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CRRT患者血管通路血流量不足的原因分析及护理对策
连续性肾脏替代治疗(Continuous renal replacement therapy,CRRT)通过缓慢、持续、等渗的方式不断从机体中清除尿毒症毒素、炎症介质和多余的水分,调节内环境稳定,已成为危重症疾病救治的重要手段之一.建立和维护有效的血管通路是CRRT顺利进行的前提.目前常用的血管通路是中心静脉临时透析导管(Temporary dialysis catheter,TDC).血流量不足是TDC常见的并发症之一,常导致透析不充分,加速体外循环凝血,甚至引起导管相关血流感染,严重者危及患者生命.
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庆大霉素联合肝素封管治疗长期透析导管相关血流感染疗效观察
目的 观察庆大霉素联合肝素封管治疗导管相关血流感染(catheter-related bloodstream infection,CRBSI)的有效性. 方法 回顾性分析2011年1月～2016年9月就诊于四川大学华西医院,诊断为CRBSI的患者97例.在静脉抗感染用药相同的前提下,以封管药物的不同分为两组:治疗组予庆大霉素(4mg/ml)+肝素(1000 IU/ml)混合液封管,对照组予哌拉西林他唑巴坦(125mg/ml)与与肝素(1000IU/ml)混合液封管.治疗72h后以是否继续发热判断治疗方案的有效性,无效病例据药敏调整方案,1周后仍发热的予行原位导管更换. 结果 本研究共纳入符合条件的病例97例,平均年龄(59.10±17.54)岁,糖尿病患者占27.83％(27例),导管留置时间24月(8月,39.5月).对照组病程较治疗组长[19天(10天,30.25天)比10天(5天,30天)],差异有统计学意义(P=0.037).血培养阳性率46.39％,共分离出革兰氏阳性菌19株(44.19％),革兰氏阴性菌24株(55.81％),真菌2株.革兰氏阳性菌中以金黄色葡萄球菌多见:11株(57.89％),阴性菌以阴沟肠杆菌多见:6株(25.00％).治疗组中对庆大霉素耐药的菌株3例;对照组耐药菌2例.治疗组导管挽救成功率高于对照组(77.33％比54.54％),差异有统计学意义(x2=4.397,P=0.036).原位导管更换26例(26.80％).所有病例随访3月,仅3例因CRBSI再入院. 结论 庆大霉素(4mg/ml)+肝素(1000 IU/ml)混合液封管联合全身使用抗生素治疗CRBSI是有效的,对疗效不佳的病例采取原位导管更换是相对安全的.
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不同病原菌所致PICC相关血流感染的观察与护理
总结了19例不同病原菌所致PICC相关血流感染的护理经验.发生导管相关血流感染时,应及早与输液反应鉴别,及时采集细菌培养标本,在伤口换药及抗凝治疗时,注意观察伤口渗液、皮肤颜色、黏膜出血、臂围、咳嗽、胸闷等情况,出现伤口愈合不良、凝血功能障碍时,及时处理.12例革兰阳性菌及1例铜绿假单胞菌感染者,用氯己定消毒后,再敷银离子藻酸盐敷料,2～6 d后伤口愈合.1例血栓形成者抗凝治疗时,发生凝血功能障碍,及时调整治疗方案,继续抗凝治疗,10 d后,血管再通.
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外周静脉置入中心静脉导管导致右心感染性心内膜炎一例
患者女，53岁，否认高血压、冠心病、糖尿病等基础疾病。2011年6月于外院诊断为左侧乳腺非霍奇金淋巴瘤，为配合实施R-CHOP方案化疗，留置外周静脉置入中心静脉导管（ PICC）一枚。患者于置管第5个月突然出现发热、寒战，体温高达40.5℃，无其他伴随症状。于当地医院拔除PICC，给予克林霉素静脉滴注10 d，患者体温降至正常，但停药3 d后再次出现发热，于2011年12月5日转入我院。查体：体温：39.5℃，脉搏：120次／min，呼吸：24次／min，血压：100／70 mm Hg。听诊双肺呼吸音粗，肺动脉瓣听诊区可闻及收缩期（2～3）／6级粗糙杂音。周身皮肤黏膜未见淤点、淤斑。化验检查：血常规：白细胞2.8×109／L，中性粒细胞比率94.7％，血红蛋白84 g／L，血小板37×109／L；血沉50 mm／1 h， C-反应蛋白178 mg／dl，降钙素原4.26 ng／ml。结合患者病史及查体、化验检查，拟诊为导管相关血流感染，感染性心内膜炎不除外。立即完善双上肢血培养及经食道超声心动图检查。同时经验性给予头孢唑啉2.0 g每8h一次静脉滴注抗感染治疗。超声回报三尖瓣后叶及前叶赘生物形成，大者长径约20～25 mm，横径约3～6 mm，有明显自主活动度。血培养提示为甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（ MSSA ），因考虑到患者既往有青霉素过敏史，故继续应用头孢唑啉治疗。在用药过程中，患者体温逐渐下降，复查血培养转阴。但在用药第4周时，患者出现胸痛、咳嗽、咳痰症状，考虑三尖瓣赘生物脱落形成感染性肺栓塞，故完善肺动脉造影及肺CT检查。肺CT提示右肺中叶、下叶靠近周边多发结节实变影，肺动脉造影示右肺多支动脉栓塞，复查经食管超声心动图提示赘生物较前略缩小。因头孢唑啉在肺组织内浓度低，故将抗生素调整为Ⅱ代头孢菌素头孢呋辛钠2.25 g每8 h一次静脉滴注，同时伍用氨基糖苷类药物阿米卡星0.4g每日一次静脉滴注。阿米卡星应用2周、头孢呋辛应用4周后，患者胸痛、咳嗽等症状缓解。血常规：白细胞6.0×109／L，中性粒细胞比率68.7％，血红蛋白106 g／L，血小板400×109／L；血沉12 mm H2 O， C-反应蛋白24 mg／dl，降钙素原0.1 ng／ml。肺CT示肺内实变影基本吸收，复查经食道超声心动图提示三尖瓣赘生物明显缩小，大小约8 mm ×2 mm。至此，患者停药出院，建议心脏外科随诊。抗生素累计应用8周。
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集束化预防措施对中心静脉导管相关血流感染患者的影响
随着中心静脉导管（central line，CL）在ICU的广泛应用，其相关血流感染也日益突出。中心静脉导管相关血流感染（central line-associated bloodstream infection，CLABSI）不仅会延长患者的住院时间及增加住院费用，而且会显著增加其病死率[1-2]。近年来研究发现，合理的CL置管、维护及改进方案能减少患者 CLABSI 的发病率，称之为CLABSI集束化预防措施[3-4]。本研究分析宁波市第二医院CL集束化预防措施前后患者CLABSI的发病率及其与医患遵从率之间的关系，现报道如下。
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急诊危重症患者导管相关血流感染流行病学特征及危险因素分析
目的:了解急诊综合重症监护病房(ICU)中心静脉导管相关性血流感染(CRBSI)的发生率、病原菌特征、相关危险因素以及对患者预后的影响.方法:采用连续病例监测方法,对2011年1月1日至2016年6月30日,所有入住我院急诊综合重症监护病房留置中心静脉导管患者进行数据采集与分析.结果:①研究连续监测1 240例患者,中心静脉置管共221例,总计3 192导管日,中心静脉置管率为17.8％.②留置中心静脉患者发生CRBSI 14例(15例次),感染率为6.3％,千日导管感染率为4.4‰.③15例次CRBSI共检出19株病原菌,革兰阴性杆菌12株(63.2％),革兰阳性球菌7株(36.8％).革兰阴性杆菌碳氢酶烯耐药率为50％;革兰阳性球菌中葡萄球菌占主体(71.4％),苯唑西林耐药率为71.4％.④中心静脉置管患者61例死亡,发生CRBSI患者死亡5例(35.7％).调整年龄、性别,引入基础感染状态、是否合并器官衰竭等因素,多元Logistic回归分析显示:CRBSI并未显著增加患者死亡风险(OR=2.03,95％ CI:0.619 ～6.651,P＞0.05).结论:急诊内科危重症患者是发生CRBSI高危人群,置管时间延长显著增加CRBSI风险.CRBSI患者病原菌中,碳氢酶烯耐药的革兰阴性杆菌和苯唑西林耐药革兰阳性球菌分离率高,对患者预后会造成不良影响.
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危重患者中心静脉置管的导管相关血流感染及护理对策
目的:探讨危重患者中心静脉置管的导管相关血流感染及护理对策.方法:选择2014年9月～2015年2月我院收治的中心静脉置管的危重患者80例,按照不同的置管方式分为观察组和对照组,每组各40例.其中观察组采取隧道式,对照组采取非隧道式.采取同样的护理措施后,对比2组的导管相关血流感染情况.结果:观察组的导管相关血流感染例数比对照组的感染例数少,2组比较差异具有统计学意义(P＜0.05).结论:通过对比采用2种不同的置管方式得出隧道式置管方式比非隧道式置管方式的感染率小,但是要实现有效减少中心静脉置管的导管相关血流感染率,就需要在常规护理上加强针对伤口感染的护理措施.
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不同固定方法预防中心静脉导管相关血流感染的研究
据统计，美国每年发生导管相关血流感染（Catheter-related blood stream infection，CRBSI）的例数高达25万例［1］，而皮肤细菌定植是中心静脉导管发生 CRBSI 的原因之一［2］。由于缝合固定需将导管缝合在蝶形夹两侧，消毒时很难彻底消毒到蝶形夹底端，可能为细菌的繁殖提供了有利条件［3］。美国疾控预防控制中心（CDC）于2011年建议中心静脉导管应避免缝合固定导管［4］。目前，我国临床医务工作者仍采用缝合法固定中心静脉导管，因此，如何选择既能降低导管相关感染，又能确保导管安全留置的固定方法，成为临床医师、麻醉师、临床护士、患者共同关注的课题。本研究采用无缝线改良敷料固定法固定中心静脉导管，取得了一定效果，现报道如下。
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导管相关血流感染与APACHE Ⅱ评分的相关性
目的 探讨导管相关血流感染(CRBSI)与APACHE Ⅱ评分的相关性.方法 选择2011年7月至2013年12月325例于泰山医学院附属医院ICU住院治疗并留置中心静脉导管的患者进行APACHEⅡ评分,并对其导管相关血流感染的相关性进行分析.结果 325例患者共发生导管相关血流感染64例,感染率为19.7％,随着APACHE Ⅱ评分增高,感染的发生率增加,CRBSI的发生率与APACHE Ⅱ评分呈正相关(x2=36.684,P=0.000);APACHE Ⅱ评分＞15分组中导管相关血流感染的发生率显著高于APACHE Ⅱ评分≤15分组,两组患者CRBSI的发生率差异具有统计学意义(x2=20.238、P=0.000).结论 APACHE Ⅱ评分对导管相关血流感染发生有一定的预测价值,并对导管相关血流感染的预防具有指导作用.
关键词： 导管相关血流感染 APACHE Ⅱ评分 危重症 -
一起新生儿科导管相关真菌血流感染暴发事件的调查与控制
目的 对医院新生儿科白色念珠菌引起的导管相关血流感染(CRBSI)暴发进行调查,为医院感染的防控提供依据.方法 对2016年10月17日-11月10日新生儿科白色念珠菌血流感染患儿进行流行病学调查,对现场进行环境卫生学监测,采集空气、物表、手及各类液体标本共184份,同时采取临床干预措施.结果 14例患儿外周血、静脉导管等处检出白色念珠菌,确诊13例CRBSI患儿;患儿静脉导管正压接头和留置针肝素帽灌洗液、暖箱湿化水、输液泵表面、医务人员手等多个标本监测不合格;通过拔除导管、抗菌药物治疗及防控措施实施后,所有患儿均病愈出院.结论 应加强医务人员手卫生、严格无菌操作、重视环境和物表的消毒等,从多方面防控医院感染暴发.
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无缝合集束化干预降低导管相关性血流感染的研究
目的 探讨无缝合固定方法对中心静脉导管相关性血流感染(CRBSI)的影响,为临床治疗提供参考依据. 方法 选取2014年-2016年外科ICU、内科ICU、内科CCU入院后留置中心静脉导管≥2 d的患者3 680例,2014年1月-2015年6月采用传统缝合固定导管集束化作为对照组1 730例,2015年7月-2016年12月采用无缝合固定导管集束化作为干预组1 950例,比较两组患者CRBSI的发生率. 结果 对照组患者千日导管感染率为4.08‰、高于对照组的1.54‰;对照组针刺伤发生15例,发生率为0.87%,干预组未发生针刺伤;对照组导管维护时间为(17.26±2.56)min,干预组导管维护时间为(12.00±1.65)min,经统计分析,两组患者间差异均有统计学意义(P<0.05). 结论 无缝合集束化干预能有效降低针刺伤、缩短导管维护时间.
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重症监护病房中心静脉导管相关血流感染控制与干预的多中心研究
目的 通过对多中心重症监护病房(ICU)中心静脉导管相关血流感染(CLABSI)情况的调查,采取相应的控制与干预方法,以降低其感染率.方法 2015年4月-2015年9月对全军19家医院的22个ICU的患者进行基线调查作为干预前的资料;2015年9月对相关人员进行干预措施培训;2015年10月-2016年5月进行插管干预和维护干预方法作为干预后资料,对干预前后资料进行比较.结果 干预前后中央静脉导管使用率,置管部位构成比,手卫生的依从性和正确率,皮肤消毒剂构成,每日评估并记录,使用无菌大铺巾、置管者着装合格、端口消毒合格率的比较,差异有统计学意义(P<0.05);干预前后CLABSI千日发病率比较,差异无统计学意义.结论插管干预组合和维护干预组合两者结合,提高中心静脉置管使用过程中的安全性,对降低CLABSI的发生还有待更进一步研究.
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新生儿重症监护病房患儿经外周静脉置入中心静脉导管相关血流感染的病原菌分布及耐药性分析
目的 对新生儿重症监护病房(NICU)患儿经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)相关血流感染的病原菌分布及耐药性进行探讨.方法 选择于2014年1月-2017年5月医院NICU收治的134例出现导管相关血流感染(CRBSI)的患儿的资料进行回顾性分析,分离培养CRBSI患儿的病原菌,采用全自动微生物鉴定药敏分析仪鉴定病原菌与耐药性分析.结果 134例CRBSI患儿共检出134株病原菌,检出率为100.00％,其中革兰阳性菌87株占64.93％ 、革兰阴性菌29株占21.64％ 、真菌18株占13.43％;主要革兰阳性菌对青霉素耐药率为100.00％,对万古霉素和莫西沙星的耐药率为0;主要革兰阴性菌对头孢替坦与头孢曲松的耐药率均为100.00％,对头孢吡肟 、环丙沙星 、左氧氟沙星 、头孢哌酮的耐药率均为0.结论 NICU中的CRBSI患儿的病原菌分布以革兰阳性菌为主,其中凝固酶阴性葡萄球菌为常见的病原菌,对发生感染的病原菌进行药物干预时,根据耐药试验结果选择药物敏感度较高的抗菌药物.
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氯己定醇皮肤消毒液在预防导管相关血流感染中的效果研究
目的：探讨2％葡萄糖酸氯己定（CHG）醇皮肤消毒液对预防经外周静脉导入中心静脉置管（PICC）导管相关血流感染（CRBSI）的消毒效果。方法对2013年1-12月行PICC置管的肿瘤患者进行前瞻性随机对照研究，将64例PICC置管的患者进行随机分组，观察组34例使用2％ CHG醇进行皮肤消毒，对照组30例使用5％聚维酮碘进行皮肤消毒，分别于各组患者进行PICC置管前及置管后48 h对置管周围部位的皮肤采样，进行细菌监测并比较两组间的差异。结果观察组在 PICC置管前和置管后较对照组48h皮肤菌落数低、干燥时间短（P＜0．05），观察组总置管日2356 d ，无CRBSI发生；对照组总置管日1970 d ，CRBSI 4例，2％ CHG醇消毒液能降低CRBSI的发生率（P＜0．05）。结论2％ CHG醇皮肤消毒液可降低PICC导管相关血流感染的发生率，并可减少皮肤表面的暂居菌，抑制其生长从而降低CRBSI风险。
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导管相关血流感染
儿科患者发生的医院获得性菌血症,绝大多数与血管内装置相关,本文根据国内外指南和新的研究,对导管相关血流感染的流行病学、发病机制、诊断及预防和管理作一综述.
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老年透析患者隧道式中心静脉置管相关血流感染临床分析
目的 探讨老年血液透析患者隧道式中心静脉置管所致导管相关血流感染(catheter-related bloodstream infections,CRBSI)的病原菌及相关因素.方法 选择北京同仁医院使用隧道式中心静脉置管的老年维持性血液透析患者26例,根据血培养结果分为感染组和非感染组,分析CRBSI患者血培养分离出的病原菌及相关因素.结果 老年血液透析患者隧道式中心静脉置管CRBSI的发生率为1.36次/1000导管日.CRBSI患者血培养阳性8例,分离出病原菌9株,包括表皮葡萄球菌3株(33.3％)、金黄色葡萄球菌2株(22.2％)、人葡萄球菌1株(11.1％)、超广谱β内酰胺酶阳性大肠埃希菌1株(11.1％)、绿脓杆菌1株(11.1％)、肺炎克雷伯杆菌1株(11.1％).导管留置时间是CRBSI的独立危险因素(OR值为11.09,P＜ 0.05).低白蛋白水平与CRBSI的发生相关.CRBSI患者降钙素原水平明显升高.结论 使用隧道式中心静脉置管的老年血液透析患者随留置导管时间的增加易发生CRBSI,应引起临床医生的重视.
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围术期麻醉管理与术后感染
术后感染已经成为外科手术，特别是大手术后的主要并发症之一。常见的术后感染包括手术部位感染（surgical site infection, SSI）、肺部感染、泌尿系感染及导管相关血流感染（catherter-related blood-stream infection, CRBSI）等。一般认为病原微生物（污染及致病菌的程度），患者的自身情况（免疫状态）及手术（手术时间与组织损伤情况）是影响术后感染的主要因素。近年来发现围术期麻醉管理对预防术后感染有重要作用。虽然临床上感染一般出现在术后几日，但是其诱发因素却于手术开始后不久即存在，因此在此期间采取措施预防术后感染尤为重要。围术期严格的无菌操作，抗生素的预防应用，维持血糖稳定，避免低体温等均成为预防感染的手段。近年来发现，麻醉方式的选择、目标导向液体治疗、围术期吸入高浓度氧等也可影响术后感染的发生，需纳入围术期麻醉管理策略，改善患者的预后。
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ICU导管相关血流感染危险因素分析与干预
目的:观察医院重症监护病房(ICU)静脉导管相关血流感染(CRBSI)的危险因素,为采取干预措施提供科学的政策依据.方法:对观察组67例CRBSI的危险因素进行回顾性分析,并采取干预措施;同期选择ICU静脉导管置管未发生CRBSI的患者作为对照组.结果:观察组导管留置时间长于对照组(P<0.05),置管部位与CRBSI发生差异无统计学意义(P>0.05).结论:CRBSI的预防重点要尽可能避免置管或早期拔管,严格无菌操作,精通置管技术,加强日常监测和护理,避免交叉感染.
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循证护理在预防中心静脉置管并发症中的应用
循证护理（evidence-based nursing，EBN）是将科研结论与其临床经验以及患者的愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策依据的过程[1]。中心静脉（Central Venous Catheter，CVC）是危重症患者术中及术后监测、补液输血、全肠外营养、输入各种抢救药物及中心静脉压力监测的重要通路，与普通输液相比具有保留时间长、输液种类广、能避免药物对外周血管刺激等优点，但是术后并发症发生的频率高。在医疗技术迅速发展的今天，CVC在ICU被广泛应用，随之CVC的并发症成为临床中棘手的问题，急需解决。 CVC的并发症之一--导管相关血流感染（CRBSI）成为重中之重。 CRBSI是ICU重要的医院获得性感染，它会导致患者的住院天数、医疗费用等增加[2]。美国流行病学调查研究显示ICU每年有8万人次并发 CRBSI，其中2.8万人死亡，治疗每位 CRBSI患者平均花费25000美金/次。我们运用循证方法对CVC进行护理，观察能否降低CVC并发症的发生率。
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集束化护理在预防血液透析导管相关血流感染中的护理效果
目的 探讨分析集束化护理在预防血液透析导管相关血流感染中的护理效果.方法 将血液透析患者60例纳入研究.根据患者就诊时间先后次序进行分组,将其分为对照组与研究组.给予对照组常规护理,给予研究组常规护理联合集束化护理.结果 对照组导管留置时间短于研究组,护理满意度低于研究组,CRBSI发生率高于研究组,差异均有统计学意义(P<0.05).结论 应用集束化护理可以有效预防血液透析导管相关血流感染发生,有效延长导管留置时间,提高血液透析效果.
