特立帕肽与阿仑膦酸盐对比治疗骨质疏松症有效性及安全性的Meta分析

目的 评价特立帕肽与阿仑膦酸盐对比治疗骨质疏松症有效性和安全性的差异.方法 荟萃分析.采用Cochrane系统评价的方法,检索Medline(1966～2011年)、EMbase(1966～2010年)、Cochrane图书馆(2010年)及中国生物医学文献数据库CBM(1979 ～2010年)有关采用特立帕肽或阿仑膦酸盐治疗骨质疏松症的临床对照研究文献资料,按照纳入和排除标准限定研究对象,通过Jadad评分量表进行文献质量评估后,使用Cochrane协作网提供的RevMan 4.2统计软件进行Meta分析,以获得二者治疗骨质疏松症的疗效和安全性是否有差异的相关证据.结果 共纳入使用特立帕肽或阿仑膦酸盐治疗骨质疏松症的临床对照研究6项(760例).各项研究中腰椎BMD的升高幅度存在异质性,采用随机效应模型进行Meta分析,特立帕肽治疗组在随访期间腰椎BMD的升高幅度比阿仑膦酸盐组高5.16％(95％CI,4.07％ ～6.26％),P＜0.01,差异具有显著的统计学意义.随访期内发生的不良反应包括高钙血症(2.84％,特立帕肽组),背痛(3.98％,阿仑膦酸盐组)等.采用固定效应模型进行M ete分析,合并OR值为0.75( 95％ CI,0.51 ～1.11),P=0.15,两组间差异无统计学意义.结论 特立帕肽对骨质疏松症患者腰椎BMD的升高幅度高于阿仑膦酸盐,二者的安全性近似,但尚需更多高质量的前瞻性临床对照研究进一步证实.

阿仑膦酸钠干预人骨髓基质细胞OPG/RANKL的体外实验研究

目的 观察阿仑膦酸钠对人骨髓基质细胞中骨保护素(OPG)/核因子Kappa B受体活化因子配基(RANKL)mRNA 表达的影响,探讨阿仑膦酸钠防治骨质疏松的相关机制.方法 从24名20～30岁的健康男性志愿者髂前上棘处分别抽取10 ml骨髓,分离培养骨髓基质细胞,取50%融合P2代骨髓基质细胞,混匀后随机分为4组:高、中、低剂量阿仑膦酸钠组和对照组,高、中、低剂量组在细胞培养液中,分别加入1× 10-7 mol/L、1× 10-8 mol/L、1× 10-9 mol/L阿仑膦酸钠;对照组采用普通LG-DMEM培养,不进行特殊处理.采用半定量RT-PCR和Western blot检测OPG、RANKL mRNA和蛋白表达并计算OPG/RANKL比率.结果 在RT-PCR实验中,高、中、低阿仑膦酸钠组和对照组OPG mRNA/RANKL mRNA表达比分别为(8.77±1.16)、(6.68±1.25)、(4.86±0.79)和(0.58±0.13);Western blot蛋白印迹实验显示,高、中、低阿仑膦酸钠组和对照组OPG/RANKL蛋白表达之比分别为(1.18±0.47)、(1.09±0.56)、(0.82±0.32)和(0.25±0.12).经统计学分析,在mRNA和蛋白水平,高、中、低阿仑膦酸钠组OPG/RANKL比值明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),三组阿仑膦酸钠组比较,差异无统计学意义(P>0.05).结论 防治骨质疏松药阿仑膦酸钠可以增加骨髓基质细胞中骨保护素的表达,减少核因子Kappa B受体活化因子配基表达.

阿仑膦酸钠防治牙槽骨吸收的实验研究

目的用骨质疏松及牙槽骨吸收动物模型评价阿仑膦酸盐对骨吸收的防治作用。方法建立骨质疏松及牙槽骨吸收的动物模型，建模手术次日，给实验组皮下注射阿仑膦酸钠液，每周3次，共6周。用血生化指标、骨生物力学、骨密度测量及组织形态学方法进行药效评价。结果股骨密度：对照组（0.123 g/cm2）与实验组（0.151 g/cm2）相比明显降低（P<0.01）；血清碱性磷酸酶：对照组（259.63 U/L）与实验组（151.13 U/L）相比明显升高(P<0.01)；骨生物力学各项指标，实验组与对照组也有明显差异。组织形态学：实验组牙龈轻度炎症，牙槽嵴顶未见明显吸收；对照组牙龈乳突炎症明显，上皮钉突增生，炎细胞浸润，牙槽嵴顶明显吸收。结论阿仑膦酸钠能减少骨质丢失从而可以防止骨质疏松及病理性牙槽骨骨吸收。

双膦酸盐对NFATc1及相关因子p-NF-κB、p-c-Jun在破骨细胞分化过程中的影响

目的 研究双膦酸盐(ALN)对破骨细胞(OC)分化过程中关键因子NFATc1及其信号分子p-NF-κB、p-c-Jun的影响.方法 采用小鼠单核巨噬细胞RAW264.7诱导培养OC,细胞培养于培养皿,分A组(对照组)、B组(ALN组).培养第2d采用Western blotting检测NFATc1、p-NF-κB、p-c-Jun基因表达变化情况,培养第4d采用免疫荧光方法检测NFATc1表达,培养第7d检测各组OC生成及数目.采用牙本质磨片接种RAW264.7细胞,分组及处理方法同上述培养皿培养过程,第9d检测骨吸收功能.结果 两组细胞均有TRAP阳性多核OC生成,并在牙本质磨片上形成吸收陷窝;但A组TRAP阳性多核细胞数目、吸收陷窝数目及陷窝面积均大于B组.免疫荧光检测NFATc1表达A组高于B组;Westernblotting检测NFATc1、p-NF-κB、p-c-Jun表达B组较A组低,两组有显著性差异(p＜0.01).结论 双膦酸盐通过下调p-NF-κB、p-c-Jun的表达,终抑制NFATc1的表达,从而抑制OC生成和骨吸收功能.

阿仑膦酸盐安全并有效使用10年

不同剂量阿仑膦酸钠对卵巢切除大鼠骨丢失和骨质量的影响

目的探讨不同剂量的阿仑膦酸钠(ALN)对卵巢切除大鼠骨密度和骨质量的影响.方法 3月龄Wistar大鼠分为4组:假手术组(Sham),卵巢切除组(OVX)及OVX大鼠给予低剂量(AL)(1 mg*kg-1*d-1)和高剂量(AH)(10 mg*kg-1*d-1)的ALN灌胃.7周后检测各组大鼠的骨密度、血清生化、生物力学以及形态计量学等参数.结果给予不同剂量的ALN治疗后,使OVX大鼠的骨吸收受到抑制.骨小梁体积增大.骨量和骨强度增高.但低剂量ALN组血钙、磷水平降低,高剂量的ALN组血钙水平升高.结论 ALN可在较短的时间内剂量依赖性增加骨密度抑制卵巢切除大鼠骨吸收和骨转换的作用,并较好的改善骨的生物力学性能和骨结构.但高剂量的ALN有引起血钙浓度升高等不良反应.

阿仑膦酸盐促进体外培养鼠破骨细胞凋亡

目的:研究阿仑膦酸盐通过凋亡抑制破骨细胞性骨吸收的作用.方法:通过光镜、透射电子显微镜和原位末端标记显示形态学特征的方法确证阿仑膦酸盐可诱导体外培养破骨细胞凋亡.结果:破骨细胞和其前体细胞在阿仑膦酸盐处理后呈现凋亡的形态学特征.结论:阿仑膦酸盐导致破骨细胞量的减少可能和细胞凋亡有关.

阿仑膦酸盐对老年骨质疏松性骨折愈合影响的新进展

骨质疏松在老年人群中是个非常普遍的问题，已成为影响我国老年人健康和生活质量的慢性病之一，脆性骨折是骨质疏松症的严重并发症。桡骨远端骨折是绝经后常见的骨折，多见于老年女性。60岁以上的女性中每十万人每年就有300～400例出现桡骨远端骨折。对于桡骨远端骨折后的骨质疏松治疗尚未达成共识。研究发现骨折后尽快使用双磷酸盐可能会减少再次骨折风险［1］，但是由于双磷酸盐的作用机制是抑制骨吸收，可能会影响骨折愈合。动物实验反复证实双磷酸盐阻止硬骨痂成为成熟骨板，但是双磷酸盐对临床上的骨折愈合是否存在影响尚未明确［2］。本文对阿仑膦酸盐对老年骨质疏松性桡骨远端骨折愈合的影响进行综述，旨在探讨阿仑膦酸盐对老年骨质疏松性桡骨远端骨折的影响。

药源性肝病

新近有关药物引起肝毒性的报道新近有关药物引起肝脏毒性研究报道中所涉及的药物有沙利度胺(thalidomide)、英利昔单抗(infliximab)、曲伐沙星(trovafloxacin)、阿仑膦酸盐(alendronate)、吡格列酮(pioglitazone)、西替利嗪(cetirizine),以及植物制剂卡伐(Kava)和波希鼠李皮.

阿仑膦酸钠对老年女性骨质疏松症的疗效

目的:比较观察阿仑膦酸钠及维生素D3治疗老年女性骨质疏松症的疗效.方法:A组26例,年龄63 a±s 7 a,口服葡萄糖酸钙6 g·d-1,B组38例,年龄64 a±7 a,口服葡萄糖酸钙6 g·d-1加维生素D3 30万U,im,每月1次;C组28例,年龄68 a±9 a,口服阿仑膦酸钠片10 mg,qd加葡萄糖酸钙6 g·d-1,3组疗程均为6 mo.结果:B和C组病人的临床疼痛症状改善的有效率显著高于A组.C组病人的腰椎及跟骨骨密度治疗后分别增加4%及7%(P＜0.01),而A组及B组的跟骨骨密度无显著变化.6 mo观察期间3组病人均无明显不良反应.结论:阿仑膦酸钠能显著改善临床疼痛症状,增加绝经后骨质疏松症病人的跟骨及腰椎骨密度,疗效显著好于钙剂或(和)维生素D3.

阿仑膦酸钠不同给药时间间隔对磨损颗粒诱导的假体周围骨溶解影响

目的 观察阿仑膦酸钠不同给药时间间隔对磨损颗粒诱导假体周围骨溶解的影响,为临床应用阿仑膦酸钠预防人工关节假体周围骨溶解提供理论依据.方法 雄性SD大鼠12只,经膝关节将钛合金假体及混合磨损颗粒植入胫骨近端(双侧),随机分成实验Ⅰ组和实验Ⅱ组,每组6只,术后分别每日1次空腹阿仑膦酸钠(0.1 mg/kg)灌胃和每周1次空腹阿仑膦酸钠(0.7 mg/kg)灌胃,持续6周.术后12周处死取材,进行组织学观察及组织形态计量学测定.结果 实验Ⅰ组和实验Ⅱ组假体柄周围纤维界膜均较薄,细胞成分少,假体周围新生骨与假体间可见有直接接触,对假体支撑作用良好.假体周围界膜厚度及面积的形态计量学检测发现,两组间差异无显著性.结论 阿仑膦酸钠预防磨损颗粒诱导的假体周围骨溶解时,每周给药1次与每日给药1次可产生同样的效果.

经皮椎体后凸成形术联合阿仑膦酸盐治疗老年骨质疏松性椎体压缩性骨折的临床观察

目的 探讨经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)联合阿仑膦酸盐治疗老年骨质疏松性椎体压缩性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)的疗效.方法 选择2011年1月-2013年1月收治的老年OVCF患者55例,随机分为实验组28例和对照组27例.对照组采用PKP治疗,实验组在对照组基础上加用阿仑膦酸盐治疗.比较两组术前、术后4周、末次随访时的疼痛视觉模拟评分(visual analog scale,VAS),Oswestry功能障碍指数(Oswestry dysfunction index,ODI)及椎体前中柱高度、Cobb角和骨密度(bone mineral density,BMD)的变化,同时观察随访期间骨折再发情况.计量资料组间比较采用t检验,组内比较采用配对t检验,计数资料采用x2检验,P＜0.05为差异有统计学意义.结果 实验组末次随访时VAS、ODI、Cobb角[(2.60±0.73)、(22.53±1.62)分、(12.45±3.07)°]均低于对照组[(3.16±0.92)、(25.03±2.08)分、(14.50±3.56)°];椎体前中柱高度[(21.70±4.34)mm]高于对照组[(19.32±4.05)mm],差异均有统计学意义(均P＜0.05).实验组末次随访时L2-4、非优势侧股近端部位BMD分别为(0.80±0.12)、(0.82±0.09)g/m2,对照组分别为(0.68±0.06)、(0.72±0.07)g/cm2,差异均有统计学意义(均P＜0.05).实验组再骨折发生率为10.71％,明显低于对照组的37.03％,差异有统计学意义(P＜0.05).结论 PKP联合阿仑膦酸盐治疗OVCF,可提高患者BMD,有效减轻疼痛,提高日常生活能力及椎体稳定性,降低远期椎体骨折再发风险,可作为预防PKP术后再发骨折的有效方法.

骨质疏松性椎体骨折

椎体骨折是常见的骨质疏松性骨折.一次椎体骨折的出现常预示有更多椎体或身体其它部位骨折的发生.高分辨率HRCT及μC能清楚显示椎骨结构特征.骨质疏松性骨折的治疗目的除一般外科措施外,在于减少骨吸收,改善微构筑及正常力学功能.应根据个体情况采用抗骨吸收或促进骨形成制剂治疗.对围经期或绝经后妇女可选用雌激素或选择性雌激素受体拮抗剂(SERM).鲑鱼降钙素有降低骨吸收、改善骨质量和缓解止痛作用,新的椎体骨折发生率明显减少.服用阿仑膦酸盐增加的BMD能大大减少骨折风险.间断给予小剂量PTH 1-34能明显增加特别是脊柱BMD,并降低脊柱骨折发生率.OPG/RANKL/RANK对破骨细胞分化与活化的作用可用作开发骨代谢病的治疗途径.遗憾的是,到目前为止,对骨质疏松性骨折的药物治疗远未引起骨科医师的注意.目前采用的椎体成形术的填充物PMMA及CPC等,如能适当复合骨髓或一些生长因子如BMP或bFGF等,不仅促进成骨细胞增殖、分化,还有利于血管化,加速新骨形成.后凸成形术通过沿导管放入可膨胀性球囊,但膨胀定向性差.新近推出的Sky可扩张器具有可控定向扩张特点,骨水泥渗透率减少,比较安全.

骨质疏松药物治疗进展

骨质疏松(OP)是一种以低骨量、骨组织的微结构破坏为特征导致骨骼脆性增加和易骨折的全身性疾病.1994年WHO制定了以骨密度测量为基础的诊断骨质疏松的标准骨密度值低于或等于正常年轻人2.5个标准差即可诊断为骨质疏松,有过一次或多次骨折经历的都肯定有严重的骨质疏松.

阿仑膦酸盐对骨化三醇诱发肾大部分切除大鼠血管钙化的防治研究

目的 研究阿仑膦酸盐对骨化三醇诱发肾大部分切除大鼠血管钙化的保护作用及机制.方法 SD大鼠30只,随机分成对照组、钙化组、阿仑膦酸组.钙化组、阿仑膦酸组大鼠行肾大部分切除术,采用左侧2/3肾切除加1周后右肾切除;对照组大鼠肾脏只分离至肾包膜,不行肾切除.术后所有大鼠喂予高钙(4%)高磷(1.8%)食物,同时予罗盖全[1 μg/(kg·d)]灌胃,阿仑膦酸组加用腹腔注射阿仑膦酸盐[0.25 mg/(kg·d)].治疗观察4周后,处死大鼠,取腹主动脉起始段1 cm,固定,石蜡包埋,连续切片,HE及Von Kossa染色观察.取腹主动脉1 cm以下至股动脉分支水平处的腹主动脉段,150 mmol/L HCl浸泡24 h,全自动生化仪测溶液钙浓度;酶联免疫吸附法测定血浆骨钙素水平.结果 病理切片显示对照组大鼠主动脉中层未见钙化,钙化组大鼠主动脉中层见广泛钙化,阿仑磷酸组钙化程度较钙化组明显轻,而比对照组重.阿仑膦酸组大鼠血管壁钙含量比钙化组降低,差异具有显著性(18.82±11.07 μmol/g比113.67±33.32 μmol/g,P＜0.001),与对照组比较差异无显著性(18.82±11.07 μmol/g比6.67±2.82 μmol/g,P＞0.05).阿仑膦酸组大鼠血浆骨钙素与钙化组比较有所升高(1.71±1.53 mmol/l比0.80±0.15mmol/l,P＜0.05),比对照组亦升高,具有统计学差异(1.71±1.53 mmol/l比0.74±0.38 mmol/l,P＜0.05).结论 注射阿仑膦酸盐可抑制骨化三醇诱发肾大部分切除大鼠的血管钙化.

老年女性人工股骨头置换术后不同抗骨质疏松方法的疗效比较

目的 比较老年骨质疏松女性股骨颈骨折人丁股骨头置换术后鲑鱼降钙素及阿仑膦酸盐抗骨质疏松治疗的效果.方法 63例老年女性股骨颈骨折患者行人工股骨头置换术,随机分为三组,每组21例:治疗组和联合组分别子阿仑膦酸盐或联合鲑鱼降钙素治疗,空白对照组未行抗骨质疏松治疗.比较三组术后髋部周围早期止痛效果及远期髋部假体松动率.结果 术后2周,联合组VAS评分为2.9±1.1,明硅低于治疗组的5.5±1.7及对照组的6.3±2.7(P＜0.05);术后8周时三组间VAS评分无显著差异(P＞0.05).治疗组与联合组远期假体松动率比较无显著差异(4.8%vs.4.8%,P＞0.05),但均明显低于空白对照组的38.1%(P＜0.05).结论 对于骨质疏松的股骨颈骨折人工股骨头置换术患者,术后予鲑鱼降钙素、阿仑膦酸盐抗骨质疏松治疗可早期缓解疼痛,显著降低术后远期假体松动率.

阿仑膦酸盐对成骨细胞相关基因RANKL、OPG表达的影响

目的 研究阿仑膦酸盐(ALN)对体外培养小鼠成骨细胞相关基因OPG、RANKL表达的影响.方法 体外培养小鼠成骨细胞,应用碱性磷酸酶染色(ALP)检测成骨细胞ALP染色情况,免疫荧光化学检测成骨细胞RANKL、OPG表达.将第二代成骨细胞分为A、B、C、D、E五组.A组(对照组),用DMEM培养基培养；B、C、D、E组除加入上述培养基外,加入不同浓度ALN,分别为:B组,加入10-4 mol/L ALN;C组,加入10-5mol/L ALN;D组,加入10-6 mol/L ALN;E组,加入10-7mol/L ALN.培养48h后应用Real time PCR、Western blot检测各组成骨细胞基因RANKL、OPG表达情况.结果 成骨细胞ALP染色呈阳性,免疫荧光化学检测RANKL、OPG表达阳性.Real time PCR、Western Blot检测各组OPG、RANKL mRNA及蛋白表达水平与ALN浓度密切相关,10-4 mol/L ALN时OPG、RANKL表达低,10-7～10-5 mol/L ALN时OPG、RANKL表达依次增高,10-5mol/L ALN时表达量高.结论ALN对小鼠成骨细胞RANKL、OPG的表达产生作用:10-4 mol/L时明显抑制成骨细胞RANKL、OPG的表达；浓度10-5、10-6、10-7 mol/L ALN促进成骨细胞RANKL、OPG的表达,其中10-5 mol/L ALN促进作用强.

阿仑膦酸盐对绝经后骨质疏松症大鼠模型的防治及机理初探

[目的]观察阿仑膦酸盐对绝经后骨质疏松症的预防及治疗效果,并探讨其作用机制.[方法]将60只3月龄SD大鼠随机分为5组,除空白对照组外均切除双侧卵巢,1周后给药,3个月时处死所有动物,观察大鼠左胫骨近端的病理形态学变化和骨组织学参数,以及股骨远端骨质的细胞超微结构变化.[结果]实验对照组的大鼠左胫骨近端骨小梁面积百分数小于空白组(P＜0.05),显示绝经后骨质疏松症模型建立成功;阿仑膦酸盐高、低剂量组的骨小梁面积百分数高于实验对照组,差异呈显著统计学意义(P＜0.01,P＜0.05),高剂量组与尼尔雌醇治疗组(0.15 mg/100 g)相比差异无统计学意义(P＞0.05),显示阿仑膦酸盐具有防治原发性骨质疏松症的作用;电镜显示:阿仑膦酸盐高剂量组可见到具凋亡形态学特征的破骨细胞及其前体细胞.[结论]阿仑膦酸盐对骨质疏松有治疗作用,高剂量组疗效与雌激素相当.阿仑膦酸盐在体内至少可部分通过诱导破骨细胞及其前体细胞凋亡而抑制骨吸收的作用.

间歇应用阿仑膦酸钠促进假体的骨整合

[目的]在动物模型上,研究间歇应用阿仑膦酸钠能否有效提高骨床骨量、促进假体的骨整合,进而探讨有效应用阿仑膦酸钠促进假体生物学固定的方法和机制,终为临床间歇应用阿仑膦酸钠促进假体骨整合的理论提供实验证据.[方法]将30只5月龄SD大鼠按随机数表分为3组(SHAM,OVX,ALO组),每组10只.OVX,ALO组雌性SD大鼠切除卵巢建立骨质疏松模型(测量腰椎骨密度降低>20%者),SHAM组行假手术.在各组大鼠的胫骨平台处垂直植入羟基磷灰石假体,ALO组大鼠间歇给予阿仑膦酸钠(7 mg/kg·w)12周,处死前皮下注射盐酸四环素进行荧光染色,取带植入体的胫骨制备成薄片,使用骨密度和骨组织计量学方法,观察假体周围的骨量并测量假体的骨结合率.通过对比分析,研究间歇应用阿仑膦酸钠对OP骨床中多孔羟基磷灰石假体骨整合的影响.[结果]间歇应用阿仑膦酸钠处理后ALO组大鼠平均BMD从(0.081±0.009)g/cm2提升为(0.116±0.008)g/cm2,给药前后BMD改变有显著差异(P<0.05);同时阿仑膦酸钠亦显著增加了假体周围骨量,提高假体与主体骨界面骨结合率约40%,较OVX状态骨整合比率提高近二倍,且差异有统计学意义(P<0.05).[结论]间歇应用阿仑膦酸钠可持续有效的提高松质骨量,同时促进多孔羟基磷灰石假体与骨质疏松骨床界面的骨整合.

阿仑膦酸盐预防和治疗男性骨质疏松症疗效的系统评价

目的评价阿仑膦酸盐预防和治疗男性骨质疏松症的效果和可能的不良反应.方法电子检索:MEDLINE(1990～2005)、EMBASE(1990～2005)、Cochrane图书馆临床对照试验资料库(2005年第3期)、Current ControlledTrials、The National Research Register、中国生物医学文献数据库(1990～2005)和中文科技期刊全文数据库(1990～2005)、中文学术期刊全文数据库(1990～2005),并手工检索相关领域其他杂志.检索时间截止至2005年11月.所有检索均不受语种限制.纳入以有骨质疏松症高危风险或患骨质疏松症男性为研究对象、比较阿仑膦酸盐与其它疗法疗效的随机对照试验,评价纳入研究的质量,并用RevMan 4.28软件进行Meta分析.结果共纳入7个随机对照试验,包括817例患者.Meta分析结果显示,阿仑膦酸盐+钙剂对提高骨质疏松症高危男性患者腰椎骨密度的作用优于单用钙剂[SMD 0.59,95%CI(0.15,1.03),P=0.009];对于降低骨折风险,阿仑膦酸盐+钙剂与单用钙剂相似;对于降低脊柱骨折的风险,2年以上疗程的阿仑膦酸盐治疗优于α-骨化醇,但是对于非脊椎骨折,两者疗效相似;阿仑膦酸盐提高骨密度的效果优于α-骨化醇、钙剂;在预防骨质疏松症、提高骨密度方面,阿仑膦酸盐不如降钙素、α-骨化醇、甲状旁腺激素;阿仑膦酸盐联合甲状旁腺激素优于单独使用阿仑膦酸盐;阿仑膦酸盐联合甲状旁腺激素与单独使用甲状旁腺激素比较,两者对提高骨密度的疗效相似.结论阿仑膦酸盐预防和治疗男性骨质疏松症的疗效优于钙剂;对于提高骨密度,阿仑膦酸盐不如降钙素、α-骨化醇;长期使用阿仑膦酸盐比α-骨化醇更能减少脊柱骨折的风险.阿仑膦酸盐联合甲状旁腺激素与单用甲状旁腺激素比较,两者在治疗男性骨质疏松症方面的效果相似.今后尚需开展更多高质量特别是多中心研究以增加证据的强度.