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正颌外科颅面三维虚拟手术系统的建立
目的应用计算机三维成像技术,开发建立基于体数据的计算机三维虚拟手术系统,在计算机屏幕"手术室"中完成正颌外科截骨手术.方法将手术前牙颌面畸形患者CT断层序列图像重建成三维体数据,通过表面绘制的方法显示出三维图像,模拟骨组织的切割、旋转和平移等手术操作并预测手术效果.结果该系统可以帮助医生直观地观测手术过程和效果,选择合理的手术方案.结论颅面三维虚拟手术系统具有较强可视效果,对于提高手术的安全性和准确性具有重要作用.
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袋式重力营养供应管路的改进及在辅助正颌外科患者经口进食中的应用
目的 解决正颌外科手术患者术后经口进食困难的难题.方法 选取正颌外科手术患者120例,按手术日期分为两组,均在术中经鼻插胃管.试验组在术后次日晨拔除胃管,指导患者使用改进后的袋式重力营养供应管路经口进流食、水;对照组胃管留置5d、给予鼻饲流食,从口内进水.结果 试验组的舒适度优于对照组;术后3 d进食量试验组均显著高于对照组(P＜0.01).结论 改进后的袋式重力营养供应管路可辅助正颌外科术后患者经口进食,解决了患者术后经口进食困难的难题,舒适度好,易于操作,可使患者尽早拔除胃管,提高患者术后进食量.
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同期手术矫治双颌畸形76例
双颌畸形常累及多个部位的颜面骨骼结构,单颌正颌外科手术难以达到满意的疗效.1990年6月至2005年6月我们对76例双颌畸形患者行同期手术矫治,效果良好.
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数字化设计矫治下颌前突偏斜畸形的疗效评估
目的：对下颌前突偏斜畸形患者进行数字化矫治方案设计，并评价其矫治效果，以期为临床提供参考。方法将符合纳入标准的下颌前突偏斜畸形患者35例采用随机数表方式分为2组，于自然头位下，数字化组（16例）行数字化矫治方案设计并进行手术，对照组（19例）行传统术前设计并进行手术。于术前和术后6个月分别用3dMDface系统三维照相机拍摄面部三维照片，通过计算软组织标志点的不对称系数（asymmetry index，AI）评价两组不对称畸形的矫治效果。结果术后6个月数字化组鼻下点、上唇缘点、人中嵴点、颏前点、下颌角点AI值[分别为（0.81±0.50）、（1.01±0.80）、（1.94±1.30）、（1.60±1.20）及（5.68±2.25）mm]显著小于对照组[分别为（1.49±1.10）、（1.79±1.33）、（3.52±2.50）、（2.79±2.08）及（8.43±3.94）mm]（P<0.05）。结论基于自然头位的数字化矫治方案设计较传统设计能更有效地矫正下颌前突偏斜患者的面部不对称畸形。
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导航及内镜技术联合正颌手术矫治髁突骨软骨瘤伴颌骨畸形数字化流程的建立与应用
目的 建立导航及内镜联合正颌手术矫治髁突骨软骨瘤伴颌骨畸形的数字化流程,评价其临床应用效果,为临床提供参考.方法 回顾分析2012年1月至2015年6月于上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颅颌面科就诊的36例单侧髁突骨软骨瘤患者的资料,所有患者均采用数字化三维手术设计与模拟技术于术前确定手术方案,术中在导航及内镜辅助下精确切除患侧髁突,同期行正颌手术矫正伴发的颌骨畸形.术后行CT检查,采用ProPlan CMF 2.0软件将术后CT三维模型与术前虚拟截骨模型进行匹配,分别在虚拟截骨平面和实际截骨平面上取对应4个点(乙状切迹和下颌支后缘与髁突截骨平面的交点分别定为前点和后点,两点连线中点的垂线与截骨平面内外侧边缘的交点分别定为内点和外点);测量虚拟截骨平面与实际截骨平面上对应点间的直线距离,分析髁突切除术截骨误差.结果 36例患者均获得满意的临床疗效,术后CT显示髁突骨软骨瘤均被完全切除,术前设计与实际手术的截骨量基本一致,其中前点的截骨误差小,为(0.24±0.17) mm,而后点的截骨误差大,为(3.86±1.03) mm.术后随访6～ 12个月,肿瘤无复发.结论 导航及内镜技术联合正颌手术矫治髁突骨软骨瘤伴颌骨畸形的数字化治疗流程临床疗效满意,值得推广.
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口内入路髁突切除同期正颌术后颞下颌关节结构变化的影像学观察
目的 对口内入路髁突切除同期正颌术后的面部对称性及颞下颌关节结构变化定量研究,评价手术效果的稳定性.方法 收集10例经口内入路髁突切除同期正颌手术患者的随访资料,利用ProPlan软件对术后1周内(T1)、半年(T2)、1年以上(T3)的螺旋CT数据行三维重建、定点测量,测量项目包括面部对称性、髁突在三维方向的轴角、髁突-关节窝相对位置及髁突形态相关指标.采用一致性检验、重复测量资料的方差分析对结果进行统计学分析.结果 面部不对称畸形矫治术后的患侧下颌升支高度随时间呈缓慢降低趋势[T1、T2、T3分别为(67.81±6.95)、(64.49±6.24)、(63.05±7.07) mm](P＜0.05),同时颏点偏移程度减小[T1、T2、T3颏前点距正中矢状面的距离分别为(2.79±4.93)、(0.37±4.20)、(0.33±3.97) mm] (P＜0.05),术后各阶段(牙合)平面倾斜角度及下颌高度的不对称性比较,差异均无统计学意义(P＞0.05).术后髁突在三维空间的位置及形态变化趋势为双侧髁突水平位轴角逐渐变大患侧T1、T2、T3(分别为71.95°±7.47°、74.73°±8.44°、76.56°±5.22°;健侧分别为72.60°±5.56°、76.00°±5.30°、77.19°±6.20°)(P＜0.05).双侧髁突向上移动[T1、T2、T3患侧关节上间隙分别为(8.78±4.38)、(4.11±2.49)、(3.27±1.96) mm;健侧分别为(3.63±1.49)、(2.52±1.19)、(2.38±1.11)mm](P＜0.05),患侧髁突向内移动,但变化速度随时间推移逐渐趋缓,盘-突-窝的相对位置随时间延长趋于稳定;患侧髁突内外径逐渐缩小[T1、T2、T3分别为(14.98±2.39)、(14.04±2.68)、(13.74±2.89) mm](P＜0.05),表面凸起形成类似正常髁突的形态,健侧髁突表面形态也有改变,但二者差异均无统计学意义(P＞0.05).结论 口内入路髁突切除术结合相应的正颌外科术式能在治疗病变的同时,有效矫正髁突良性肿物或良性肥大患者的面部不对称畸形,术后面部对称性恢复良好并保持,术后半年髁突相对位置及髁突形态趋于稳定.
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正颌外科手术联合游离腓骨瓣同期矫治颌骨获得性畸形
获得性颌骨畸形是因治疗肿瘤切除部分或全部颌骨引起的骨缺损,或因颌骨骨折错位愈合造成的畸形.主要表现为面部不对称畸形,即下颌偏斜及双侧面部大小比例不对称、颏偏斜或颏不对称、颏点偏离中线,并伴有上颌骨双侧牙槽高度、宽度不对称及咬合平面偏斜,咬合关系紊乱.单纯手术难以解决如此广泛的复杂的畸形.现将北京大学口腔医学院·口腔医院口腔颌面外科成功诊治的两例报告如下.
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现代正颌外科与口腔正畸
寻求正颌外科治疗的牙颌面畸形患者,不仅伴有明显的上下颌骨位置异常,也必然伴有咬合关系异常,例如牙齿排列、牙弓关系、牙轴方向、Spee 曲线异常等.尽管正颌外科手术可以矫正异常的颌骨位置关系,改善咬合关系,甚至通过多个区域的分块截骨调整异常的(牙合)曲线和牙轴方向等,但要达到满意的咬合关系重建,缺少口腔正畸医生的参与,不经过术前术后的正畸治疗却是无法达到的.以往,医生们关注更多的是牙颌面畸形患者容貌的变化,而忽略了患者的咬合关系.颌面外科医生更加侧重手术技巧,总是以颌骨截除量和骨骼畸形改变的大小以及软组织侧貌的改变,来判断治疗的成功与否.但是,现代正颌外科治疗的标准已不再停留于仅仅满足患者容貌的改善,而是更加注重于患者咬合关系的改善和口颌功能的恢复,从而使患者容貌美、牙齿外观美及咀嚼等口颌功能良好.因此,正颌外科的术前术后正畸已经成为牙颌面畸形外科矫正程序中必不可少的重要步骤.
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现代正颌外科基本手术及操作要点
外科矫治牙颌面畸形已有150余年的历史.瑞士学者Obwegeser 20世纪50年代首创下颌升支矢状劈开截骨术(sagittal split ramus osteotomy,SSRO),60年代以美国学者Bell颌骨血运的基础研究成果为代表的现代正颌外科经历了近半个世纪.随着现代正颌外科基本理论的不断丰富、术前术后正畸技术的完善及各种辅助外科技术的综合应用,现代正颌外科经历了由多阶段手术到一次完成多个手术组合,从多种手术术式矫正一类牙颌面畸形到少数经典手术术式矫治多种牙颌面畸形的发展过程.今天,标准的同期双颌外科手术(包括上颌骨的LeFort Ⅰ型截骨术、下颌升支截骨术和水平截骨颏成形术)已成为正颌外科应用广泛的外科基本技术.由于坚固内固定技术的广泛应用,目前临床完成的下颌升支截骨术主要为下颌升支矢状劈开截骨术.若熟练掌握正颌外科手术的基本操作要领,在严密的术前诊断和设计的指导下巧妙地结合3种基本术式和其他辅助手术,就能成功地矫治临床上常见的多种牙颌面畸形,并取得良好矫治效果.我们就现代正颌外科手术的操作要点作一讨论.
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正颌外科手术的并发症及其防治
随着麻醉学、抗感染、手术学、专用手术器械、监护设施的更新,特别是根据正颌外科生物学基础研究成果而不断完善的手术设计、外科技术的进步和经验积累,使具有一定危险性、复杂性和容易出现严重并发症的正颌外科手术成为相对安全、较易施行,并可进行效果预测,实现功能与形态俱佳的常规手术.现代正颌外科的理论和外科技术已广泛用于矫治先天性和获得性颅颌面畸形,并被成功的引入颅底区的肿瘤切除术.尽管如此,正颌外科手术的并发症仍时有发生,并可导致十分严重的后果.由于多种原因,在近年的文献中,大多系报告有关诊治设计、模拟预测以及术前术后正畸与外科技术(含骨段内固定)的更新及其机制等成功经验,而对已经和可能发生的并发症分析报告甚少.探讨、认识正颌外科手术可能发生的并发症及其原因和防治,有助于我国正颌外科的进一步健康发展.
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我国口腔正畸医疗水平的喜和忧
口腔正畸是一门临床学科,其医疗水平是学科发展中十分重要的方面.近年来,国际上出现的四项新的矫治技术在我国口腔正畸临床均已开展应用,并取得了较好的效果,2007年10月在武汉召开的全国第八届口腔正畸学术会议就是佐证.会议有关种植体支抗的基础研究和临床应用报告53篇,并有突破性进展,如种植体支抗的应用能够大限度地减少支抗牙的移动,从而获得侧貌改善的佳效果;种植体支抗压低过长磨牙可与种植修复相结合;种植体支抗使轻中度露龈笑的矫治不再单纯依赖正颌外科手术;种植体可直接牵引发育不足的上颌向前等.
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虚拟设计与传统模型外科矫治偏突颌畸形的对比研究
目的 比较传统模型外科和虚拟正颌外科治疗的偏突颌畸形患者术后面部不对称性的改善情况,以期为临床提供参考.方法 回顾2013年1月至2014年7月上海交通大学医学院附属第九人民医院收治的偏突颌畸形患者,获取传统石膏模型外科和虚拟设计正颌外科治疗患者(分别为模型外科组和虚拟设计组,每组各30例)CT数据,以鼻根点为原点,水平面为过双侧耳点及左侧眶下点构成的平面,正中矢状面为过颅底点、鼻根点且垂直于水平面的平面,冠状面为过鼻根点并同时垂直于水平面和正中矢状面的平面,建立三维测量参考坐标系.以上切牙点、上颌双侧第一磨牙近中颊点构成的三角形,下切牙点、下颌双侧第一磨牙近中颊点构成的三角形和颏下点、下颌双侧体部点构成的三角形分别代表上颌(骀)平面、下颌(骀)平面及下颌体部平面,对两组患者正颌手术前后各平面的偏航角和侧滚角进行成组t检验,比较两组偏突颌畸形不对称性的矫正效果.结果 经检验数据符合正态分布,其中下颌(骀)平面的偏航角(模型外科组为0.36°±0.48°,虚拟设计组为0.84°±0.36°,P=0.043)和侧滚角(模型外科组为0.26°±0.77°,虚拟设计组为0.54°±0.40°,P=0.032)、下颌骨体部平面的偏航角(模型外科组为0.60°±1.04°,虚拟设计组为0.23°±0.52°,P=0.008)和侧滚角(模型外科组为0.82°±0.72°,虚拟设计组为0.53°±0.37°,P=0.028),两组差异均有统计学意义;而上颌(骀)平面的偏航角和侧滚角两组差异均无统计学意义(P＞0.05).结论 相比石膏模型外科,虚拟正颌外科对下颌骨轮廓对称性的纠正有较明显的优势.
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计算机辅助正颌手术的三维模拟与(牙合)板制作新方法
在正颌外科手术中,定位(牙合)板是按模型外科调整颌间关系后所形成的牙弓形状及(牙合)关系制作而得,整个过程为手工制作,程序繁琐,而且在(牙合)架上安装模型时对操作者要求高,精度难以保证.有研究指出,模型外科模拟结果与实际手术结果之间的误差为-7.7～6.6 mm.
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口内入路髁突切除术的两种术式初探
目的 总结髁突切除术口内入路的两种术式及初步临床效果.方法 采用口内入路髁突切除术共治疗35例患者,年龄22～57岁,其中21例为髁突骨瘤,14例为半侧颌骨肥大畸形伴发的髁突良性肥大.32例经口内下颌升支垂直截骨入路,3例经口内喙突切除人路.结果 35例患者术后咬合关系及咬合功能、开口度、面部对称性恢复良好,颞下颌关节紊乱症状减轻或消失.术后随访6～36个月,32例口内下颌升支垂直截骨人路髁突切除术及关节重建的患者因游离移植的骨段发生了不同程度吸收,1例面部不对称畸形复发.3例口内喙突切除人路的患者术后功能恢复快,髁突塑形改建未见不对称畸形复发.结论 髁突切除术的两种口内入路方法均可恢复患者的功能及外形,但术者需有较好的手术操作技巧并严格掌握适应证.
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正颌手术不同术式治疗重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征疗效回顾分析
目的 分析正颌手术不同术式治疗重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apneahypopnea syndrome,OSAHS)的疗效.方法 对2011年1月至2014年1月就诊于第四军医大学口腔医学院口腔颌面外科重度OSAHS患者24例,采用3种手术术式:①双颌水平前徙术+颏成形术(5例);②双颌逆时针前旋转+颏成形术(13例);③双颌水平前徙术+根尖下截骨后退术(6例).手术前、后对患者进行多导睡眠监测(polysomnography,PSG)和头影测量分析,比较术前、术后患者的呼吸紊乱指数(apnea and hypopea index,AHI)、体质量指数(body mass index,BMI)、平均血氧饱和度(average blood oxyen saturation,AOS)、后气道间隙(posterior airway space,PAS)、反映上颌突度的SNA角及反映下颌突度的SNB角等参数指标,采用SAS 8.02软件进行术前、术后配对t检验,评估手术效果.结果 依据斯坦福标准,手术治疗成功率达100％.双颌水平前徙术+颏成形术术前、术后AHI、SNA、SNB、SNPg(反映颏突度)、PAS比较,差异均有统计学意义(P＜0.000 1);双颌逆时针前旋转+颏成形术术前、术后患者AHI、SNB、SNPg、PAS比较,差异均有统计学意义(P＜0.01),SNA术前(82.25±2.71)°、术后(86.54±3.65)°(P=0.000 2),SNB术前(73.65±3.80)°,术后(81.37±2.96)°(P＜0.000 1);双颌水平前徙术+根尖截骨后退术术前、术后患者AHI、SNPg、PAS比较,差异均有统计学意义(P＜0.0001),SNA术前(82.18±4.27)°、术后(84.19±2.70)°(P=0.201 5),SNB术前(73.28±3.04)°、术后(75.35±2.56)°(P=0.2640),SNPg术前(75.91±4.06)°、术后(85.42±3.05)°(P＜0.000 1).术后患者平均正畸时间8.3个月.结论 ①双颌前徙术是治疗重度OSAHS的有效术式,术前需行头影测量、计算机辅助设计,选择个性化手术术式;②双颌水平前徙术+颏前徙术术后面型前突畸形明显;③逆时针旋转双颌前徙术+颏前徙术达到治疗目的同时尽量减小对面型的影响;④双颌水平前徙术+根尖下截骨后退术对面型影响小,但手术时间长、创伤大,术后需较长时间正畸治疗.
关键词： 正颌外科手术 睡眠呼吸暂停 阻塞性 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 -
陀螺仪记录转移自然头位系统的建立及其精度检测
目的:基于陀螺仪、三维手术设计软件建立自然头位(nature head position,NHP)记录及转移系统,在手术设计软件中将"数字头颅"重置于自然头位,评估该系统的可行性和精确度.方法:基于陀螺仪和三维编辑软件建立自然头位记录及转移系统.(1) 通过牙合叉、面弓等装置将陀螺仪与患者头部固联.患者佩戴陀螺仪装置,通过镜像调整头颅位姿到自然头位后,用陀螺仪记录即刻头颅的俯仰角(Pitch)、横滚角(Roll) 和侧偏角(Yaw),这是实际NHP.(2) 当陀螺仪位姿为零位时 (Pitch=0°,Roll=0°,Yaw=0°),进行锥体束CT扫描,三维重建后得到标准陀螺仪模型.(3)将患者数字头颅与标准陀螺仪模型配准融合,两物体共同旋转至记录的NHP位姿(Pitch、Roll,Yaw),数字头颅在虚拟环境下重置于NHP,是为虚拟NHP.(4)采用标准立方体作为试件,将其摆放于任意位姿,分别记录其实际位姿和虚拟位姿,进行30次实验,计算实际位姿与虚拟位姿的差异(ΔPitch,ΔRoll,ΔYaw),如符合正态分布,对实际位姿与虚拟位姿的3个角度分别进行配对t检验,对它们的相关性进行Pearson检验.结果:陀螺仪装置能够记录患者头颅位姿,并可通过软件将该位姿转移至手术设计系统.ΔPitch＝0.03°± 0.28°,ΔRoll=0.03°± 0.23°,ΔYaw=0.07°± 0.49°,立方体实际位姿与转换后虚拟位姿相应角度差异均无统计学意义(P>0.05);Pearson检验得到两者在α=0.01水平(双向)显著相关(r=1.00).结论:基于陀螺仪装置和三维手术设计软件的自然头位记录、转移系统精度满足正颌外科手术设计需求,操作流程具备可行性.
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正颌外科手术患者的术前及术后护理
目的:探讨正颌手术患者术前及术后有效的护理.方法:对33例正颌手术的患者术前及术后护理过程进行了回顾性分析.在护理过程中采用了饮食护理、口腔护理、保持呼吸通畅的护理及重点强调了心理护理的重要性.结果:33例正颌手术患者经过护理,术后均恢复良好.其中有14例进行了正畸矫治术,经过0.5～1年随访,正畸矫治术后咬合关系良好,咀嚼功能改善,面容也有明显改观.结论:做好正颌外科手术患者术前和术后护理,在正颌治疗中起着关键性的作用.
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瑞芬太尼复合异氟烷控制性降压在正颌外科手术中的应用
口腔正颌外科是颌面外科中的一个新兴的、前沿的分支学科,它的对象多为牙颌面畸形患者,通常正颌手术的均采用气管内插管静吸复合全身麻醉,由于手术操作多涉及到上下颌面的劈开、复位和固定,而患者也往往伴有较严重的颅面畸形,因此手术出血量大,呼吸、循环管理等都与其他手术的全麻有所不同,风险也相对较大,所以均采用不同的方法行控制性降压,以减少出血,增加手术的安全性.
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正颌外科围手术期的呼吸道管理
正颌外科手术是通过对颌骨各种形式的截骨、移动、固定及去骨和植骨等操作,达到矫正牙颌面畸形的目的.因正颌外科手术范围涉及上下颌骨及口底、咽腔软组织,部位深且手术时间长,骨截断面和软组织切口的出血量较多,术后早期局部肿胀比较严重,因此,围手术期呼吸道的管理质量是保证手术成功、病人安全的重要环节.
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双颌前突诊断与正颌外科治疗进展
双颌前突(bimaxillary protrusion)是指上下颌骨和(或)前牙弓向前发育过度所导致的颌面畸形,黑色和黄色人种发病率较高,我国亦是高发区,特别是南方沿海一带[1-4].既往以口腔正畸为主要治疗方法,随着正颌外科发展,尤其是双颌手术开展,临床日益倾向于采用正颌外科联合口腔正畸矫治.笔者现就双颌前突的临床特征、病因机制、相关正颌外科手术等方面作一综述.
