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直肠癌根治术后一周降结肠坏死一例
患者女,72岁。于2012-10-24因“直肠癌、糖尿病、冠心病、高脂血症”行腹腔镜直肠癌根治术,患者有充分的术前准备:无肝脏等远处转移,控制高血压、冠心病、糖尿病、呼吸及肝肾疾病;改善患者营养状态;行肠道准备和阴道准备。手术中见:肿瘤位于直肠盆底腹膜返折水平上2~3 cm,可见浆膜反应,行腹腔镜辅助下Dixon′s手术,术中遵循无瘤操作原则,先解剖暴露肠系膜下动脉( IMA)根部,清扫根部淋巴结并于根部断扎IMA及其伴行静脉,结肠左动脉主干以远去除乙状结肠及降结肠系膜,同时清扫淋巴结,然后分离切除标本,肿瘤近端结肠切缘距离肿瘤约12 cm,肿瘤远端直肠切缘距离肿瘤约4.5 cm,连同原发灶、肠系膜及区域内淋巴结一并切除,直肠部位手术遵循全直肠系膜切除术原则,术中操作轻柔,降结肠-直肠行端-端吻合后张力不高。手术顺利完成,术后病理报告:直肠黏液腺癌浸及浆膜,中央淋巴结(1/4),中间淋巴结(2/5),肠旁淋巴结(2/7),直肠系膜及肠管上、下切缘(-)。患者术后转ICU病房进行治疗,术后第3天排气,肠鸣音恢复良好,心脏情况尚好,无肺、腹腔内及切口感染表现,血糖控制在8.0 mmol/L以内,至术后第5天患者自觉良好,少量饮清水后无不适。于术后第7天4∶50患者突然出现腹痛伴发热,腹腔引流管可见粪水样肠内容物引出,考虑术后肠瘘,急症行剖腹探查术。术中见降结肠中-远段肠管缺血表现伴游离缘多处小瘘口,并有肠内容物流出,冲洗腹腔后检查降结肠系膜保留符合要求,肠旁动脉充盈差,考虑降结肠慢性缺血坏死,即行“降结肠切除、直肠残端闭合及横结肠造瘘术及充分腹腔引流术”。术后患者生命体征和腹部体征渐平稳,继续行相应抗炎对症支持处理。术后第16天顺利出院。术后4周返院行化疗治疗前复查腹部彩超发现肠系膜上动脉( SMA )硬化伴有起始部狭窄,造瘘口黏膜色泽尚可,愈合良好。
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活体巨大肠系膜下动脉瘤一例
患者男,64岁,以左下腹不适3 d为主诉入院。入院实验室检查及心电图未见异常;血压130/85 mm Hg;体格检查发现中、下腹部搏动性包块。既往病史:患者10年前患高血压,一直口服降压药;家族史:家族成员无类似病史。患者行中、下腹部CT平扫及增强扫描及腹腔大血管CT血管造影(CTA)检查,CTA表现为肠系膜下动脉近段见梭形瘤样扩张,大小约4 cm ×6 cm ×8 cm,瘤体近端肠管壁钙化斑伴管腔狭窄,瘤体以远肠管均匀增粗冗长,肠系膜下动脉供血区肠管及系膜轻度肿胀缺血改变;右肾动脉近段梭形膨胀,远段血管未见异常(图1~3)。64层CT诊断:肠系膜下动脉瘤,伴肠系膜下动脉起始部狭窄;肠系膜下动脉增粗冗长伴左半结肠及系膜缺血改变。术中所见:肠系膜下动脉近端长段(大小约7 cm ×9 cm)瘤样扩张,其内充满鲜红血液,瘤壁少许附壁血栓形成;术中行动脉瘤瘤体切除并行肠系膜下动脉血管重建术。术后半年内多次随访,患者自诉除了时有血压升高外,无其他明显不适症状,仍然坚持口服降压药。
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彩色多普勒超声检查诊断结缔组织疾病患者肠系膜上动脉早期病变的价值
随着人们生活水平的不断提高,饮食结构的改变,以及诊疗技术的不断发展,慢性缺血性小肠病的发病率也在不断增加。慢性缺血性小肠病早期诊断困难,常易误诊,延误病情,病情延误导致严重的并发症及较高的病死率。小肠血供的血流动力改变能够反映慢性缺血性小肠病的早期改变。彩色多普勒超声检查是唯一可获得小肠血供的血流动力学改变的影像学检查手段[1-2],但彩色多普勒超声检查易受肠气干扰影响,目前无法对小肠血流供应进行全面研究。本课题组自制研发了混合型胃肠超声造影剂,该造影剂兼具无回声型造影剂及有回声型造影剂的优点,能够克服小肠肠气干扰,口服本造影剂后可形成超声透声窗口。再应用彩色多普勒超声检查对腹腔动脉、肠系膜上动脉(superior mesenteric artery,SMA)主干及各级分支、肠系膜下动脉进行血流动力学检查,全面评价小肠血供状况,可达到对慢性缺血性小肠病早期诊断的目的。因结缔组织疾病(connective tissue disease,CTD)具有病程长、多系统、多脏器受累,易复发、死亡率高等特点,易继发血管炎等并发症。本研究以CTD患者SMA作为研究对象,拟探讨彩色多普勒超声检查诊断SMA早期病变的价值。
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慢性肠系膜动脉阻塞性疾病
肠系膜动脉包括腹腔动脉(celiac artery,CA)、肠系膜上动脉(superior mesenteric artery,SMA)、肠系膜下动脉(inferior mesenteric artery,IMA).慢性肠系膜动脉阻塞以高龄患者多见,女性占60%,70%有吸烟病史.
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内脏动脉瘤腔内治疗进展
所谓内脏动脉,是指供应胃肠道、肝、脾及胰腺的动脉[1].内脏动脉瘤(viseral artery aneurysm,VAA)即为腹腔干、肠系膜上、肠系膜下动脉及各自分支处的动脉瘤.因此,严格地讲,VAA并不包括肾动脉瘤,但因为后者在发病特点及治疗方式上与VAA大体相仿,所以一些文献也将二者合并在一起进行分析[2,3].
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经动脉留置泵化学药物治愈晚期直肠癌一例
临床资料 患者男性,27岁,因大便习惯改变伴便血3个月及消瘦于1998年10月6日入院 。体格检查:左下腹可及约6cm×4cm大小的条索状物、固定、有触痛。肛门 指诊 :未及包块但指套沾有血性粘液。纤维结肠镜检查于距肛门12cm处见隆起环肠壁1周 的菜花样肿物,肠腔狭窄、纤维结肠镜不能通过。取活体组织检查病理学报告为低分化腺癌 。入院诊断为直肠癌(上段)。手术中见:腹腔内淡黄透明腹水约50ml,肝未及异常, 直肠乙状结肠交界处有1肿块,形状不规则,体积约12cm×8cm×7cm,质 硬、边界不清、表面欠光滑、浆膜受累,肿块占据整个盆腔、固定,已侵及膀胱、两侧髂血 管、输尿管及盆腔侧壁,直肠上动脉旁、肠系膜下动脉旁及腹主动脉旁(远处距肿块边缘 约7cm)淋巴结肿大、质硬、边界不清、表面欠光滑,直径0.6~2cm不等,大 部分已融合、固定,取肠系膜下动脉旁淋巴结行活体组织检查术(病理组织学报告为转移性 腺癌)、直肠上动脉化学药物治疗(化疗)泵置入术及横结肠襻式造口术。
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肾癌术后并发乳糜腹水一例
患者男,59岁,因"体检发现左肾肿瘤40余d"收住院.CT示左肾占位性病变,约4.0 cm×3.0 cm×3.5 cm;MRI示左肾中上极肿瘤伴左肾静脉癌栓,肿瘤内侧局部见点条状成簇状异常信号,考虑异常血管.后腹膜未见明显淋巴结肿大.单光子发射计算机断层显像(ECT)示右肾功能正常,左肾功能明显低下.胸片(-).行经腹左肾肿瘤根治术,术中见左肾静脉癌栓,未及明显肿大淋巴结,肠系膜下动脉根部周围局部淋巴结缔组织水肿、血管扭曲,予以清扫.术中未伤及乳糜池及左腰干.术后病理:左肾腺癌伴左肾静脉癌栓,毛细血管内见癌栓,送检淋巴结无转移,术后第1天腹腔内引流管引出约210 ml,并逐渐减少,第7天拔除引流管.术后11 d腹壁引流口渗出较多粉红色血性液,约500 ml.体温正常.腹水常规:砖黄色、浑浊、RBC(+++),WBC 3 500 /ml,利凡他试验阳性;细胞分类:淋巴细胞81%,中性粒细胞19%;乳糜定性阳性;腹水培养无细菌生长;考虑左肾术后乳糜瘘,乳糜腹水.予以重新置管引流,引流量为200~1 400 ml不等;曾出现一过性声音嘶哑,全胃肠外营养后声音嘶哑消失.同时应用生长抑素八肽善得定.术后第32天后引流量逐渐减少,糖分饮食逐渐恢复;术后40 d,引流量少,拔除引流管;术后第45天,腹部CT平扫未见异常,痊愈出院.嘱继续低脂饮食1月,随访三个月情况良好.
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直肠腺癌肠系膜下动脉结扎水平与5年生存率的关系
60年代认为,在直肠癌Miles′手术时,保留左结肠动脉结扎能提高生存率。近年研究显示,不论Dukes′分期如何,高位结扎未能提高生存率。我们对1984~1994年间直肠腺癌Miles′手术后的106例患者进行随访,对肠系膜下动脉结扎水平与5年生存率的关系分析,报告如下。 临床资料:有完整临床资料的直肠腺癌病例106例,均于1984~1994年行Mi les′手术,术中未发现有肝转移,术后均未行放疗和化疗,随访时间截止至1999年5月,98 例获得随访,随访率92.5%,其中肠系膜下动脉高位结扎者55例,低位结扎者43例。生存期短8个月,长10年2个月;生存期不到5年者48例,生存期5年及5年以上者50例。 统计方法卡方检验。 结果:在生存期<5年和≥5年两组中,肿瘤侵占肠管周径和分化程度相比,均无显著性差异(P>0.05)。见附表。
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经骶尾、腹腔直肠癌切除手术治疗低位直肠癌
我科自1995-1998年,共行经骶尾、腹腔直肠癌切除手术治疗低位直肠癌35例,效果较为满意,现报告如下。1 资料与方法1.1临床资料 本组35例患者,男27例,女8例,年龄43~74岁,平均56.7岁。其中低位直肠癌3例,复发性直肠癌3例,全部病例经内镜及病理学诊断证实。Ducks分期B期21例;C1期10例,C2期4例。1.2 手术方法 选用硬膜外麻醉辅加全身麻醉术,患者取俯卧位、头低臀高似折刀位。骶尾部操作,以尾骨尖、双侧坐骨结节为连线,以肛门为中心,菱形切口显露,结扎直肠下动、静脉,切断肛尾韧带,切除末2节尾骨,沿盆壁切断肛提肌,显露直肠固有系膜,沿骶前间隙剥离直肠固有系膜达骶骨岬,直肠前方剥离在直肠前列腺间隙或直肠子宫阴道间隙的Denonvilliers筋膜层进行,剥离达Douglas窝。其后,于双侧盆壁,结扎直肠中动、静脉,清楚周围淋巴结及脂肪组织,至此完成骶部剥离。其后仔细止血,防治引流一枚,关闭切口。转换体位呈平卧位,腹部操作切口选择下腹绕脐正中切口。入腹探查后,打开乙状结肠侧方腹膜及盆腹膜,将直肠由盆腔内拉出,然后清楚肠系膜下动脉淋巴结,将其动脉结扎切断。切除直肠及乙状结肠,沿双侧髂总动脉、髂内动脉进行淋巴结廓清,以及闭孔部淋巴结廓清,保留盆腔植物神经丛,仔细止血。乙状结肠造口,放置腹腔引流,关闭盆腹膜,关闭切口,结束手术。
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侵犯腹主动脉、肠系膜下动脉及左肾静脉的腹膜后 Castleman病1例
1病例介绍
患者,女,61岁,因“反复左侧腰部疼痛不适12天”收入本院泌尿外科,行泌尿系超声示:左肾积水并同侧输尿管扩张。腹部增强CT示:腹膜后腹主动脉左侧占位性病变,肝右叶巨大囊肿(图1)。入院查体:双肾区对称,无隆起,双肾未触及,左肾区轻度叩击痛,双侧输尿管区未触及肿物,无触痛,余未见明显异常。化验检查示:肿瘤生长因子63.0U/ml(0~64 U/ml),癌胚抗原2.85μg/L (0~3.4μg/L),尿17-羟皮质类固醇14.30μmol/24 h (11.04~38.64μmol/24 h ),尿17-酮类固醇93.2μmol/24 h (13.90~55.50μmol/24 h ),尿香草扁桃酸( VMA )89.8μmol/24 h (15.66~85.58μmol/24h),C反应蛋白39.2mg/h (0~5mg/h),血沉88mm/h(0~23mm/h)。穿刺取病理示:增生纤维组织,见灶状淋巴细胞浸润,免疫组化:c-kit 受体( CD117)(-), CD34分子( CD34)(-), S-100蛋白( S-100)(-),细胞角蛋白( CK)(-),平滑肌肌动蛋白( SMA)灶状(+),增殖标志物( ki-67)<1%。召集相关科室会诊,排除嗜铬细胞瘤、脂肪肉瘤等相关疾病,诊断为:①腹膜后腹主动脉旁肿物;②肝右叶巨大囊肿。因肿物在腹主动脉旁,考虑手术风险较大,泌尿外科慎重考虑后转入血管外科,排除手术禁忌后,与入院第6日行“腹膜后肿物切除+肝囊肿去顶减压术”,术中游离肿物时,将小肠推向右侧,显露肠系膜根部后腹膜,沿腹主动脉左侧纵行打开后腹膜,见肿物约8cm×5cm大小,周围淋巴结肿大,与周围组织粘连严重,肠系膜下动脉及生殖静脉同时被肿物包裹侵犯,肿物上极与左肾静脉粘连,右侧侵犯腹主动脉左侧壁,离断肠系膜下动脉及生殖静脉,见肿物根部与脊柱骨膜粘连,完整游离并移除肿物及周围淋巴结,创面仔细止血,术中因肿物与周围组织粘连严重,术中泌尿外科会诊后确认输尿管无损伤,缝合后腹膜。患者手术恢复顺利,住院10天出院,术后病理示:病变符合浆细胞型Castleman病(图2)。 -
中秋时节老人要防“肠中风”
所谓“肠中风”其实就是急性缺血性肠病的俗称。临床上常见的主要有急性缺血性结肠炎和慢性缺血性结肠炎。肠中风是指负责供应肠道血液的肠系膜动脉被堵塞了。尤其是腹腔内的肠系膜上动脉和肠系膜下动脉,这两根血管是供给肠道血液的重要命脉。如果这两根血管因硬化严重被血栓阻塞,导致肠道血液流灌不足,就会使某段肠道因缺血而发生溃烂、坏死、出血。在临床上表现为缺血性结肠炎。
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肠道也会患『中风』
什么是肠中风老年人的动脉硬化是全身性的,不仅在心脏及脑血管中发生,还会在腹腔内,尤其是腹腔内的肠系膜上动脉和肠系膜下动脉,这两根血管是供给肠道血液的重要命脉.如果这两根血管因硬化严重被血栓阻塞,导致肠道血液流灌不足,就会使某段肠道因缺血而发生溃烂、坏死、出血,这就是发生了肠中风.
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腹部造瘘病人住院期间护理需求调查与分析
直肠癌是消化道常见肿瘤,占消化道癌的第二位[1].腹会阴联合直肠癌根治术,切除范围广,创伤大.其切除范围包括乙状结肠远端,全部直肠,肠系膜下动脉及其区域淋巴结,全直肠系膜,肛提肌,坐骨直肠窝内脂肪,肛管及肛门周围约5 cm直径的皮肤,皮下组织及全部肛门括约肌,于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口. 因此,病人存在的护理问题多,心理负担重,生活质量差,需要得到更全面、更及时、更人性化的护理.
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肠系膜血管性疾病的诊治现状与展望
肠系膜血管性疾病包括扩张性、狭窄性血管病及闭塞性血管病两类.前者主要指肠系膜上动脉瘤(SMAA),表现为因瘤体引起的压迫或破裂,以及分支血管的栓塞,进而导致肠管病变;后者主要指肠系膜上动脉或静脉的狭窄或闭塞,表现为慢性和急性小肠的缺血性改变.慢性肠系膜血管缺血性病变(CMI)主要包括肠系膜上动脉狭窄或闭塞以及慢性肠系膜上静脉血栓形成.急性肠系膜血管缺血性病变(AMI)主要包括肠系膜上动脉栓塞(SMAE)、肠系膜上动脉血栓形成(SMAT)、非闭塞性肠系膜缺血(NOMI)和肠系膜上静脉血栓形成(SMVT).由于腹腔内脏循环存在广泛的解剖学沟通,肠系膜上血管缺血的转归不仅与病变形式、部位、诊断与治疗有关,还与腹腔动脉、肠系膜下动脉、门-体静脉之间彼此沟通有密切的关系.多种因素决定肠系膜血管缺血的后果,可呈现肠道功能异常、黏膜坏死或肠梗死、坏疽.不同形式的肠系膜血管性疾病在病因学、流行病学、病理生理学、诊断治疗学等多个方面存在极其复杂的共性和个性,本文仅对这些病变的诊断和治疗状况做简要综述.
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急性双下肢动脉闭塞导管溶栓致高血钾死亡1例
患者女,74岁.因腹痛1d,伴双下肢疼痛4h入院.患者原有糖尿病史12年,5年前出现全身浮肿,无尿,查血肌酐和尿素氮升高,诊断为"尿毒症",曾行血液透析治疗,后改为腹膜透析.入院前突然出现中腹部疼痛,2h后腹痛消失,但出现双下肢剧烈疼痛,肢体皮肤苍白.入院次日行双下肢血管彩超示双侧股动脉闭塞.急诊经肱动脉插管行腹主动脉造影,显示腹主动脉在L3水平完全闭塞,肠系膜下动脉不能显影.遂引入导引钢丝往前推进,穿过血栓,到达右髂总动脉及股动脉,继将导管插至髂总动脉处,缓慢注入稀释后的尿激酶50万U,造影显示右髂总动脉处有血栓,但有血流通过,达股动脉以下.再将导管退出,使钢丝通过左髂总动脉,继将导管插至左髂总动脉处,经导管缓慢注入稀释后的尿激酶35万U,见少许血栓溶解,造影显示左髂总动脉、股动脉有血流通过.
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自发性孤立性腹腔动脉夹层的MSCT血管造影
自发性孤立性内脏动脉夹层(SIVAD)是指孤立发生于腹腔动脉(CA)、肠系膜上动脉(SMA)、肠系膜下动脉等及其分支血管的动脉夹层,而主动脉不受累及。SIVAD以自发性孤立性肠系膜上动脉夹层(SISMAD)为主,自发性孤立性腹腔动脉夹层(SICAD)报道较少[1-10]。随着MSCT血管造影(MSCTA)的广泛应用,SIVAD检出率明显增加,SICAD检出率也相应增加。笔者回顾了11例SICAD患者,并结合文献分析其MSCTA诊断,以提高对该病的认识,现报道如下。
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老年糖尿病患者肠系膜下动脉血流动力学检测及其意义
慢性肠系膜缺血临床研究和报道近年逐渐增多[1],动脉硬化是主要致病原因,该病发病年龄大,病情隐匿,进展缓慢.本研究采用彩色多普勒超声观察伴和不伴高血压的糖尿病老年人的肠系膜下动脉血流动力学参数的变化,现报道如下.
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Miles手术后患者的心理康复
Miles手术适用腹膜返折以下的直肠癌,是一种不得已而为之的常见的外科治疗,手术切除范围包括乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、全部肛门括约肌等,在左下腹行永久性乙状结肠单腔造口.不仅手术创伤大,而且改变了患者正常的生理功能,尤其是排便通道的改变,造瘘口袋难以完全密封,遇有稀便、水样便,即有外溢可能,尤其不慎积压时,天气炎热气味很浓,加以造口周围皮肤的湿疹搔痒较难护理,所以对患者的生理、心理造成很大的影响.根治术者的生存质量在很大程度上取决于患者的心理因素.因此,做好此类患者的心理护理是非常重要的.
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直肠子宫内膜异位症1例误诊分析
患者女,49岁,因体检发现直肠占位18 d 于2014年2月25日入院。既往有剖腹产术史。自诉平素经期规律,有痛经史10余年。入院查体:腹平软,肛检距肛门口8 cm处直肠左侧壁可触及肿块下缘,未及上极,质中等硬度,表面光滑,活动度差,无触痛,肠腔无狭窄,指套血染阴性。辅助检查:血常规、尿常规、肝肾功能正常,肿瘤标记物水平正常,乙肝小三阳。结肠镜示:直肠距肛缘约8 cm处见一处隆起型病灶,约1.5 cm ×2.0 cm大小,表面黏膜光滑,色泽正常,隆起顶端见一息肉样隆起,约0.6 cm ×0.6 cm大小,考虑诊断为直肠隆起型病变,黏膜下肿瘤?直肠癌?。于病灶顶端隆起处活检,示病理类型为管状腺瘤。经阴道B 超示子宫后壁见两个低回声团,双侧附件区未见异常。腹部增强CT示直肠左侧壁软组织密度结节,大小约1.7 cm ×1.0 cm,结节有强化,边缘较光整;子宫右、后壁见结节状隆起,右侧附件增粗,并见囊性结节灶,约1.7 cm ×1.4 cm,未见强化。诊断为直肠占位、子宫肌瘤、右侧附件增粗伴囊性结节灶、盆腔少量积液。于2014年3月1日行腹腔镜下直肠部分切除术,术中见网膜与腹壁粘连,腹主动脉旁及髂血管附近淋巴结无转移。肿块位于腹膜反折处,约2 cm ×2 cm,与腹膜反折处粘连,近端3 cm处肠壁左侧见约2 cm ×2 cm肿块,与侧腹膜粘连,肠系膜下动脉周围无肿大淋巴结。术后病理示直肠黏膜下至浆膜层散在子宫内膜样腺体,诊断为直肠子宫内膜异位症。免疫组织化学染色结果示雌激素受体( ER)、孕激素受体( PR )、CD10间质细胞均呈阳性。术后追问病史,患者25年前行剖腹产术,术后经期腹泻、肛门坠胀感症状明显;有多次盆腔炎、阴道炎病史,均予抗炎、中药调理等治疗好转。
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解读缺血性结肠炎
肠道的血液供应腹主动脉有三条分支,即腹腔动脉、肠系膜上动脉和肠系膜下动脉,肠道的血液就由后两条分支供应.肠系膜上动脉供应空肠、回肠、阑尾、升结肠、结肠肝曲、横结肠的血液;肠系膜下动脉供应降结肠脾曲、降结肠、乙状结肠、直肠的血液.肠系膜上、下动脉发出主要分支,主要分支再发出若干小分支供应肠道血液.导致缺血性结肠炎血液灌注不足的小血管正是这些小分支.