中华医学杂志
National Medical Journal of China 중화의학잡지
- 主管单位： 中国科学技术协会
- 主办单位： 中华医学会
- 影响因子： 1.47
- 审稿时间： 1-3个月
- 国际刊号： 0376-2491
- 国内刊号： 11-2137/R
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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OSAS患者脂肪型脂肪酸结合蛋白水平及其与胰岛素抵抗的关系
目的 探讨阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)患者血清中脂肪型脂肪酸结合蛋白(A-FABP)水平及其与胰岛素抵抗的关系.方法 收集2015年9月至2017年7月因打鼾行多导睡眠监测的患者80例,其中男59例,女21例;年龄(47±14)岁.按呼吸暂停低通气指数(AHI)将患者分为3组:单纯鼾症组(AHI＜5/h)19例,轻中度OSAS组(5次/h≤AHI≤30次/h)23例,重度OSAS组(AHI＞ 30次/h)38例.比较各组空腹血A-FABP及空腹血糖、空腹胰岛素(FINS)、胰岛素抵抗指数(IRI)的差异,分析A-FABP与IRI和睡眠呼吸参数的相关性.结果 重度OSAS组血清A-FABP水平为(21.4±4.6) μg/L,明显高于单纯鼾症组的(15.6±3.5) μg/L和轻中度OSAS组的(17.4±4.3) μg/L(P=0.001和P=0.025).经校正年龄、体质指数之后,血清A-FABP与FINS、IRI水平呈正相关(r=0.478,P＜0.001和r=0.356,P=0.035);血清A-FABP水平与睡眠呼吸暂停低通气指数和夜间动脉血氧饱和度(SaO2)＜90％时间比率(TS90％)呈正相关(r=0.251,P=0.041和r=0.271,P=0.035),与低SaO2和平均SaO2呈负相关(r=-0.244,P=0.038和r=-0.280,P=0.018).结论 OSAS患者存在胰岛素抵抗及血清A-FABP水平的增高,血清A-FABP水平与胰岛素抵抗及夜间间歇低氧相关,提示血清A-FABP可能参与OSAS患者胰岛素抵抗的发生.
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早发性脊柱侧凸不同生长棒固定方式对邻近节段生物力学的影响
目的 探讨早发性脊柱侧凸(EOS)不同生长棒固定方式对邻近节段生物力学的影响.方法 选择一例重度EOS患者,采集患者术前及生长棒术(上固定区:T4、T5,下固定区:L3、L4)后全脊柱三维重建CT数据,应用有限元方法建立不同生长棒固定模型并比较不同模型对邻近节段生物力学的影响.结果 生长棒术后邻近节段椎体、椎间盘与椎间韧带的应力普遍低于术前.与单生长棒相比,在双生长棒内固定模型中:T3椎体应力减少6.2％,T3/4椎间盘应力减少6.7％,T3/4椎间韧带)应力减少27.7％;T6椎体应力减少16.9％,T5/6椎间盘应力减少1.2％,T5/6椎间韧带应力减少40.4％;L2椎体应力减少32.6％,L2/3椎间盘应力减少30％,L2/3椎间韧带应力减少15.6％;L5椎体应力减少1.2％,L4/5椎间盘应力减少15.7％,L4/5椎间韧带应力减少100.0％.在近端应用椎板钩能轻度减少锚定点上方T3椎体、T3/4椎间盘和T3/4椎间韧带的应力.其中,在单棒模型中L椎体应力减少2.8％,T3/4椎间盘应力减少2.4％,T3/4椎间韧带应力减少3.6％;在双棒模型中T3椎体应力减少2.2％,T3/4椎间盘应力减少1.5％,T3/4椎间韧带应力减少5.7％.同时,相比于双生长棒,单生长棒术后模型邻近节段应力更加集中.结论 在生长棒手术治疗EOS患者中,双生长棒结构和头侧应用椎板钩固定能更有效地减少邻近节段的应力.
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REM型阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者的性别差异
目的 探讨快速眼动(REM)型阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)患者的性别差异.方法 回顾性分析2016年1至1 1月在四川大学华西医院睡眠医学中心以打鼾为主诉就诊的连续病例,患者均行整夜多导睡眠监测(PSG)并采集了Epworth嗜睡量表(ESS)评分.根据PSG结果,将诊断为OSAHS的患者分为REM组与非快速眼动(NREM)组,比较两组患者人口学及多导睡眠图特征的性别差异.通过多元线性回归分析呼吸暂停低通气指数(AHI)与体质指数(BMI)、颈围和腰围的关系.结果 纳入的1 258例OSAHS患者中男997例(79.3％),女261例(20.7％);年龄(46.4±12.0)岁,BMI(26.6 ±3.4)kg/m2.REM组236例(18.8％),NREM组1 022例(81.2％),女性患者中REM型所占比例显著高于男性(34.1％比14.7％,P＜0.001).在排除包括年龄、饮酒、吸烟、安眠药、咖啡浓茶及睡眠相关指标影响后,NREM组男性及女性患者AHI与BMI、颈围及腰围均呈正相关(均P＜0.001);REM组女性患者AHI与BMI、颈围及腰围均呈正相关(均P＜0.05),而男性患者AHI仅与BMI及腰围相关(P＜0.05).结论 REM型OSAHS患者常见于女性.根据人体测量学指标评估REM型OSAHS患者严重度时需考虑性别因素.
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遗传性FⅪ缺陷症出现双重杂合基因突变的分析
目的 分析一个中国汉族遗传性凝血因子Ⅺ(FⅪ)缺陷症家系的表型和基因缺陷特征,探讨F11基因的突变类型和临床表型的关系.方法 采用凝固法检测先证者及家系成员的活化部分凝血活酶时间(APTF)、凝血酶原时间(PT)、凝血因子Ⅺ活性(FⅪ:C)等指标进行表型诊断;酶联免疫吸附测定方法(ELISA)检测凝血因子Ⅺ抗原(FⅪ:Ag);提取外周血基因组DNA,对先证者及家系成员F11基因1～15号外显子及侧翼序列进行PCR扩增和测序,对105名健康对照者DNA相应突变区域进行PCR扩增和测序,与人类基因组突变数据库比对寻找突变位点并排除基因多态性;使用Pymol软件分析突变对FⅪ蛋白质结构及功能的影响.结果 先证者APTT为74.2 s,FⅪ:C为4.0％,FⅪ:Ag为2.9％;先证者姐姐APTT为67.1 s,FⅪ:C为3.0％,FⅪ:Ag为1.8％;健康对照者APTT为34.5 s,FⅪ:C为100.0％,FⅪ:Ag为100.0％;先证者父、母和弟弟FⅪ:C分别为72.0％、62.0％、78.0％;FⅪ:Ag分别为50.0％、43.0％、51.8％.先证者及家系成员其他凝血指标均正常.测序发现先证者及其姐姐F11存在双重杂合突变,外显子12的1 491位碱基T缺失导致了移码突变,使465位氨基酸由亮氨酸突变为色氨酸,在突变位点后第7位出现终止密码子:F11NM_13142c.1491delT(p.Leu465Trp.fs*7);外显子15的1 815位碱基G变为A,密码子由GGC变为GAC,导致错义突变F11 NM_13142 c.1815G＞A(p.Gly573Asp).其父和其弟弟为F11NM_13142c.1491delT(p.Leu465Trp.fs*7)杂合突变者;其母为p.Gly573Asp杂合突变者,先证者舅舅F11基因为正常野生型.结论 F11NM_13142c.1491delT(p.Leu465Trp.fs*7)和F11NM_13142c.1815G＞A(p.Gly573Asp)双重杂合突变是导致先证者遗传性FⅪ缺陷症的分子致病原因,引起FⅪ抗原和活性同时降低.
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低剂量纳洛酮复合罗哌卡因在锁骨上臂丛神经阻滞中的应用
目的 观察低剂量纳洛酮复合罗哌卡因对锁骨上臂丛神经阻滞效果的影响.方法 选取2017年5至7月于兰州大学第二医院行择期上肢手术患者70例,依随机数字表法分为两组,罗哌卡因组(R组,n=35)和纳洛酮组(N组,n=35),均于超声引导下行锁骨上臂丛神经阻滞.观察记录感觉及运动神经阻滞起效与持续时间,术后3、6、12、18、24 h视觉模拟评分(VAS),术后地佐辛首次使用时间,术后24h内地佐辛用量及恶心呕吐发生率,镇痛满意度评分,并于阻滞前、术后6h、术后24 h分别取血样检测血浆β-内啡肽(β-EP)浓度水平.结果 N组感觉及运动神经阻滞持续时间、术后地佐辛首次使用时间分别为736.0(713.5,836.5)、514.5 (491.3,572.8)、708.5(683.2,877.0) min,均长于R组的522.0(469.5,606.5)、401.0(370.0,458.5)、570.0(435.0,618.5) min,差异均有统计学意义(Z=-6.844、-6.758、-6.700,均P＜0.01);N组术后6、12、18h的VAS分别为0、5.0(3.0,5.8)、5.0(5.0,6.0)分,其中术后6、12h的VAS均低于R组的1.0(1.0,3.5)、6.0(6.0,7.0)分,差异均有统计学意义(Z=-6.596、-4.864,均P＜0.01),而术后18h的VAS则高于R组的5.0(4.0,5.0)分,差异有统计学意义(Z=-2.603,P＜ 0.01);N组术后24 h内地佐辛用量为7.5(5.0,10.0)mg,低于R组的10.0(10.0,15.0) mg,差异有统计学意义(Z=-3.449,P＜0.01);N组术后恶心呕吐发生率为21.9％,低于R组的45.5％,差异有统计学意义(x2=4.034,P＜0.05);N组镇痛满意度评分为8.0(7.0,8.0)分,高于R组的7.0(6.0,7.0)分,差异有统计学意义(Z=-3.509,P＜0.01);N组术后6h血浆 β-EP浓度为(113.34±12.36)μg/L,低于R组的(147.14±11.65)μg/L,差异有统计学意义(t=-7.694,P＜0.01).结论 低剂量纳洛酮复合罗哌卡因用于锁骨上臂丛神经阻滞,能够在不影响感觉及运动神经阻滞起效时间的前提下,显著延长感觉及运动神经阻滞持续时间.
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大剂量左卡尼汀在不能耐受血液透析的尿毒症合并心脏病患者中的应用
目的 探讨静脉注射大剂量左卡尼汀治疗不能耐受血液透析的尿毒症合并严重心脏疾病(心绞痛、心肌梗死、充血性心力衰竭、心律失常)患者的效果.方法 回顾性分析2012年3月至2017年3月在清华大学第一医院肾内科住院的因心脏病不能耐受维持性血液透析的尿毒症患者资料.患者在血液透析中出现症状性低血压、胸闷、喘憋、心慌、胸痛等症状,不耐受设定目标时间的血液透析治疗.在常规治疗的基础上使用大剂量左卡尼汀5g/次,治疗2周,比较治疗前后患者耐受血液透析时间、心功能分级、透析中低血压发生、心律失常及心绞痛等情况.结果 入选29例患者,其中男14例,女15例,年龄31 ～86 (67.2±11.5)岁,治疗后患者透析耐受时间明显延长,由治疗前2.0 ～3.5(2.6±0.4)h,增加至治疗后3.0～4.0(3.8±0.4)h(t=10.66,P＜0.01).治疗前心功能分级[纽约心脏病学会(NYHA)分级]为4级19例,3级10例;治疗后1级2例,2级19例,3级8例,4级0例,治疗后心功能分级明显改善(Z=-4.74,P＜0.01),透析中不适症状减少,透析耐受性明显改善.结论 大剂量左卡尼汀可改善合并严重心脏病的血液透析患者心衰、心律失常、缺血的症状及心功能,帮助患者更好地耐受血液透析治疗.
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血清小而密低密度脂蛋白胆固醇与颈动脉粥样硬化的相关性
目的 探讨血清小而密低密度脂蛋白胆固醇(sdLDL-C)与颈动脉粥样硬化的相关性.方法 2016至2017年航天中心医院健康体检人群1 578例,根据颈动脉B超结果分为颈动脉粥样硬化组(包括颈动脉粥样斑块形成及颈动脉内膜增厚)471例(男343例,女128例)和非颈动脉粥样硬化对照组1 107例(男567例,女540例).采用过氧化物酶法检测血清sdLDL-C水平.结果 颈动脉粥样硬化组sdLDL-C水平为(1.11 ±0.44)mmo]/L,显著高于对照组的(0.88±0.40) mmol/L,差异有统计学意义(t=9.856,P＜0.001).按sdLDL-C水平四分位数分组(Q1 ～Q4组)显示,随sdLDL-C分组水平升高,颈动脉粥样硬化发生率呈趋势性升高(P ＜0.001).控制年龄、性别和各种相关危险因素后,经多元Logistic回归分析显示,Q4组较Q1组发生颈动脉粥样硬化的比值比(OR)为5.164,95％可信区间(CI)为2.833 ～9.413.ROC曲线分析切点为0.727 mmol/L时,sdLDL-C预测颈动脉粥样硬化的敏感度为80.5％,特异度为41.4％.结论 sdLDL-C是颈动脉粥样硬化的独立危险因素,可考虑作为临床早期筛查颈动脉粥样硬化的标志物.
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血液透析患者肺超声彗星征形成的影响因素及其对预后的影响
目的 探讨肺超声彗星征在血液透析患者中形成的影响因素及其对预后的影响.方法 选取2012年1月至2016年5月莱芜市人民医院维持性血液透析患者142例,男76例,女66例,根据肺彗星指数分级(轻度:0 ～14,中度:15 ～30,重度:＞30)分为3组,选取经过心脏超声检查的72名查体健康者作为对照组进行肺部超声检测.对所有患者进行多普勒超声检测肺部及心脏功能,检测分析血常规、生化指标、超敏C反应蛋白、肿瘤坏死因子α.结果 基线资料显示,重度组患者年龄大于轻度和中度组,差异均有统计学意义(均P ＜0.05);随着肺彗星指数升高,心功能Ⅲ～Ⅳ级者比例升高(P＜0.05);左心室射血分数、肺动脉收缩压、透析间期体重增加随肺彗星指数升高而升高,三组间差异均有统计学意义(均P ＜0.05);肿瘤坏死因子α水平随肺彗星指数升高而升高(P＜0.05).多因素线性回归分析显示,肺彗星分级与心功能分级(P=0.023)、肿瘤坏死因子α(P＜0.001)、超敏C反应蛋白(P =0.042)、透析间期体重增加(P=0.031)、肺动脉收缩压(P ＜0.001)呈正相关.Cox回归分析显示肺彗星指数是影响血液透析患者生存的独立危险因素,且肺彗星指数＞ 30者死亡风险明显升高(HR=3.44,95％ CI:I.62 ～7.26,P=0.001),Kaplan-Meier生存分析显示三组患者全因死亡率差异有统计学意义(x2=12.73,P=0.001).结论 血液透析患者肺超声彗星征受多种危险因素作用形成,肺彗星指数是血液透析心脏功能的可靠指标,与血液透析患者的预后独立相关.
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精子鞭毛多发形态异常的形态特征与表型分析
目的 分析鞭毛多发形态异常(MMAF)患者精子的形态学特点,对其共同特征和表型进行分析.方法 对28例表现为鞭毛多发形态异常的患者进行精液分析,光镜下初步形态分析,并通过扫描电镜和透射电镜进一步明确其超微结构特点,对其中一例睾丸组织进行组织病理分析.结果 28例患者中仅13例(46.4％)患者检测到活动精子,其中12例精子活动率＜10％,精子存活率9.0％ ～ 80.0％.光镜和扫描电镜下可见MMAF精子鞭毛缺失、短、卷曲、弯折和不规则宽度等多种畸形及其组合,透射电镜表现为精子鞭毛纤维鞘、线粒体鞘等多种结构组装异常,中心微管缺失率41.4％ ～ 84.6％.动力蛋白臂缺失或存在,内、外侧动力蛋白臂均缺失的2例患者精液中无活动精子.射精中无活动精子和存在活动精子的两组患者间,各种鞭毛畸形构成比例的差异无统计学意义.结论 MMAF就是精子鞭毛特异性异常的一种,光镜观察可以初步诊断,利用透射电镜观察可见以中心微管缺失为主要特征的整个鞭毛组装异常,进行明确分析.通过形态学的分析和研究,可以进行具体分型,为明确诊断提供有力依据.
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自噬在气管狭窄家兔模型中的表达及意义
目的 初步探讨自噬在气管狭窄家兔模型中的表达及意义.方法 18只家兔根据随机数字表法均分成空白对照组、生理盐水组、红霉素组3组.建立家兔气管狭窄模型后,术前7d至术后10 d期间,空白对照组不予任何处理,生理盐水组予以生理盐水0.54 mg/kg雾化,红霉素组予以红霉素7.5 mg/kg喂食,均为2次/d.术后第11天处死家兔,收集气管标本.利用Masson染色检测气管黏膜层及固有层中胶原纤维面积比例;运用实时荧光定量PCR检测气管黏膜中自噬相关基因3(ATG3)、自噬相关基因5(ATG5)的mRNA相对表达量;运用Western印迹法检测微管相关蛋白1轻链β3(MAP1-LC3B,简称LC3B)、ATG3、ATG5蛋白的表达量.结果 空白对照组、生理盐水组、红霉素组气管黏膜层及固有层中胶原纤维面积所占比例分别为(6.79±0.67)％、(40.55±5.40)％、(27.48±0.43)％,组间差异均有统计学意义(均P＜0.05).生理盐水组ATG3 mRNA和ATG5mRNA的相对表达量均显著低于空白对照组(均P＜0.01),红霉素组均显著高于生理盐水组(均P＜0.01).生理盐水组LC3B-Ⅱ/Ⅰ蛋白比值、ATG3和ATG5蛋白表达水平均显著低于空白对照组(均P＜0.01),红霉素组蛋白表达水平均显著高于生理盐水组(均P＜0.01).结论 气管狭窄家兔自噬表达水平降低,小剂量红霉素可提高其表达,同时减轻气管黏膜纤维化程度;自噬可能通过上调其表达,从而改善气管纤维化.
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生长激素与衰老的研究进展
生长激素(growth hormone,GH)不仅促进生长,还可促进脂肪分解、蛋白合成,影响糖代谢,尤其是对机体神经功能的影响不容忽视,但目前其对人体寿命的影响尚无定论.正常成年人随年龄增长,各器官功能逐渐衰退,退行性疾病的发生率逐年增加,代谢谱也发生相应的改变.与此同时,健康成人体内生长激素水平随年龄增长缓慢下降,该现象是否加速衰老尚无定论.补充生长激素能否延缓衰老是当前学术界关注的焦点和热点.本文就生长激素对代谢与衰老的影响做一综述.
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应重视规范脊神经管畸形的分型
神经管畸形在我国是发病率和致残率都很高的先天性疾病,应引起高度重视.但国内对脊神经管畸形认识不足,分型及术语概念混乱甚至错误.就脊柱裂而言,“开放性”、“闭合性”,“显性”、“隐性”、“囊性”这些概念常常被混淆.根据是否有神经组织外露、脑脊液漏,可广义分为开放性和闭合性脊柱裂.开放性脊柱裂的含义是神经基板外露、脑脊液漏;反之,则为闭合性脊柱裂.而“显性”和“隐性”则是指另一对概念,它们是指有无脊膜或神经组织通过脊柱裂膨出至椎管外、形成囊性包块,属于闭合性脊柱裂的范畴.国际文献中“myelomeningocele”属于开放性脊柱裂[1].但在国内报道中,却将“脊髓脊膜膨出”(myelomeningocele)用于命名实质是“脂肪脊髓脊膜膨出”(lipomyelomeningocele)的闭合性脊柱裂.结果是同病异名、同名异病,这势必在手术时机、疗效预后等方面造成学术谬误,亟需与国际通用术语统一概念.
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第422例 大量心包积液—双眼球后占位—肾周及腹主动脉周围占位
病历摘要患者男,60岁,因“眼球凸出、胸闷、气短2个月余”于2016年10月19日入住北京协和医院普通内科.2016年7月,患者自觉眼球凸出,外院查:甲状腺功能正常;肾脏超声:双肾肾盂肾盏扩张,输尿管上段扩张;头胸腹盆增强CT:双眼球后占位,边界清楚,强化不均,两侧上颌窦黏膜增厚,右肺上叶前段局部肺不张,两肺小叶间隔增厚,降主动脉周围及双肾周围软组织影,心包、双侧胸腔积液.正电子发射计算机断层显像(PET)-CT示:双眼球后方软组织肿块,大小形态相仿,大小约2.8 cm ×2.5 cm,标准摄取值(SUV)大4.4 kBq/ml.未予特殊治疗.
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PD-1/PD-L1类抗体治疗肺癌的不良反应及处理
尽管肺癌的规范化诊治给患者带来一定的生存获益,肺癌仍是恶性肿瘤死亡率第一位病种,因此急需探索新型有效的治疗手段.程序性死亡受体-1(PD-1)类抗体包括纳武单抗(nivolumab),帕姆单抗(pembrolizumab)等,其中nivolumab已被美国食品和药品管理局(FDA)批准用于鳞癌和非鳞状非小细胞肺癌的二线治疗(在铂类联合化疗或贝伐单抗联合化疗的一线治疗基础上);2016年,pembrolizumab被批准为非小细胞肺癌程序性死亡受体-1配体(PD-L1)表达＞50％者(一线用药),PD-L1＞1％者(二线用药)[1].此外,PD-L1类抗体阿特朱单抗(atezolizumab)是PD-L1类第一个被FDA批准用于非小细胞肺癌(一线治疗后出现肿瘤进展),特别适于肿瘤表达高水平的PD-L1或肿瘤浸润免疫细胞较多者;而度伐鲁单抗(durvalumab)、巴文西亚(avelumab)也适用于没有接受过治疗的非小细胞肺癌[2].在患者免疫治疗取得鼓舞人心的疗效的同时,我们也关注到一些患者免疫相关不良反应的发生.与传统的化疗及靶向治疗不同的是,我们临床医生对此并无较多的认识及经验.现对PD-1/PD-L1类抗体治疗肺癌的不良反应及处理综述如下.
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药品检验中等效区间的确定方法与应用
药品检定领域中,经常要进行相似性或一致性评价,如仿制药的质量一致性评价,生物类似药的相似性评价,检测方法的线性平行评估等.此时如果采用常规的差异性检验,其无效假设是标准品与待测样品的参数(如斜率、均值等)之间的差异为0,与其对立的备择假设则为差异不为0.当P值大于所规定的某个临界值(如0.05)时,结论只能是“没有足够证据认为两组有差异”,但不能认为“两组没有差异”或“两组相等或一致”.如果要回答两组是否相等的问题,美国药典(USP)建议采用等效性检验更科学可靠[1].
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质子泵抑制剂的CYP2C19基因多态性在内科应用中研究进展
自第一代质子泵抑制剂(PPI)上市以来,经过多年的临床实践,PPI已成为大多数酸相关性疾病预防和治疗的首选用药.相对其他抑酸药物[1],PPI具有疗效佳、不良反应轻、患者长期应用耐受性好、安全性较好等特点.PPI主要是通过肝药酶细胞色素P450(cytochrome P450,CYP)代谢,与其他通过相同途径代谢的药物合用时会产生药酶竞争性作用,导致药效和不良反应的增强或降低.随着分子生物学、人类基因学和分子药理学的飞速发展,人们逐渐发现PPI在药代动力学方面高度依赖肝脏CYP同工酶系统(主要为CYP2C19和CYP3A4),并主要受CYP2C19基因多态性的影响.本文将围绕CYP2C19基因多态性对PPI在内科治疗中药物代谢及相互作用的影响进行叙述.
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