中华医学杂志
National Medical Journal of China 중화의학잡지
- 主管单位： 中国科学技术协会
- 主办单位： 中华医学会
- 影响因子： 1.47
- 审稿时间： 1-3个月
- 国际刊号： 0376-2491
- 国内刊号： 11-2137/R
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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成人心脏术后心源性休克接受体外膜肺氧合循环辅助脱机后临床转归分析
目的 分析影响成人心脏术后心源性休克接受体外膜肺氧合(ECMO)循环辅助成功脱机患者的临床预后.方法 回顾性分析2011年1月至2015年12月期间北京安贞医院成人心脏术后心源性休克接受ECMO辅助成功脱机的177例患者临床资料,根据临床转归分为两组,即出院存活组(119例)和住院死亡组(58例).比较两组患者术前一般临床资料和ECMO辅助相关情况,分析影响患者临床预后的风险因素.结果 与死亡组患者相比较,存活组患者平均年龄较低[(53.4±11.7)比(58.9±11.5)岁)],ECMO辅助前血管活性药物指数较低[25(15,60)比35(23,60)]、使用血小板较少[4.0(2.0,5.2)比5.0(3.0,7.2)U],ECMO辅助时间[95.0(73.0,131.0)比120.0(95.8,160.2)h]、机械通气时间[137.0(70.0,236.8)比215.0(164.0,305.0)h]、重症监护病房(ICU)停留时间[182.0(140.0,236.0)比259.0(207.0,382.0)h]均较短,而ECMO脱机后住院时间[14(11,24)比8(4,16)d]较长,差异均有统计学意义(均P＜0.05).多因素logistic回归分析显示,高龄(＞ 65岁)(P =0.046)、撤机时左心室射血分数＜35％(P=0.011)、撤机时中心静脉压(CVP)＞12 cmH2O(P =0.018)、神经系统并发症(P ＜0.001)、严重下肢缺血(P ＜0.001)和多器官功能衰竭(P ＜0.001)是ECMO脱机后住院死亡的独立风险因素.结论 神经系统并发症、下肢严重缺血和多器官功能衰竭是影响成人心源性休克患者接受ECMO辅助成功脱机后临床转归的风险因素,减少其发生率可能是提高患者脱机后出院存活率的有效途径.
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静脉输注利多卡因对腹腔镜胆囊切除术快速康复的影响
目的 探讨麻醉中静脉输注利多卡因对腹腔镜胆囊切除术患者术后快速康复的影响.方法 本研究为前瞻性随机对照研究,选取2016年2至8月温州医科大学附属义乌医院60例拟在全麻下行腹腔镜胆囊切除术患者,采用随机数字表法分为对照组(n=30)和利多卡因组(n=30).利多卡因组患者诱导时注射利多卡因1.5 mg/kg后以2.0 mg·kg-1·h-1速度持续输注至术毕;对照组注射等容量生理盐水.两组患者麻醉诱导均为静注咪唑安定0.03 mg/kg、舒芬太尼0.2μg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg和顺苯磺酸阿曲库铵0.2 mg/kg,丙泊酚0.05 ～0.20 mg·kg-·min-、瑞芬太尼0.1～0.5 μg·kg-1 ·min-1喉罩维持麻醉使脑电双频指数(BIS)在40 ～ 60.记录麻醉诱导前、喉罩置入前、喉罩置入后即刻、手术开始后30 min、苏醒时的BIS值、心率(HR)、平均动脉压(MAP);观察术后即刻、入麻醉后恢复室(PACU) 30 min以及术后2、6、12、24 h疼痛视觉模拟评分(VAS);记录PACU滞留时间、术后下床活动时间、首次肠道排气时间及出院时间;统计两组术中丙泊酚、瑞芬太尼用量、术后VAS＞3分时追加舒芬太尼(5μg/次)的频率及术后恶心、呕吐不良反应的发生率,采用简易恢复质量评分量表(QoR-9)评估患者术后满意度.结果 利多卡因组在喉罩置入前后的BIS值分别为50.50±3.47、54.63±1.25,低于对照组的54.30±4.78、55.80±2.33,差异有统计学意义(t=3.542、2.423,均P＜0.05).利多卡因组术后即刻、入PACU后30 min以及术后2、6、12 h的VAS分别为(2.76±0.97)、(2.37±0.93)、(2.10±1.12)、(1.76 ±0.97)、(1.20±0.76)分,低于对照组的(3.83±1.34)、(3.27±1.26)、(3.06±1.20)、(2.63±0.88)、(1.90±0.84)分,差异均有统计学意义(t=3.528、3.154、3.217、3.603、3.372,均P＜0.05).利多卡因组术后即刻、PACU期间追加舒芬太尼的频率分别为5(17％)、3(10％),低于对照组的12(40％)、9(30％),差异均有统计学意义(χ2=4.022、3.950,均P＜0.05).利多卡因组术中丙泊酚、瑞芬太尼用量为(4.33±0.75) mg·kg-1·h-1、(9.00±1.66) μg·kg-1·h-1,低于对照组的(5.20±1.39) mg·kg-1·h-1、(10.43±2.20)μg·kg-1·h-1,差异有统计学意义(t =2.982、2.842,均P＜0.05).利多卡因组PACU滞留时间、术后下床活动时间、肠道排气时间分别为(39.90±8.06) min、(11.93±1.68)h、(10.16±1.05)h,短于对照组的(48.23±10.04) min、(13.16±1.58)h、(11.13±1.30)h,差异均有统计学意义(t=3.544、2.931、3.156,均P＜0.05).利多卡因组QoR-9评分为(15.60±1.07)分,高于对照组的(14.73±0.74)分,差异有统计学意义(t=-3.649,P＜0.05).而两组患者术后恶心呕吐发生率及出院时间相比差异均无统计学意义.结论 静脉输注利多卡因能有效减少腹腔镜胆囊切除术中镇静镇痛用药量、降低术后早期VAS评分、减少肠道排气时间及提早术后下床活动时间,提高患者满意度.
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肾癌并发尿路上皮癌24例临床分析
目的 了解肾癌并发尿路上皮癌的临床表现,诊治和预后特点.方法 回顾性分析2005年5月至2015年12月北京大学第一医院诊治的肾癌并发尿路上皮癌患者,收集临床及预后资料,应用Kaplan-Meier生存曲线来评估总生存率.结果 共有24例患者纳入本研究,中位年龄69.5岁(48 ～ 79岁),14例出现血尿.影像学检查发现4例为肾癌并发同侧上尿路尿路上皮癌(UTUC),16例为肾癌并发膀胱癌,1例为肾癌并发同侧UTUC和膀胱癌,2例术前诊断为肾癌,1例术前诊断为输尿管癌.这些患者接受了不同的治疗方式,术后病理均证实肾癌并发尿路上皮癌.中位随访时间是22.5个月.3年总生存率是82.7％.对于肾癌并发膀胱癌,接受肾部分切除者相比根治性肾切除者的生存率无显著性差异(P =0.874).结论 肾癌并发尿路上皮癌比较少见,治疗应该个体化.患者的预后主要受恶性程度更高的那种肿瘤影响.
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结直肠癌切除联合射频消融治疗同时性结直肠癌肝转移的回顾性分析
目的 观察结直肠癌切除联合射频消融(RFA)治疗同时性结直肠癌肝转移的结果和预后.方法 收集2010年1月1日至2013年9月1日间解放军总医院收治的结直肠癌切除联合射频消融病例20例,将其与同时期接受同期结直肠癌与肝转移灶切除术的病例进行倾向性匹配,所得病例分别构成RFA组和手术切除组.比较两组临床病理特征、围手术期和长期随访结果.结果 两组一般临床病理资料差异均无统计学意义(均P ＞0.05).RFA组术中估计出血量和术中输血例数均显著低于手术切除组[150.0(100.0 ～200.0)与200.0(112.5～650.0),1与7,均P＜0.05].RFA组术后住院时间显著短于手术切除组[8.50(8.00 ～ 10.75)与11.00(8.25 ～ 14.25),P=0.043].两组术后并发症发生率差异无统计学意义(P＞0.05).RFA组3年无病生存率低于手术切除组(14.0％与31.2％,P=0.047),3年总体生存率与手术切除组接近(P＞0.05).结论 结直肠癌切除联合射频消融术与同期切除手术相比,能显著降低术中出血量,缩短住院时间.尽管患者总体预后不如同期切除手术,但该治疗方法为不适合手术切除的同时性结直肠癌肝转移患者提供了潜在治愈的可能.
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原发性恶性心包间皮瘤一例
患者女,48岁,以“间断胸闷、心慌5个月,加重3d”于2016年6月29日入住蚌埠医学院第二附属医院心血管内科.患者5个月前活动后出现胸闷、气喘,无心前区疼痛,无放射痛,活动后胸闷加重,伴有夜间阵发性呼吸困难,2016年2月4日就诊于当地医院,B超引导下心包穿刺,前后共引流1 200 ml血性不凝液体,两次心包积液未找到肿瘤细胞,心包积液生化:腺苷脱氨酶8.4 U/L,白蛋白48 g/L,乳酸脱氢酶181.5 U/L.2016年4月27日上述症状再次出现,就诊于安徽医科大学第一附属医院,查心脏超声示:左室射血分数(LVEF)61％,未见左室壁节段性运动异常,右室前壁见深约7.5 mm液性暗区,左室后壁见深约9.3 mm液性暗区,给予强心利尿治疗后好转出院.3d前患者活动后再次出现上述症状加重,来我院就诊,饮食及睡眠欠佳,大、小便正常,体重未见明显减轻.
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异位胰腺致肠套叠病例报道一例
患者,男,15岁,以“突发腹痛1d”于2016年4月17日急诊入吉林大学第一医院.腹部查体:下腹部压痛,伴轻度反跳痛及肌紧张.全腹CT见盆腔内远端回肠走行扭曲,呈同心圆样排列,考虑为小肠梗阻,不除外肠套叠所致(图1).临床诊断:肠套叠.于当日急诊全麻下行剖腹探查术,术中见盆腔血性渗出约100 ml,吸净渗出后进一步探查,见末端回肠连带系膜一并套入远端肠管,长度约40 cm,无法还纳,套叠部肠管远端距回盲部约15 cm,其近端肠管明显扩张,其内未及明确肿物,术中诊断“小肠套叠(回肠-回肠型)”,行小肠部分切除、肠吻合术.术后病理回报:回肠肠黏膜下层及肌层内可见胰腺腺泡及导管,符合异位胰腺(图2).局部黏膜上皮脱失,伴大量急、慢性炎细胞浸润,部分肠壁伴出血,呈不完全性肠梗阻改变,肠系膜淋巴结4枚反应性增生.
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阻塞性睡眠呼吸暂停综合征气道炎症的无创评估
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(Obstructive sleep apnea syndrome,OSAS)是一种以睡眠期间上气道反复闭塞,致使气流中断,导致间歇性低氧及频繁微觉醒为特点的睡眠障碍,其为常见的睡眠障碍性疾病之一,普通人群中患病率为6％ ～ 17％[1].上气道结构或功能异常为OSAS的病因之一,而气道局部炎症会加重其结构及功能异常,进一步加重OSAS.OSAS患者气道局部炎症为气道反复闭合及打鼾所致机械损伤、间歇性低氧及肥胖相关系统性炎症共同作用的结果.大量研究表明气道局部炎症在OSAS发病过程中发挥重要作用,而目前OSAS患者气道炎症检测仅处于实验水平,尚未用于临床诊疗及随访.
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混合方法研究及其在临床研究中的应用
临床研究是在复杂的临床环境中开展简单的科学研究,科学性与可行性之间矛盾突出,从研究方法角度获得理论、方法和技术支持尤为重要.虽然目前现有的定量研究方法在临床研究中解决了很多问题,但有些问题单用定量研究或者定性研究仍不能很好的解决,仍存在局限性.混合方法研究(mixed methods research,MMR)是将定量研究与定性研究这两大主要研究范式有机结合的第3种研究范式.这种方法可以帮助研究者解决一些单用定性或定量研究无法完整、合理、全面解释的问题.目前,国内虽有学者在研究项目中同时使用了定性和定量两种研究方法,但一般都只是将两种方法所得的数据简单的结合或者分别分析发表,鲜见将两者有机结合的研究设计文章发表.临床研究可以应用此方法,为临床研究设计、实施以及评价提供更为科学可行的方法学帮助,以期提高临床研究的质量.本文介绍混合方法研究在临床研究领域中应用的进展情况,探讨其用于改进临床研究的价值和应用前景.
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高原地区OSAS患者CPAP治疗后中枢性睡眠呼吸暂停的发生率及影响因素
目的 调查高原地区阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)患者初次给予持续气道正压通气(CPAP)后治疗相关的中枢性睡眠呼吸暂停(TE-CSA)的发生率,并分析其人群特征和影响因素.方法 回顾分析2015年1-12月来自高原地区(海拔≥1000m)并在云南省第一人民医院睡眠医学中心诊断为OSAS的297例成年患者的临床资料,患者均进行了整夜CPAP治疗.根据治疗后是否发生TE-CSA将患者分为TE-CSA组和非TE-CSA组,比较两组的一般资料、居住地海拔、多导睡眠监测及压力滴定参数、肺功能、血气分析等临床数据并进行统计学分析.结果 高原地区OSAS患者初次压力滴定时TE-CSA的发生率为16.5％ (49/297).其中男性发生率高于女性(18.2％比6.8％,P=0.061);随着年龄、体质指数(BMI)增加和居住地海拔下降,发生率呈下降趋势.多因素Logistic回归分析显示,居住地海拔高度、混合性呼吸暂停指数(MAI)、第一秒用力呼气容积(FEV1)/用力肺活量(FVC)比值、肺残气量(RV)/肺总量(TLC)比值是影响TE-CSA发生的主要因素,其中居住地海拔高度、MAI增加是危险因素[OR=1.16(1.02,1.32)、1.05(1.01,1.09)];FEVJFVC、RV/TLC升高则是保护因素[OR =0.94(0.89,0.98)、0.94(0.88,0.99)].结论 高原地区TE-CSA的发生率较高,居住地海拔和MAI增高是其发生的危险因素.
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阻塞性睡眠呼吸暂停对急性脑梗死患者睡眠结构的影响
目的 探讨阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)对急性脑梗死患者睡眠结构的影响.方法 收集2014年6月至2016年4月苏州大学附属第二医院收治的首次发作且行多导睡眠监测(PSG)的急性脑梗死患者70例,选取同时间段内完成PSG的健康人27名作为对照组.根据睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)将70例脑梗死患者分成2组:单纯脑梗死组(AHI＜5次/h)和脑梗死合并OSA组(AHI≥5次/h).对所有研究对象进行一般情况、睡眠参数方面的检测.并应用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评价脑梗死患者人院当天、出院时神经功能缺损程度,采用改良Rankin量表(mRS)对脑梗死患者出院及出院3个月时的预后进行评估(mRS评分＜2分为预后良好,mRS评分≥2分为预后较差).结果 70例患者中单纯脑梗死组18例(25.7％),脑梗死合并OSA组52例(74.3％).单纯脑梗死组患者总睡眠时间、睡眠效率显著低于对照组(P =0.007、0.008),脑梗死合并OSA组非快眼动(NREM)1期睡眠比例显著高于对照组[24.9(21.3)比14.3(10.6),P=0.044],NREM3期睡眠比例显著低于单纯脑梗死组[13.0(13.2)比19.6(12.8),P=0.039],单纯脑梗死组与脑梗死合并OSA组之间脑梗死部位(皮质、皮质下、脑干、小脑)差异无统计学意义(P＞0.05),脑梗死合并OSA组出院后3个月时mRS评分显著高于单纯脑梗死组(P =0.027).在脑梗死患者中,Spearman等级相关分析提示出院3个月时更差的预后与房颤、氧减指数、血氧饱和度＜90％比例、AHI、长呼吸暂停时间、呼吸相关微觉醒次数、NIHSS评分呈正相关,与NREM3期睡眠比例、低动脉血氧饱和度呈负相关.Logistic回归提示AHI、NIHSS评分是脑梗死患者预后的重要影响因素.结论 存在OSA的急性脑梗死患者存在明显的睡眠结构变化,患者总睡眠时间减少、睡眠效率降低、合并OSA时浅睡眠1期延长、深睡眠缩短.
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不同体质指数界值下Berlin问卷筛查阻塞性睡眠呼吸暂停患者的准确性
目的 评估不同体质指数(BMI)界值下Berlin问卷筛查阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)患者的准确性.方法 收集2011年9月至2012年5月在四川大学华西医院睡眠医学中心连续就诊的可疑350例OSA患者[男302例,女48例;年龄19 ～ 68岁,平均(42.9±11.0)岁],进行整夜多导睡眠图(PSG)监测,并填写Berlin问卷.依据呼吸暂停低通气指数(AHI)将患者分为单纯鼾症组(＜5次/h)、轻度OSA组(5～＜15次/h)、中度OSA组(15 ～ ＜30次/h)、重度OSA组(≥30次/h).计算调整BMI界值后Berlin问卷的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值,绘制受试者工作特征(ROC)曲线,分析不同BMI界值下Berlin问卷预测OSA的准确性.结果 在BMI界值≥30 kg/m2时,Berlin问卷判断轻-中-重(AHI≥5次/h)、中-重(AHI≥15次/h)、重度(AHI≥30次/h)OSA的敏感度分别为69.2％、71.6％、76.6％,阴性预测值分别为15.7％、33.0％、56.5％;在BMI界值≥24 kg/m2时,其敏感度和阴性预测值高(分别为94.3％、94.8％、96.7％和28.0％、44.0％、72.0％).结论 随着BMI界值降低,Berlin问卷敏感度及阴性预测值逐步提高,但特异度及阳性预测值降低,Berlin量表的准确性可能与BMI有关.
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阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者主客观嗜睡的一致性
目的 探讨中国阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAHS)患者主客观嗜睡的一致性.方法 回顾性分析2010年7月至2014年7月因打鼾在四川大学华西医院睡眠中心就诊经整夜睡眠呼吸监测(PSG)确诊为OSAHS的1 660例患者的临床资料,所有患者均行日间多次睡眠潜伏期测试(MSLT)和采集Epworth嗜睡量表(ESS)评分.根据ESS评分的四分位数(5、8和13分)依次分为A(0 ～4分)、B(5～7分)、C(8～12分)和D(13 ～ 24分)四组,各406、325、443和486例;利用生存分析研究ESS评分与MSLT的一致性.结果 D组呼吸暂停低通气指数(AHI)显著高于其他三组[(58.7±26.1)比(36.8±24.2)、(42.6±26.7)、(45.7 ±26.6)次/h,均P＜0.05],D组平均睡眠潜伏期显著短于其他三组[(8.0±4.6)比(10.9±4.4)、(10.3±4.8)、(9.4±4.5)min,均P＜0.05].A～D四组患者Kaplan-Meier生存曲线差异有统计学意义(x2=77.76,P＜0.001),即ESS评分越高的组别,患者越易入睡(ESS评分越高的组别,同一时间点清醒患者的比例越低).以A组为参考,控制年龄、性别、AHI等混杂因素后,B、C、D组日间入睡的风险分别为1.05 (95％CI:0.90 ～ 1.22)、1.22(95％CI:1.07 ～ 1.40)和1.38(95％CI:1.20 ～ 1.60).结论 OSAHS患者的主客观嗜睡具有较好的一致性.
