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妊娠合并心脏瓣膜置换术后心衰
病例摘要:患者李某,32岁,主因"停经25周,伴二尖瓣置换术后8年,咳嗽20d,加重伴夜间不能平卧10 d"于2004年5月14日入院.末次月经2003年11月18日,核实孕周相符.既往风湿性心脏病、二尖瓣狭窄15年,8年前行二尖瓣人工机械瓣膜置换术,术后长期口服华法令抗凝治疗,日常活动不受限制,从未出现夜间不能平卧、呼吸困难等.2003年7月曾早孕行人工流产术,术后恢复好.
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妊娠合并重症肺炎
重症肺炎是呼吸系统感染死亡率较高的疾病,患者除有肺炎常见的症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现.根据感染来源可分为发生于社区的获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)和发生于医院的获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP).2001年美国胸科学会(American Thoracic Society,ATS)的治疗指南中对重症肺炎制定了新的诊断标准[1],2009年英国胸科学会(British Thoracic Society, BTS)更新了对成人重症肺炎的治疗指南,提出抗生素使用问题与诊断治疗前相关疾病的鉴别诊断[2].妊娠合并重症肺炎患者因妊娠的特殊性,死亡率较普通人群显著升高,因而更值得关注,现对妊娠合并重症肺炎的流行病学、病原学和诊断治疗等方面进行系统的讨论.
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关于妊娠合并重症肝炎
重症肝炎,西方早称爆发型肝炎(fulminant viral hepatitis),是指肝细胞在短期内大量坏死或严重变性所致的肝功能衰竭.肝炎患者合并妊娠,由于妊娠期间肝脏的负担明显加重,若肝炎患者合并妊娠,那么在原有肝病基础上更易诱发重型肝炎.妊娠合并重症肝炎(fulminant viral hepatitis in pregnancy,FVHP)病情进展迅速,病死率高达60%,是导致孕产妇及胎儿死亡的主要原因之一[1].
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妊娠合并急性肾功能损伤的诊断与治疗
急性肾功能损伤(acute kidney injury,AKI)既往称为急性肾衰竭(acute renal failure,ARF),是孕产妇严重的合并症之一,也是危及母婴生命的重要原因[1],诊断和治疗及时与否严重影响母婴安全.妊娠合并AKI病因复杂,病情危重,因此,产科医师急需重视该病的诊断及治疗.
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妊娠合并HELLP综合征管理
时至今日,产科医师们对HELLP综合征已多有认识,但是HELLP综合征带来的母胎严重并发症甚至孕产妇死亡依然发生着.在医疗实践中能否完全抑或尽可能充分认识此病发生发展的进展性,是免于漏诊、误诊,免于造成严重母儿损害的关键环节,是一个值得我们思考和探索的问题.
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妊娠合并慢性肾小球肾炎
慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis)是一组以血尿、蛋白尿、水肿和高血压为基本临床表现的疾病.该病起病方式不同,病情迁延,可有不同程度的肾功能减退,甚至发展为慢性肾衰竭.妊娠合并慢性肾小球肾炎发病率约占住院分娩的0.03% ~0.12%[1].妊娠时肾脏的负担加重,以往确诊患有慢性肾小球肾炎者,通常建议避免妊娠.近年来随着内科治疗手段不断发展,高危妊娠监护手段的增多及质量的提高,妊娠合并慢性肾炎的病例逐年增多,且妊娠成功率亦明显增加.
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妊娠合并乙型肝炎病毒感染
全球慢性乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)携带者约3.5亿,而亚太地区的HBV携带者约占其中的75% [1],乙型肝炎(简称乙肝)已成为亚太地区一项主要的公共卫生问题.虽然我国乙肝流行率从2001年的9.09%下降到2006年的7.18%,但全国现仍有约9300万HBV携带者[2-3],且一半以上慢性 HBV感染是由HBV携带母亲通过母婴垂直传播造成的[4].我国孕妇产前检查乙肝表面抗原(HBsAg)阳性率约11.2%~12.5%,其中e抗原(HBeAg)同时阳性者占20%~30%,而在20~25岁的妊娠妇女中HBsAg、HBeAg双阳性者超过30%.我国每年约有孕妇648万人,按上述携带率计算,即每年约有 72~80万名孕妇携带HBV[5].因而,有效的预防和阻断母婴传播是减少我国乃至全球的慢性HBV感染负担的重要手段.
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妊娠合并肾结石的诊断与治疗
妊娠合并肾结石较其他产科并发症少见,人群中的发病率为1/(200~2000)[1-2].妊娠合并肾结石不仅能引起患者肾绞痛、血尿、膀胱刺激症状、发热、恶心呕吐等,还可导致流产、早产、胎膜早破、轻度子痫前期、慢性高血压、妊娠期糖尿病等产科并发症,此外,肾结石还与尿路感染、肾盂肾炎、肾积水、输尿管积水等密切相关[3-6].由于妊娠期禁用放射线检查,且有时该病容易漏诊或被误诊为其他急腹症,因此,如何安全有效地诊断与治疗肾结石是目前产科医生及泌尿外科医生所面临的难题.现就妊娠合并肾结石的形成机制、临床表现、诊断及治疗作一阐述.
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妊娠合并主动脉夹层二例
病例1 患者22岁,孕1产0.因"孕25周,突发腰背痛伴呕吐、气促6d"于2009年6月29日入院.患者于6d前在休息状态时突发腰背撕裂样疼痛,大汗淋漓、烦躁不安,伴呕吐,曾呕吐咖啡样物,气促,不能平卧,伴咳嗽、咳痰,咯粉红色泡沫痰,无面色苍白、四肢湿冷,无意识改变及头晕,当地医院予气管插管、呼吸机辅助呼吸、强心、利尿、胃肠减压、制酸等抢救治疗,症状有好转后转入我院.患者既往无特殊,家族中其父患马方综合征,否认手术及药物过敏史.此次妊娠未行产前保健检查.入院体检:体温36.6℃,脉搏114次/min,呼吸23 次/min,血压 135/51 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa).急性病容,四肢细长,蜘蛛指,双肺呼吸音清,双肺底可闻及湿罗音.心律齐,主动脉瓣区可闻及舒张期杂音.产科检查:宫高23 cm,腹围82 cm,胎心162次/min.
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妊娠合并肺、肾结核一例
患者21岁,孕1产0,因"停经32+6周,反复咳嗽2个月,发热1个月"于2011年4月10日收入我院.患者孕前在制鞋厂工作1年,2011年2月初因受凉后咳嗽5 d,伴发热,体温高39.0 ℃,无咳痰,后感腰痛、尿频、尿痛、排血尿伴血块,持续约1周,就诊于江西某县中医院,考虑"上呼吸道感染、急性肾盂肾炎、中度贫血",予静脉药物治疗3 d(具体用药不详),同时口服补血药物至今,3 d后症状无好转,转入江西某市医院,超声检查示"双肾积水,未见结石",查肾功能血尿素氮(blood urea nitrogen, BUN) 6.5 mmol/L,血肌酐(creatinine, Cr)133 μmol/L,治疗6 d后症状改善出院.
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肝移植治疗妊娠合并亚急性肝衰竭一例
患者21岁,孕24周,因“尿黄、腹痛、腹泻1个月,皮肤、巩膜黄染半月余”于2014年4月5日就诊于中山大学附属第三医院产科。患者末次月经2013年10月20日,预产期2014年7月27日,于当地县医院不定期行产前检查。患者于2014年3月初无明显诱因出现腹痛、腹泻,大便每天5~6次,黄色稀烂便,同时伴有尿黄、头痛、咳嗽、鼻塞,无明显恶心、呕吐、乏力等症状;腹泻3d后出现发热,体温高达38.5℃,自服阿莫西林及小柴胡颗粒,后体温恢复正常,尿黄逐渐加重,入院半月前出现巩膜和全身皮肤黄染,遂服用中药10余天(具体药名和剂量不详),症状加重。4月3日就诊当地市人民医院,查甲胎蛋白5136 ng/ml,天冬氨酸转氨酶854 U/L,丙氨酸转氨酶552 U/L,总胆红素355μmol/L,直接胆红素250μmol/L,血清白蛋白35.5 g/L,凝血酶原时间25.9 s,病毒性肝炎的血清学检查项目均为阴性。当地医院予护肝降酶对症治疗,后考虑肝衰竭转入我院进一步诊治。入院查体:患者神志清醒,对答切题,定向及计算能力正常,无肝掌、蜘蛛痣,全身皮肤黏膜重度黄染,心、肺、腹部无阳性体征。产科检查:腹部膨隆,宫底脐上一指,胎心正常,腹软,无宫缩,无压痛及反跳痛。辅助检查:凝血酶原时间23.6 s,凝血酶原活动度37%,活化部分凝血活酶时间51 s,纤维蛋白原浓度1.54 g/L,天冬氨酸转氨酶636 U/L,丙氨酸转氨酶490 U/L,总胆红素363.86μmol/L,直接胆红素283.79μmol/L,间接胆红素80.1μmol/L,血清白蛋白30.2 g/L,碱性磷酸酶136 U/L,胆碱酯酶3057 U/L,血糖2.98 mmol/L,肌酐29μmol/L,尿素1.29 mmol/L,血氨44.28μmol/L,甲胎蛋白1790.85 ng/ml,所有肝炎病毒指标均为阴性,自身免疫性肝炎系列检查均为阴性。肝脏彩色多普勒超声检查提示肝脏实质回声增粗,肝脏无增大或缩小,未见占位性病变。既往史:既往体健,人工流产2次,2年前曾因产程异常行剖宫产术,术后恢复好。追问病史患者平素饮食正常,个人卫生好,否认近1个月进食生海鲜史,否认与肝炎患者密切接触史,无输注血制品史。入院诊断:(1)孕4产1,孕24周单活胎;(2)瘢痕子宫;(3)妊娠合并亚急性肝衰竭(早期)。入院后予护肝、降酶、抗感染、血液制品纠正凝血功能等对症支持治疗,但患者病情仍继续恶化。入院第5天,患者出现肝性脑病Ⅱ期,复查凝血酶原时间31.8 s,凝血酶原活动度24%,活化部分凝血活酶时间63 s,纤维蛋白原浓度1.01 g/L,天冬氨酸转氨酶107 U/L,丙氨酸转氨酶108 U/L,总胆红素491.98μmol/L,直接胆红素296.94μmol/L,间接胆红素195μmol/L,血氨59.38μmol/L。经肝移植科、感染科、麻醉科、外科监护病房、输血科及产科等科室大会诊,决定行肝移植+剖宫取胎+子宫次全切除术。在等待肝源的过程中,患者病情迅速进展至肝性脑病Ⅳ期,肝衰竭晚期,再次复查凝血酶原时间40.1 s,凝血酶原活动度18%,活化部分凝血活酶时间70 s,纤维蛋白原浓度0.82 g/L,天冬氨酸转氨酶84U/L,丙氨酸转氨酶86 U/L,总胆红素471.75μmol/L,直接胆红素271.22μmol/L,间接胆红素200.5μmol/L,血氨68.94μmol/L。拟准备行血浆置换,此时肝移植中心通知肝源已备好,遂再次组织全院大会诊,考虑患者处于肝衰竭晚期,病情严重,凝血功能极差,如果同时行剖宫取胎+子宫次全切除术,可能会延长手术时间,增加术中大出血及感染几率,遂决定先在全身麻醉下行同种异体原位肝移植术,待术后患者凝血功能及其他指标均有改善后再终止妊娠。肝移植术后进行了如下处理:输注血液制品、抗感染、护肝和对症支持治疗。术后1h复查凝血酶原时间13.6 s,凝血酶原活动度75%,活化部分凝血活酶时间32 s,纤维蛋白原浓度1.44 g/L,总胆红素228.39μmol/L,直接胆红素158.23μmol/L,间接胆红素70.2μmol/L。术后5h产科医师检查发现胎死宫内,且宫颈质硬,拟在配备足量血制品、进一步改善凝血功能后再行剖宫取胎及子宫次全切除术。然而术后20余小时患者自然娩出死胎,产后出血约1000 ml,予宫腔填塞球囊后仍有持续性阴道流血,立即行子宫次全切除术。术后病理诊断:肝组织坏死明显、肝小叶结构显著破坏,符合亚急性肝衰竭病理改变。患者术后恢复好。出院诊断:(1)妊娠合并亚急性肝衰竭;(2)孕4产1,孕25+周,胎死宫内,自然流产;(3)瘢痕子宫;(4)肝移植术后;(5)次全子宫切除术后。
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妊娠合并妇科恶性肿瘤的诊治
妊娠合并妇科恶性肿瘤较少见。据美国的统计数据,妊娠合并恶性肿瘤发生率约3.3/万,依次为乳腺癌、甲状腺癌、子宫颈癌、何杰金病及卵巢癌[1]。国内缺乏大样本的统计数据。妊娠合并妇科恶性肿瘤的治疗应结合肿瘤性质、临床期别、孕周、患者及家属对胎儿的考虑等因素综合考虑,现就上述问题总数如下。
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妊娠合并急性胰腺炎的研究进展
妊娠合并急性胰腺炎( acute pancreatitis in pregnancy, APIP)是妊娠期少见的外科急腹症之一。 APIP的发病具有地区性和种族差异性,西方国家发病率1/1000~1/12000,东亚发病率为2/1000~42/1000[1],该病可发生在妊娠的任何一个时期,以妊娠晚期居多,早孕、中孕和晚孕期发病率分别为19%、26%和53%,而产后仅为2%[2]。过去20年,孕产妇和围产儿的死亡率分别为37%和11%~37%,随着早期诊断、产科重症监护病房( intensive care unit, ICU)及新生儿重症监护病房( neonatal intensive care unit, NICU)的发展,使得母儿死亡率分别降至<1%和0~18%[1]。现就妊娠合并急性胰腺炎的诊治进展综述如下。
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妊娠合并腰椎间盘突出症的诊治
妊娠合并腰椎间盘突出症在国内一直没有得到系统的研究,关于妊娠合并腰椎间盘突出症的文献报道也不多。国外有研究表明,妊娠妇女腰背痛发生率高达56%,但常由于妊娠子宫和胎儿压迫腰骶神经引起的,而确诊为妊娠合并腰椎间盘突出症的仅为1/10000,且多发生于多次妊娠的妇女[1-3]。
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妊娠合并急性胰腺炎的病因及诊疗
妊娠合并急性胰腺炎按发病原因、发病时间不同而统计的发病率各报道不一.McKay等[1]报道妊娠合并急性胰腺炎在妊娠妇女中的发病率大约在1/1000~1/10000,Ramin等[2]报道的3333例妊娠妇女中有1例发生急性胰腺炎,Hernandez等[3]报道为1/4449,国内Li等[4]报道上海地区的发病率为1/708.1980年以前报道的母亲死亡率为0~37%,新生儿死亡率为11% ~37%[1],之后由于经内镜逆行胰胆 管造影(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP)和腹腔镜下胆囊切除术的广泛应用,母亲和新生儿死亡率明显下降,分别为0和0 ~ 18%[3-5].Ramin等[2]报道妊娠合并急性胰腺炎19%的患者发生在孕早期(妊娠1~12周),26%发生在孕中期(妊娠13 ~ 28周),53%发生在孕晚期(29周~分娩),2%发生在产后,与Li等4报道的12%发生在孕早期,16%发生在孕中期,68%发生在孕晚期,4%发生在产后基本一致,而Hernandez等[3]报道56%发生在孕中期.
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妊娠合并血液系统疾病孕期保健及诊治中应关注的问题
随着围产医学的不断发展和相关学科诊疗水平的提高,妊娠合并血液系统疾患的患者逐渐增多,从常见的缺铁性贫血,免疫性血小板减少症( immune thrombocytopenia,ITP)到少见的再生障碍性贫血(简称“再障”),骨髓异常增生综合征( myelodysplastic syndrome, MDS ),原发性血小板增多症,凝血因子缺乏,阵发性睡眠性血红蛋白尿(paroxysmal nocturnal hemoglobinuria,PNH)以及急、慢性白血病,淋巴瘤等。这些患者一部分为孕前已明确诊断,经相应治疗病情稳定后有生育要求者,一部分为妊娠期首次经相关检查在孕期或产后诊断者。对于这些高危患者,如何加强孕期保健与管理,把握恰当的治疗指征、合适的围分娩期处理,大程度上获得良好的母胎结局是临床医师面临的问题。由于多数血液系统疾患发病率较低,目前国内外尚缺乏上述各类疾患在妊娠期保健及诊治的规范,针对这些疾患在孕期保健与诊治需从以下几方面关注和思考。
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妊娠合并外科疾病的早期鉴别及急诊处理
孕妇可在妊娠期间发生各种外科疾病,妊娠前已有的外科疾病也可在妊娠期间加重,大约1/500妊娠期妇女需要进行非产科外科手术[1]。按病因分类妊娠合并外科疾病大致可分为损伤、感染、肿瘤、畸形及其他性质疾病,如气管梗阻、血液循环障碍、结石、内分泌功能失常等。与其他疾病一样,妊娠与外科疾病相互影响,因此,早期诊断和早期处理是决定母胎预后的重要因素。
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重视肝脏疾病对孕产妇安全的影响
妊娠使孕妇身体的各个器官发生了一系列生理变化,同时妊娠也加重了肝脏、肾脏、心脏等器官的负担,这里仅就妊娠期肝脏疾病对孕妇安全的影响作一述评.肝脏作为人体大的实质性脏器,它不仅是人体大的腺体,也是重要的代谢和防御器官,且具有多种功能.其中重要的是合成与贮存作用,如合成糖原、血浆蛋白、脂蛋白、胆固醇、胆盐等重要物质,对糖原、维生素、铁等有贮存作用;解毒功能:分泌胆汁帮助脂肪的消化和吸收;防御作用:肝脏是机体防御系统主要组成部分.上述所有功能的实验室检查,构成了肝功能的全部检查内容,值得注意的是,许多产科医师常习惯以观察胆红素和转氨酶的变化来判断肝脏的损伤程度,但这是不全面的.妊娠期严重的肝脏损伤已成为我国孕产妇死亡的主要原因之一,处理好妊娠合并严重肝脏疾病,是提高产科质量,降低孕产妇死亡的重要研究课题之一.
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重视多学科团队合作提高妊娠期肝衰竭的救治水平
全国孕产妇死亡原因调研协作组1991年报道,妊娠并发肝炎占我国孕产妇死亡原因的第6位[1],然而,这个数字近年来被不断刷新。秦敏等[2]报道的2000年至2009年上海市地区孕产妇死亡原因中妊娠合并肝脏疾病为第4位。肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害,导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿,出现以凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病和腹水等为主要表现的一组临床症候群。妊娠期肝衰竭,由于其病情复杂,所以无论在诊断、治疗及抢救方面均需要多学科协作。启用多学科团队合作( multiple disciplinary team, MDT)的治疗模式,才能有效地降低孕产妇死亡率,提高产科质量。
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妊娠合并急性病毒性肝炎
妊娠合并病毒性肝炎是产科常见的感染性疾病,对母婴安全的影响均较大,已日益受到重视,特别是近年来国内外有关病毒性肝炎的深入研究,使该病对母婴的影响,如母婴垂直传播、处理及预防等方面进一步受到关注.下面就妊娠合并病毒性肝炎的相关问题作一概述.