基于二代测序技术的循环肿瘤DNA检测在表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂耐药肺癌患者耐药基因检测中的应用
摘要： 目的 通过对晚期肺癌初治及耐药患者的血浆循环肿瘤DNA( ctDNA)标本应用高通量二代测序(NGS)技术进行基因检测分析来评估基于ctDNA的NGS技术的临床应用价值.方法共纳入381例2017年3月至2018年5月期间在中国医学科学院肿瘤医院就诊的肺部恶性肿瘤患者的血液标本,采用基于杂交捕获法的NGS技术,检测患者血浆ctDNA中与肺癌相关的10个驱动基因的变异状态.通过对比分析39例血浆-组织/细胞学配对标本,分析基于NGS方法检测ctDNA中驱动基因变异的灵敏度及特异度.另外分析了一代及三代表皮生长因子受体( EGFR)酪氨酸激酶抑制剂(TKI)靶向耐药患者的ctDNA检测基因变异的耐药机制.结果 该研究中39例血液标本有抽血2周内的组织/细胞学配对标本,均来自非小细胞肺癌患者,其中21例为女性,18例男性;年龄小者29岁,大者82岁,平均年龄59岁.血浆与组织NGS检测一致率为84. 62%(33/39);39例配对标本中有34例为Ⅲ～Ⅳ期的晚期肺癌患者,晚期病例血浆与组织NGS检测一致率为88. 24%(30/34).未接受过靶向治疗的基线检测患者231例,其中10例为肺鳞癌,未检出驱动基因突变;221例肺腺癌中EGFR基因突变为常见(32. 58%,72/221),其次为ALK基因变异(7. 69%,17/221)及KRAS基因突变(5. 81%,13/221).接受过一代TKI治疗并已耐药的病例133例,其中39. 10%(52/133)的患者检出T790M突变;另外有3. 01%(4/133)的患者检出耐药原因为旁路激活.在能够检测出原敏感突变的耐药患者中,约53. 06%(52/98)的患者能检测出T790M突变.接受过三代TKI治疗并已耐药的病例17例,其中4例患者检出耐药原因为出现与原T790M突变位点顺式的C797S错义突变.结论虽然基于血浆ctDNA的二代测序检测存在一定的假阴性率,但其与组织基因突变检测的一致性较高. EGFR-TKI耐药肺癌患者中约有近一半可通过血浆ctDNA二代测序检测找到耐药原因,为基于二代测序的液体活检技术在临床的应用提供了直接证据.
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具有横纹肌样形态缺乏组织学恶性特征的脑膜瘤二例
例 1 男,72 岁. 患者头晕发作 2 年余,发作时右半侧肢体麻木. 1 个月前因前列腺炎到外院治疗,行头颅磁共振成像(MRI)检查发现右顶叶占位性病变,怀疑脑膜瘤可能,遂入住本院. 本院 MRI 检查示左侧额顶部大脑凸面见一类圆形软组织影,信号混杂,以等 T1、稍长 T2 信号为主,病灶边界清晰,边缘不光整,大小 4. 7 cm×4. 5 cm×3. 7 cm,相邻脑实质受压,见片状水肿信号,增强后病灶呈不均匀明显强化(图 1),可见"脑膜尾征",边缘见条状、斑点状无强化影. 左侧侧脑室顶部受压,大脑镰局部稍右偏. 术中见肿瘤起源于凸面部及窦旁硬膜,质软,血供丰富,与周围脑组织界限不清. 例 2 女,49 岁. 患者 2009 年因持续发热就诊于外院,检查提示脑部肿块,于 2011 年在外院行伽马刀放射治疗,一直未复查. 2013 年患者在无明显诱因下出现全身性抽搐、口吐白沫,伴意识丧失,急诊就诊于当地医院,经对症治疗好转后出院,予口服抗癫痫药物治疗,坚持服药 2 年余,自行停止服药. 1 个月前患者癫痫发作,于当地医院治疗,好转后出院. 2 d 前癫痫再次发作,发作时意识丧失、口吐白沫,发作后小便失禁、言语不清. 为求进一步治疗,遂于我院门诊就诊. MRI 检查示双侧额部见团片状等 T1、稍短 T2 信号,边界清晰,大小约 3. 3 cm ×2. 7 cm×2. 1 cm,信号欠均匀. 病灶左侧见囊性信号影,病灶周围见大片状水肿影,于轴位、冠状位、矢状位 T1WI 扫描示脑病灶明显强化(图 2),囊性部分无明显强化. 术中见肿瘤边界欠清,质地中等偏软,血供丰富,伴有囊性变.
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Xp11.2易位/NONO-TFE3基因融合相关性肾癌一例
患者男,28岁.体检发现右肾包快,于2016年12月24日就诊.彩超示:右肾实性包块;MRI示:右肾可见一直径约43 mm的混杂长T1等长T2信号影,其内信号欠均匀,见短T1短T2信号,病变边界清晰;DWI呈混杂稍高信号,反相位信号降低;病变增强后呈轻中度强化,病变内见片状未明显强化信号影.诊断:考虑血管平滑肌脂肪瘤,临床行肿物切除术送病理检查.
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腹膜多囊性间皮瘤一例
患者女,52岁.因右下腹痛2年入院.患者2年前无明显诱因出现右下腹痛,疼痛呈持续性钝痛.B超提示阑尾脓肿,因积脓较多,遂行抗炎、止痛等对症治疗及阑尾穿刺引流术,外院治疗后好转,但腹痛反复发作. 2018年2月为求进一步诊治入住我院. B 超提示右下腹见大小约 8. 6 cm× 5. 0 cm×2. 4 cm囊实性包块回声,边界欠清,内部回声欠均匀.拟行腹腔探查术及肿物切除术,术中探查右下腹壁腹膜、回盲部周围及盆腔内数百枚大小不一胶冻样囊性肿物(图1),仔细分离回盲部未见明确阑尾结构,周围见条索状分布的囊肿,取组织送术中快速冷冻,提示(腹腔肿物)未见明确内衬上皮的囊性病变,见纤维组织增生伴炎性细胞浸润.因囊性肿物数量多,难以切除干净,遂行肿瘤减灭手术.
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颅骨筋膜炎一例
患者男,8 岁.因发现右侧额部包块 10 d 于 2018 年1月就诊于武汉大学中南医院.患者无其他临床症状,无外伤史.于右侧额部触及1 cm×1 cm大小包块,有压痛,活动度差,上覆皮肤正常.头颅CT示:右侧额骨局部板障见斑片状低密度影,境界清楚,大小约6. 1 mm×2. 9 mm,对应的局部颅骨外板显示不清,内板变薄,邻近的局部软组织稍肿胀(图1).未行MRI检查.术中所见:位于右侧额部颅骨表面的包块,白色,质软.
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伴多向分化的食管癌肉瘤一例
患者男,64岁.因"食管息肉术后"8个月,进行性吞咽困难1月余,外院消化内镜检查示:食管距门齿29～38 cm处见椭圆形增生物,表面轻度糜烂,阻塞食管腔,有短蒂,取活检病理报告为鳞状细胞癌.于2001年10月26日在我院行食管中下段切除.
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真两性畸形伴睾丸曲细精管内生殖细胞肿瘤一例
患者社会性别为女性,15岁. 患者自幼阴蒂肥大,近1年多来阴蒂进行性增大,长出胡须及阴毛半年.于2004年3月5日入院.患者出生后发现外生殖器畸形,表现为女性阴唇和男性阴茎.染色体检查为:46XY,83%,46XX,17%.3岁时将外阴整形为女性.父母体健,非近亲结婚.体检:外生殖器畸形,阴蒂肥大似阴囊样,其内未触及睾丸.大阴唇包绕阴道及尿道开口.阴阜部阴毛密集,呈男性分布.B超和CT检查:左卵巢肿块.剖腹探查发现双侧腹股沟管内无鞘状突及输精管和睾丸结构.盆腔中见子宫和双侧卵巢、输卵管.左卵巢旁见一2 cm×3 cm大小肿块.术中冷冻切片检查为睾丸组织和少量小细胞巢.右侧卵巢旁见一0.5 cm×0.5 cm大小结节,冷冻切片观察为纤维组织和少量小腺管,未见性腺结构.根据本例患者对社会性别的要求,术中保留双侧卵巢组织和子宫.
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胃钙化性纤维性肿瘤一例
患者男,36岁.因上腹痛2个月于2007年12月13日入院.体检:一般情况良好,胃镜见胃体大弯侧一黏膜下肿块,表面光滑活检钳可推动,皱襞完整(图1).术中见胃大弯侧一2 cm×2 cm×1 cm大小包块突出,边界清楚.行部分胃壁切除术.术后2个月,患者一般情况良好.
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胎盘不典型性富于细胞的绒毛膜血管瘤一例
患者女,21岁.停经39±2周,孕1产0,于2011年2月3日收入院.既往体健,月经规律.产科检查:宫高31 cm,腹围106 cm,胎位:左枕前位,胎心率146次/min.辅助检查:血常规、凝血功能正常.肝功能无异常.顺产一男婴,外观无畸形,身长51 cm,体质量3300 g,Apgar评分10分.产时羊水色清,约400 ml,胎盘自娩.
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垂体细胞瘤一例
患者男,54岁,因四肢乏力伴性功能减退6年,渐感左眼视力减退,于2014年11月19日入院.患者于6年前无明显诱因出现四肢乏力伴性功能减退,无明显头痛,当时未予重视,后感左眼视力减退,遂入院治疗.入院检查:MRI显示垂体窝增大,鞍内及鞍上可见实性占位性病变,大小约为2.2 cm×1.6 cm×2.0 cm,边界清楚,T1WI呈等信号,T2WI为略高信号,增强扫描后病变明显强化(图1),信号较均匀,病灶在鞍隔平面受阻变窄,垂体柄受压显示不清,视交叉被向上推压移位,考虑鞍内及鞍上占位性病变,垂体腺瘤可能大.2014年11月21日在全麻下行"经鼻腔垂体瘤切除术",术中见肿瘤组织呈淡粉红色,质韧,伴有纤维条索样变,刮、吸除病变困难,分块切除病变组织.
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脊髓脑室外神经细胞瘤一例
患者男,56岁.因下腰背部不适、大小便间断失禁3年余于2011年8月入院.患者3年前无明显诱因逐渐出现大小便失禁,伴腰背沉重不适,休息后能稍缓解,劳累或活动时加重,无放射痛.体检:肛门、会阴部痛觉减退,提睾反射消失,双下肢肌力正常.MRI示平腰1、2水平椎管内可见一椭圆形肿块,边界清晰,T1WI呈均匀等信号,T2WI呈高信号,增强后可见肿块边缘呈少许轻度条状强化,椎管稍扩张,终丝向前推挤(图1).术中见腰1、2硬脊膜表面向后膨隆,肿瘤呈豆腐渣样,大小约2cm×1 cm×1 cm,一马尾神经穿经肿瘤.行椎管内肿瘤切除术.
