族史,父母亲非近亲结婚.近2个月内无上呼吸道和肠道感染史.体格检查:体温36.0℃,脉搏70次/min,呼吸20次/min,血压105/70 rmm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa).发育正常,营养中等,神志清醒,心肺正常,神经系统正常.头颅CT、脑电图、血电解质、和肾功能正常.血液心肌酶:肌酸激酶-肌红蛋白(CK-MB)36 U/L(正常25 U/L),天冬氨酸转氨酶(AST)61 U/L(正常50 U/L).在记录心电图(9:02,图1)时患者突然抽搐,意识丧失.图1示:①窦性心律;②除aVL和V1-3导联外J波明显;③室性早搏,R在T上现象;④尖端扭转性室性心动过速,心室颤动.立即200 J非同步电击除颤一次成功.当日15:39时描记心电图(图2)示:①窦性心动过速;②在I、V5-6导联见小J波.住院2 d后转省级医院住院20多天,因经济原因拒绝植入心律转复除颤器(ICD).口服胺碘酮片0.2 g(1次/d),40 d后在家中再次发作上述症状,约40 min后再次来我院急诊科,经心肺复苏无效死亡.
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不适当的窦性心动过速致心动过速性心肌病二例
不适当的窦性心动过速(IST)又称为非阵发性窦性心动过速,是一种发生于无器质性心脏病人身上的罕见综合征.Codvelle和Boucher于1939年首先报道.1979年Bauernfeind等报告了7例,并进一步指出这种心律失常的基本机制为自律性异常.我们遇到2例IST导致心动过速性心肌病,给予β受体阻滞剂治疗,1例已随访1年,1例随访3个月,效果显著.
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糖尿病低血糖反应诱发频发室性早搏三例
在临床工作中,曾遇到糖尿病低血糖反应诱发频发室性早搏(室早)3例.例l患者男性,58岁.患Ⅱ型糖尿病12年,因在家注射胰岛素过量头晕、心悸、全身冷汗,恶心、呕吐.查体:血压100/67ramnHg(1 mm Hg=0.133 kPa),脸色苍白,周身冷汗,末梢凉,心率108次/min,心律不齐,急查血糖为2.37 mmol/L,心电图示窦性心动过速并频发室早.即嘱患者口服2杯糖开水后,症状体征消失,复查心电图室早消失.
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乌头碱中毒致严重心律失常二例
附子为一中药,其所含主要剧毒成分为乌头碱,如炮制不当或剂量过大可致中毒(按药典规定1次用量为3~15g).因饮用附子配制的药酒致6例同时中毒者较为少见,而其中2例均在饮酒后30min左右几乎同时发作室性心动过速、心室颤动、意识丧失,且间断持续达30min以上被抢救成功更为罕见.该6例中男性5例,女性1例,年龄36~48岁,饮酒量10~60ml不等.饮酒后10余分钟,分别出现恶心、呕吐、胸闷、心悸、四肢及口舌发麻,双下肢无力等症状,于2001年2月6日晚10时入我院急救中心抢救.入院后即刻给6例患者作心电图检查,除2例饮用量较少者表现为窦性心动过速外,其余4例均出现频发室性早搏二、三联律或多源室性早搏.2例饮酒量较大者,于入院后10余分钟即饮酒后30余分钟,发生室性心动过速、心室颤动.
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单向型高度或三度房室阻滞二例
例1 患者女性,65岁,因反复头晕心悸1年,加重5 d人院.临床诊断:三度房室阻滞,甲状腺功能亢进.x线心脏片和超声心动图检查无异常.游离三碘甲状腺原氨酸(T3)8.64pg/dl,游离四碘甲状腺原氨酸(T4)2.22pg/dl,促甲状腺素0.02ulu/ml.入院前的心电图示(图1A)心房率115次/main,心室率42次/min,P波与QRS波无关,QRS波呈室上型,部分QRS波后有逆行P,RP′间期固定0.08s,心电图诊断:窦性心动过速,三度房室阻滞,交界性逸搏心律伴3:1、4:1室房传导.人院植入VVI起搏器后的心电图示(图lB):PP间期规则,频率98次/min,起搏信号频率60次/min,其后跟随右心室起搏图形,部分QRS波后可见逆行P,RP′间期固定为0.16 s,室房呈3:l~5:l传导,心电图诊断:窦性心律,心室起搏心律伴室房3:1~5:l传导.
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R在P上现象致心室颤动一例
患者女性,65岁,冠心病.因心悸、胸闷1周伴晕厥2次来院就诊.心电图(图1)示:Ⅱ导联PP规则,心率101次/min,QT间期0.37 s(大值0.35 s);可见提前出现宽大畸形的QRS波,落于窦性P波之上,呈二联律,ST段压低1 mm,T波负正双向.心电图诊断:窦性心动过速,频发室性早搏(室早)呈R在P上的现象(R on P),心肌缺血.
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常规心电图对房室结参与的阵发性窄QRS心动过速的鉴别作用
窄QRS(<0.12 s)心动过速,包括(1)心房颤动(atrial fibrillation,AF);(2)窦性心动过速(sinus tachycardia);(3)房性心动过速(atrial tachycardia,AT);(4)心房扑动(atrial flutter,AFL);(5)房室结折返性心动过速(atrial ventricular node reentrant tachycardia,AVNRT);(6)房室折返性心动过速(atrial ventricular reentrant tachycardia,AVRT)[1].而房室结参与的窄QRS心动过速包括后两种,即AVNRT和AVRT.对于不同机制的心动过速,相应的临床处理会有所不同.常规心电图检查简便易行,对于区别这两种心律失常,指导临床治疗具有较大的实际应用意义.
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主动脉窦瘤破入右心室致猝死一例
患者男性,33岁,因“心悸、胸闷、胸痛3h”急诊入院.人院前3h,晨起刷牙时出现心悸、胸闷、胸骨后疼痛,休息10多分钟后症状减轻.外出活动时症状加重,伴大汗、恶心,而来我院就诊.急诊科行心电图检查显示:窦性心动过速,Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4~V6导联ST段水平压低.初步诊断为“急性冠状动脉综合征”而收入院.患者无高血压、糖尿病及心脏病史,无特殊家族史.查体:血压100/50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),体形肥胖,自主平卧位,口唇无发绀,颈静脉无怒张,甲状腺无肿大,肺部无啰音,心界无扩大,心率130次/min,心律整齐,胸骨左缘3~4肋间闻及3/6级收缩期吹风样杂音,心前区无震颤,肝脏未触及,下肢无水肿.
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单纯性右肺动脉缺如一例
男性,3岁,出生后半年开始出现反复右肺感染和间断咯血,无明显活动受限;患儿发育尚可,轻度贫血貌,血压110/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),无紫绀,气管居中,胸廓对称,双肺呼吸音粗,未闻及啰音,心律齐,100次/min左右,心音有力,未闻及杂音,腹软,肝肋下1.5 cm,质软,无杵状指;WBC 12.5×109/L,GRAN% 54.8%,RBC 3.96×1012/L;吸空气 pO2 93.6 mm Hg;胸部X射线提示两肺纹理增多;心电图:窦性心动过速伴一度房室传导阻滞;心脏超声提示:单纯性右肺动脉缺如,左室功能正常;心血管造影提示:右室及左肺动脉发育良好,肺动脉压29/7(15)mm Hg,左肺动脉无扩张,右肺动脉未显影(图1),左右肺静脉发育可;主动脉造影可见多处侧枝血管自主动脉弓、降主动脉、椎动脉及右肾动脉发出,供应右肺,大直径约1.5 mm(图2);MRI提示右肺动脉缺如,侧支循环建立(图3).