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吡喹酮致急性肾功能衰竭1例
[病例]男,76 y.因右上腹间歇性疼痛10余天,眼黄、尿黄3 d.于2000年4月26日入院.入院后8 h出现寒战、高热(t 39.5℃),BP 14.0/6.0kPa(1 kPa=7.5 mmHg),HR 130 beats/min,且意识淡漠.彩超及CT提示:胆囊肿大、积液,胆总管、肝内胆管扩张.血清总胆红质128.3 μmol/L,结合胆红质102.6 μmol/L,WBC 22.2×109/L,N 0.96,血清K+4.1 mmol/L、Na+144 mmol/L、Cl-106mmol/L、BUN 6.29 mmol/L、Cr 8.9 μmol/L.临床诊断重症胆管炎,即在全麻下行剖腹探查,术中见胆总管壁厚,有脓性胆汁,胆总管下端通畅,左、右肝管未见异常.行胆囊切除、胆道探查"T”管引流术,术后输液抗炎及静脉营养支持治疗(头孢噻肟钠3 g,iv gtt,bid;甲硝唑250 ml,iv gtt,bid;20%脂肪乳剂500 ml,iv gtt,qd;复方氨基酸(乐凡命)750 ml,iv gtt,qd及10%葡萄糖、10%氯化钠、10%氯化钾,维生素B、C、K等共5 d),病情恢复顺利.
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一例肝移植患者胆管内支架术后再狭窄的内镜治疗
患者女性,23岁.16年前确诊肝窦状核变性.肝功能Child-pugh C级.于2000年3月行同种异体肝移植术、脾切除术.术后3个月,患者逐渐出现全身皮肤黄染,粪便呈灰白色.B超示肝内胆管扩张,ERCP示肝总管扭曲、狭窄,长约2.6 cm,狭窄处直径约2 mm,肝内胆管扩张.因狭窄段较长,且扭曲,内镜下导丝不能通过狭窄段,遂行外科手术.
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经皮经肝胆囊穿刺联合内镜治疗梗阻性黄疸一例
患者男,51岁,因右上腹痛伴寒战、发热、黄疸2个月入院。CA199大于1000 U/ ml。腹部 CT 提示肝内胆管扩张,胆总管扩张,考虑胆总管下段占位伴胆道梗阻,胆囊炎。MRCP 示胆囊肿大,胆总管轻度扩张,主胰管远端异常信号。发病初期曾因急性胆囊炎、脓毒性休克、多器官功能障碍综合征于外院重症监护病房行支持治疗,多器官功能障碍基本纠正后转入普通病房,曾先后2次拟行 ERCP,均因十二指肠球部溃疡变形、狭窄未能成功,后在超声定位下行经皮经肝胆囊穿刺引流术( percutaneous transhepatic gallbladder drainage,PTGD),但每日引流胆汁仅50 ml 左右,黄疸改善不明显。引流14 d 后查腹部增强 CT 示肝内胆管扩张,肝门区胆管延时期可见轻度强化,建议 ERCP 进一步检查。转至我院后,ERCP 术中可见十二指肠球降结合部明显狭窄,镜身不能通过,应用扩张球囊扩张狭窄段至1.8 cm,十二指肠镜顺利通过,但进入十二指肠降段后未能找到乳头开口。以导丝经胆囊瘘管探查胆总管(图1),造影后可见十二指肠狭窄段有脓性胆汁排出,仍不能确定乳头开口。改用治疗胃镜到达狭窄处,直视下观察见胆囊造瘘管插入的导丝由十二指肠狭窄部位穿出,予网篮套住导丝并由胃镜活检孔拉出(图2),再沿胃镜拉出的导丝插入切开刀入胆总管,造影显示肝门部充盈缺损,肝内胆管显示不良(图3)。沿导丝置入长15 cm的7 Fr 胆总管塑料支架,可见脓性胆汁流出。沿胆囊瘘管导丝置入引流管至胆总管,引流通畅(图4)。内镜诊断:肝门胆管癌可能。术后患者黄疸消退明显,无并发症,术后第3天出院。
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十二指肠镜下诊治活体胆道蛔虫一例
患者女,53岁。因“发作性上腹痛伴发热2 d”入院。患者平素喜好生冷蔬菜、瓜果等饮食,2个月前自诉有大便排出蛔虫史。入院后患者上腹痛基本缓解,仅感上腹不适。腹部 B 超提示:左肝管、肝总管及胆总管上段腔内扭曲的条索状偏高回声,考虑胆道蛔虫;磁共振胆管造影诊断:胆总管、肝总管及左肝管内异常信号,考虑蛔虫可能,肝左内叶及右叶异常信号,考虑感染,肝内胆管扩张(图1)。经讨论诊断“胆道蛔虫症”明确,有 ERCP 治疗适应证,于当日下午行急诊 ERCP。ERCP 诊治过程:十二指肠降部找见主乳头,主乳头位于憩室内,开口绒毛状,乳头开口红肿,切开刀+导丝胆管插管顺利。胆管造影显示:胆总管显影清晰,肝总管及胆总管内见一长条状透亮影,胆总管直径10 cm,肝内胆管扩张。行 EST 小切开(切开直径06 cm),循导丝用取石球囊于肝总管上端向下拖拉,拉至胆总管下端时见蛔虫体露出主乳头外,用鼠齿钳轻轻夹住露出乳头外的蛔虫,缓缓将整个蛔虫拖出胆总管至十二指肠腔,用鼠齿钳于肠腔内将蛔虫夹住,随镜一起退出,取出的蛔虫为活体蛔虫,测量长径为22 cm(图2~4)。取出蛔虫后置入鼻胆管引流,胆汁引流通畅。术后加强抗感染治疗,并给予驱蛔虫治疗,留置鼻胆管引流5 d,患者住院1周痊愈出院。术后1个月随访未见异常。
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胆道支架移位致十二指肠穿孔一例
患者女,64岁,因上腹痛伴皮肤黄染1个月入院.入院后行上腹部CT及MRCP等检查确诊为肝门部胆管癌伴肝内胆管扩张,遂行ERCP+胆道支架置人术,术中顺利放置8.5 F、12 cm圣诞树形塑料胆道支架,术后患者黄疸明显减退,术前肝功示总胆红素242.1 μmol/L、直接胆红素133.3μmol/L,术后3 d肝功示总胆红素139.9 μmol/L、直接胆红素71.5 μmol/L;术后第3天夜间患者突然出现右上腹痛,呈进行性加重,腹痛延续至右中腹及右下腹,并伴有肌紧张及反跳痛,急诊腹部CT提示胆道支架末端周围渗出明显并伴有腹盆腔积液,后行急诊手术探查,术中可见腹腔积有胆汁约600 ml,腹腔尤其是右上腹广泛严重粘连,大网膜、腹膜、盆腔、肝、胃、小肠、脾可见广泛散在转移癌灶,肝门部胆管癌侵及幽门部及十二指肠球部并严重粘连于肝门部而不可分离,游离十二指肠第2、第3段后可见第3段十二指肠乳头对侧肠壁见胆道塑料支架戳出致腹膜后,戳出肠壁约3.5 cm,将支架拔出后间断缝合十二指肠穿孔处并包埋,术后患者恢复良好.
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肝叶切除治疗肝胆管结石
原发性肝内胆管结石主要是以胆色素为主的泥砂样结石.由于其病理变化十分复杂,手术常无定式,故处理起来比胆固醇结石要困难得多.许多病人往往经过多次手术仍不能彻底解除病痛.肝胆管结石的确定性治疗原则首先是先去除肝内结石,然后处理胆管狭窄(后者是造成肝内胆管扩张、胆汁郁积和感染的主要原因).肝叶切除虽能去除结石并除掉感染的主要病灶,但不能完全防止结石的再发,我们认为肝叶切除治疗肝内结石的适应证是:(1)一侧肝叶纤维性萎缩并失去正常机能,切除后可去除感染病灶而减少结石再发的可能性;(2)一侧肝管结石合并肝内胆管环形狭窄,结石无法取净或肝内胆管有多处囊状扩张者;(3)一侧肝内胆管结石并发局限性胆管源性肝脓肿者;(4)一侧肝胆管结石并发肝内胆管大出血,用其它方法不能止血者.对仅限于左外叶的肝内结石来说,肝切除术确为佳治疗方案,但结石局限于右肝管者,因其术后并发症和死亡率明显大于左肝叶切除者,所以一般不主张作右半肝切除.肝切除量因胆汁性肝硬化和侧枝循环的存在而受到一定的限制,有时会残留下狭窄部分的肝内胆管,为避免形成经久不愈的感染性胆瘘,可用Roux-Y失功能空肠襻覆在肝切面上.
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大柴胡汤重用白芍治疗10 mm以上肝内胆管结石1例
男,57 岁,农民.2005年6月首诊,主诉:右胁胀痛1年,加重3个月.慢性胰腺炎病史.2005年5月17日腹部CT提示:左肝内胆管内见一大小约为10 mm×8 mm高密度结节影,右肝内胆管内见2个大小约为12 mm×10 mm高密度结节影,肝内胆管扩张显影,呈树枝样改变.印象:肝内胆管结石.肝内胆管扩张.
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肝门部胆管非典型腺瘤1例
患者男,46岁.因间断乏力,上腹部不适1年,复发伴眼黄1周于2004年3月5日入院.缘于2003年3月起出现乏力,上腹部不适,化验肝功能ALT135u/L,AST73u/L,γ-GT持续在521~800u/L,ALP160~200u/L,腹部CT提示肝囊肿,未见肝内胆管扩张,未见占位性病变.此后,肝功能反复异常,ALT波动在60~80u/L,TBIL正常,γ-GT持续在500~913u/L,ALP波动在160~200u/L,多次B超检查,未提示肝内胆管扩张及占位性病变.
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肝吸虫病肝胆管扩张与肝切除术后胆漏的关系
合并肝吸虫病的肝切除术术后胆漏发生率颇高[1],我们选择2006年1月~2010年6月在我院肝胆外科作肝切除术同时合并肝吸虫病的患者64例,通过量化分析术前病人胆管扩张与术后胆汁漏的程度,旨在探讨肝吸虫病胆管扩张与术后胆漏的关系.
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经皮肝穿胆道内支架置入术治疗恶性(肿瘤)胆道梗阻1例
恶性肿瘤胆道梗阻主要有原发性胆管癌,肝癌,胰头癌,壶腹癌及转移癌压迫侵犯胆管所致.此类患者均已失去手术机会,近年来经皮穿刺肝管内架置入术(Percutaneous transhepatie inserton bilie-ary stent PTIBS)治疗恶性胆道梗阻取得良好效果,近我院收治了1例胃窦癌肝门区转移引起阻塞性黄疸患者,采用经皮肝穿途径胆道内支架置入术获得成功,现报告如下:1材料与方法患者,男,73岁,因发热,全身黄疸皮肤骚痒于2000年12月18日入院.化验:WBC 19.6×1012/L,N77%,总胆红素质143.1mmol/L,间接胆红素101.9mmol/L,谷丙转氨酶135u/L.B超:肝内胆管扩张,胆囊径增大.CT示:胆总管上段可见一大小约45×3.5×3 .0cm3软组织肿块.曾于同年3月中旬在上海仁济医院确认为“胃窦腺癌”并行毕Ⅰ式胃癌根治术.临床诊断:转移性梗阻性黄疸并急性胆管炎.
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急性重症胆管炎合并溶血性贫血1例临床护理
急性重症胆管炎(ACST),又称急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC),是严重胆道感染,病死率达50%左右[1].2010年1月,我们收治1例急性重症胆管炎合并溶血性贫血患者,经密切观察与精心护理,效果满意.现报告如下.1 临床资料患者女,70岁,2010年1月因上腹痛、目黄、尿黄、发热1周收入院.既往有胆囊炎、胆囊结石病史.入院查体:T 39.0 ℃,P 114次/min,BP 110/60 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa),神志清,皮肤巩膜黄染,中上腹及右上腹压痛,无反跳痛,可及肿大的胆囊,Murphy阳性,肝脾肋下未及,双下肢无水肿.查全腹部CT示:肝内胆管扩张、胆囊炎及胆囊结石.查血常规示:WBC 10.2×109 /L,Hb 97.0 g/L;总胆红素267.9 μmol/L;血淀粉酶45 U/L,给予急症内镜下鼻胆管或内支架引流术(ERCP+ENBD),术后患者腹痛好转,予鼻胆管引流,体温未下降,全身皮肤明显黄染,胆色素进行性下降.入院第2天查血常规示:WBC 19.4×109/L,Hb 72.0 g/L;总胆红素613 μmol/L;血淀粉酶65 U/L.胆汁培养:肺炎克雷伯菌(阳性).复查腹部CT示:肝内胆管轻度扩张、鼻胆管引流中、胆囊炎及胆囊结石.入院第4天查血常规示:WBC 25.1×109 /L,Hb 36.0 g/L;网织红细胞0.035.诊断为:急性重症胆管炎、急性胆囊炎、胆囊结石、溶血性贫血.给予抗生素、利胆、退黄、激素及输注丙种球蛋白、洗涤红细胞、鼻空肠管行肠内营养支持等治疗后,体温降至正常,黄疸明显下降;经积极治疗,患者住院42 d痊愈出院.
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Caroli病1例
患者男,14岁.因腹痛5小时,发现肝囊肿3月而入院.病例资料患者3月前无诱因出现上腹部疼痛,呈持续性,于当地医院就诊,超声提示"肝左叶囊肿",化验肝功正常,5小时后疼痛自行缓解,后于多家医院就诊,证实为"肝左叶囊肿".查体:神清,精神可,皮肤巩膜无黄染,肝掌(-),心肺听诊未见异常,腹平软,无压痛和反跳痛,墨菲氏征阴性,肝脾肋下未及,移动性浊音(-),双下肢无水肿,神经系统未见异常.
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全腹腔镜下胰十二指肠切除术一例报告
患者女,61岁,因皮肤巩膜黄染一周入院,无腹痛、寒热、呕吐、腹泻,偶感上腹胀闷不适及乏力.外院CT示"胆道低位梗阻,壶腹部肿瘤可能",我院以"阻塞性黄疸"收住.既往无特殊病史.查体:一般情况可,体形较消瘦,皮肤巩膜重度黄染,左锁骨上淋巴结无肿大,腹软,肝脾未及,上腹深压痛,全腹未触及包块,直肠指检未见异常.入院后胃镜示:十二指肠乳头肿瘤(2cm×2cm);B超:胆总管显著扩张(2.4cm),肝内胆管扩张,胰管扩张(1.5cm),门静脉扩张(1.5cm),胆囊积液,胆泥淤积,胰腺回声欠均;肝功:ALT 85.2u/l,AST 80.4u/l,AKP 390u/l,GGT 116.4u/l,TBIL 212.9μmol/l,DBIL 89.3μmol/l,ALB 36G/L;血常规;Hb 106g/l;凝血功能:PT 12.2s.
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肝纤维肉瘤1例报告
患者女,54岁,因腹胀1周于2015年2月1日入院。1个月体质量下降约5000 g。既往20年前有胆囊切开取石术史,15年前有胆囊切除术史及肝内胆管结石史。否认肝炎病史。2014年7月23日曾因右上腹不适于我院门诊行核磁共振检查,结果未提示肝占位性病变。查体:皮肤、巩膜黄染,无肝掌及蜘蛛痣,腹部膨隆,见腹壁静脉曲张,肝肋下约6 cm,质韧,有压痛及叩击痛,表面未扪及包块,移动性浊音阳性。实验室检查:总胆红素55.8μmol/L、直接胆红素43.7μmol/L、谷丙转氨酶71 U/L、胆碱酯酶1672 U/L、白蛋白26.2 g/L、白球比例0.7、谷草转氨酶210 U/L、γ-谷氨酰转氨酶396 U/L、碱性磷酸酶705 U/L、乳酸脱氢酶312 U/L;抗-HBe +、抗-HBc +;抗核点蛋白Sp100抗体阳性;血清甲胎蛋白( AFP)4.54 ng/mL;凝血酶原时间14.7 s、活化部分凝血酶时间40.4 s、纤维蛋白原4.34 g/L、凝血酶原活动度55.5%。入院影像学检查:2015年2月4日CT检查提示肝左叶团块状低密度影,增强扫描后可见病灶不均匀强化,考虑肝恶性肿瘤可能,肝硬化、脾肿大,肝内胆管扩张伴积气、结石,膈上、腹腔、后腹膜多发淋巴结肿大,腹盆腔积液。2015年2月24日复查CT提示肝左叶病灶范围较前增大。住院期间有发热,体温高达39.5℃,曾行腹腔穿刺,腹水呈棕黄色澄清液体,腹水送检血清-腹水白蛋白梯度>11,符合门脉高压性腹水诊断标准,腹水李凡他试验阳性,有核细胞计数3500/μL,其中嗜中性粒细胞95%,考虑存在腹水感染,腹水 AFP 1.72 ng/mL,未找到恶性细胞。因患者腹胀、发热等临床症状缓解不明显,且短期复查CT提示肝左叶占位明显增大,不排除恶性肿瘤可能,而患方拒绝行外科手术治疗,故2015年2月26日于CT定位下行经皮肝穿刺术,活检取出约1 mm ×15 mm的灰白色组织,甲醛固定标本送病理科检查,组织病理结果倾向于纤维肉瘤。免疫病理检查结果: Vim+, p53+, CD68部分+, Ki-67约50%+;SMA、H-caldesmon、Des、Bcl-2、CK、CK19、EMA、CD117、S-100、CD34均-。患者拒绝手术等进一步治疗,仅予保肝、营养支持、放腹水等姑息治疗。
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胆系手术中及术后诊断肝吸虫病5例
2009年1月~ 2010年12月,我们共手术治疗梗阻性黄疸、胆总管结百96例,术中及术后胆管内意外发现肝吸虫成虫5例.现报告如下.临床资料:本组5例中,男3例、女2例,年龄32~ 67岁.术前CT检查提示胆总管扩张,胆总管下段见0.5 ~1.2cm大小的结百,4例患者有肝内胆管扩张、胆囊内可见絮状物.5例患者均行胆囊切除、胆总管探查取石、T形管引流术.
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肝门部胆管癌的治疗进展
肝门部胆管癌在临床上表现为持续性黄胆,骚痒和腹痛.影像资料显示:①肝脏肿大;②胆囊不肿大或萎陷;③肝内胆管扩张;④肝管分叉部梗阻.凡具有以上的典型症状者,95%以上为肝门部胆管癌(hilar cholangiocarcinoma,HCC).治疗手段中放疗、化疗效果不佳,外科手术治疗HCC治的首要选择.
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血管活性肠肽瘤合并急性肾衰竭一例
患者,男,70岁,因"腹泻9个月,发现胰腺占位2个月"于2008年10月22日第一次住院治疗.腹泻呈水样泻,每日10~20次,每次100~300 ml,伴腹胀、乏力,无腹痛及里急后重感,无呕吐、发热、肌痛.查体:血压120/60 mm Hg、脉搏72次/min,消瘦,腹平软,无压痛、反跳痛,未触及包块,肠鸣音4次/min.既往:高血压病20余年,糖尿病5年.辅助检查:血白蛋白35.63 g/L、血肌酐164μmoL/L、血糖8.93mmol/L、血钾3.1 mmol/L,血氯113 mmol/L,二氧化碳结合力10 mmol/L;尿蛋白(-)、尿比重1.015、尿pH5.0.癌胚抗原4.63 ng/ml(0~3.4 ng/ml)、甲胎蛋白正常、糖链抗原19-9 66.49 U/ml(0~39 U/ml).血液细胞学检查、大便常规以及甲状腺功能未见异常.上腹增强CT提示胰头占位(5 cm×4cm×4 cm),肝内胆管扩张,胆囊增大.入院后给予奥曲肽治疗,腹泻次数明显减少,并给予胰腺十二指肠切除术及淋巴结清扫术,病理示胰腺内分泌肿瘤呈浸润性生长,突触素(+)、细胞角蛋白(-)、嗜铬素A(-)、细胞增殖(Ki-67)指数<2%,提示为胰腺血管活性肠肽瘤(图1).术后恢复良好,无腹泻.出院时血肌酐146μmoL/L、血钾4.1mmoL/L.院外血肌酐波动于150~180 μmol/L,随访3年未出现水样腹泻.
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治疗性ERCP在肝吸虫病梗阻性黄疸的应用价值
本文对14例肝吸虫病合并梗阻性黄疸患者应用ERCP治疗收到明显效果,分析报道如下.1 材料和方法1.1 临床资料 14例肝吸虫病合并梗阻性黄疸患者均为住院患者,男12例,女2例,年龄53~80岁,平均62.4岁.14例患者治疗前经粪便虫卵检查或ERCP胆汁虫卵检查证实有肝吸虫感染.全部病例均有不同程度的黄疸及胆总管、肝内胆管扩张,其中8例有程度不等的腹痛,5例伴有发热,3例合并有胆总管结石,1例合并乳头癌.
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肝细胞癌合并门静脉癌栓与胆管内癌栓手术治疗一例
病人:男性,43岁,因"肝实质性占位病变"入院.入院体检:皮肤、黏膜重度黄染,移动性浊音阳性.肝胆MRI:肝左叶内一巨大肿块,约15 cm×8.5 cm×7.0 cm;肝门区一肿块,直径约4 cm;汇管区狭窄,肝内胆管扩张,胆总管无扩张;门静脉左右支流空信号消失,门静脉左右支腔内充盈缺损,腹腔积液.
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儿童胆总管类癌一例
患儿:男,10岁.因黄疸、腹痛15d,伴有呕吐腹泻,大便色浅人院.检查:皮肤巩膜黄染.HBsAb(+),TBil 129.3 μmol/L,DBil 107.8 μmol/L,ALT 531 U/L,AST328 U/L.在外院经保肝抗炎治疗不见好转,遂来我院就诊.入院后CT:胆总管中下段占位性病变并胆管扩张;B超示:胆总管内实行肿块;MRCP检查示:胆总管下段充盈缺损,上段管腔及肝内胆管扩张,胆囊增大,考虑结石可能性大.