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肝门部胆管癌手术热点浅析
肝门部胆管癌(hilar cholangiocarcinoma,HCCA)是指累及肝总管、左右肝管及其汇合部的胆管黏膜上皮癌,亦称高位胆管癌、近端胆管癌或Klatskin 肿瘤,是胆管癌中常见的类型,约占50%~60%[1]。根治性手术切除(R0切除)是可能治愈肝门部胆管癌的唯一选择。国外大型临床中心数据表明:传统的 R0切除率<30%,但是随着扩大切除术的出现,目前 R0切除率可达14%~95%,其手术预后较前也有明显改善,中位生存期16~40个月,5年生存率约11%~40%[2-4]。诚然如此,国内整体技术水平参差不齐,本文结合临床实践并复习相关文献,就术前如何提高可切除性评估,并对相关热点问题作一简单的探讨。
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肝内胆管结石联合整治术30例
肝内胆管结石治疗后复发率和残留结石率较高,治疗十分棘手.1997~2000年我院共实施联合整治术-左肝外叶切除加广口肝胆管吻合术30例,疗效较好.1 临床资料1.1 一般情况 30例中,男11例,女19例;年龄14~73岁,平均40岁.胆道病史3个月~30年.既往有1~3次胆道手术史者占46.2%.术前均经 B 超、CT、经皮经肝胆管造影术(PTC)、内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)或经T管逆行胆道造影而确诊.胆道病变:胆总管、左肝管、左肝外叶胆管、右肝前后叶胆管结石22例;胆总管、右肝管、右后叶胆管、左内外叶支胆管结石5例;肝总管、左肝管、左肝外叶胆管、尾状叶胆管结石3例.伴左外肝叶胆管狭窄25例,其中分别合并左内肝叶胆管狭窄11例,右后肝叶支胆管开口狭窄5例,尾状叶胆管狭窄2例.伴左肝管开口狭窄3例,右肝管开口狭窄2例.
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经鼻胆引流管多排螺旋CT胆道造影的价值
目的 总结经ENBD管64排螺旋CT胆道造影的价值.方法 总结自2008年5月~2011年4月行经ENBD管64排螺旋CT胆道造影的患者60例,分析其对肝总管、左右肝管、胆总管及胆囊管的显示率,并与手术对照.结果 60例患者中对左右肝管、肝总管及胆总管的显示率为100%,对胆囊管的显示率为80%.所有患者的胆管显示情况均经腹腔镜手术或开腹手术证实,与术前螺旋CT三维胆道成像所见相同.结论 经ENBD管64排螺旋CT胆道造影可以应用于临床,对腹腔镜胆囊切除术术前评估胆道情况有价值.
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Mirizzi综合征33例诊治体会
目的探讨Mrizzi综合征的病理特点,诊断和治疗.方法回顾性分析33例经手术证实的Mrizzi综合征病人的临床资料.结果 33例病人中Ⅰ型24例、Ⅱ型5例、Ⅲ型3例、Ⅳ型1例.术前初步诊断14例,术时诊断19例.分别行胆囊切除或部分切除24例,胆囊胆管瘘口修补,胆管切开T管引流术5例,肝总管或胆总管与空肠Roux-en-Y吻合4例.均治愈.结论 B超是诊断Mirzzi综合征首选的检查方法,ERCP、MRCP有助于提高术前诊断率.手术方式应依据病理分型而定.
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高位胆管癌24例外科治疗体会
高位胆管癌是指发生在左、右肝管及其汇合处和肝总管的胆管癌,亦称为肝门部胆管癌,由Altemeier(1957年)和Klatskin(1965年)分别描述过,现在多称为Klatskin肿瘤.本病易侵犯胆管周围的血管和向肝内扩散,长期以来手术切除率较低,本病在我国经过漫长的"难以切除"时期后,于20世纪70年代中叶进入手术治疗阶段,手术切除率为10%~15%[1].本文回顾性分析了我院1993~2004年共收治的76例胆管癌,其中24例高位胆管癌行手术治疗,占收治病人的31.6%.现报告如下.
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肝门部胆管癌外科治疗新进展
胆管癌虽不常见,约占人类癌症病例数的2%,美国胆管癌近期每年有7500例报告,其中一半以上为肝门部胆管癌,目前我国尚无确切统计数,但按人口比例及东方人胆道疾病比西方人发病率高的差异,我国肝门部胆管癌的年病例数肯定远远超出这一数字[1-3].肝门部胆管癌是源于肝内及肝外胆管结合部即肝总管的胆管癌,也包含肝外胆管中下段癌或肝内胆管癌浸润至肝门部胆管的胆管癌,肝门部胆管癌占肝外胆管肿瘤的40%~60%,由于肝门部胆管呈多极分叉状生长,并相伴行与门静脉、肝动脉的密切紧贴的毗邻关系,加之胆管癌又多以浸润性生长为特征.因此,肝门部胆管癌曾经被认为是外科治疗或手术根治性切除不可能达到的疑难癌症.现依据新文献报道并结合我们的经验对肝门部胆管癌的外科治疗进展简要介绍如下.
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胆囊切除术中胆管损伤8例防治体会
本文分析总结了1996-1998年3年间收治的8例因行胆囊切除误伤胆管的病例,谈几点体会。1 临床资料1.1一般资料 本组8例,男3例,女5例。年龄35~72岁,平均年龄52.3岁。其中3例发生于本院,5例由外院损伤后转入。损伤在术中及时发现3例,术后因出现胆瘘或黄疸再次手术证5例。急诊手术5例、择期手术3例。胆囊(管)结石伴胆囊(管)炎6例,胆囊息肉伴胆囊炎1例,单纯胆囊炎1例。1.2 损伤情况 胆总管横断伤2例,胆总管裂伤1例,胆总管前壁缺损1例,肝总管横断伤1例,肝总管裂伤1例,右前叶下部胆管裂伤1例,右肝管大部缝扎伤1例。1.3 再次手术时间 本组再次手术6例,术后第3天再次手术1例,术后3月再次手术3例,术后半年再次手术1例,术后1周再次手术3月后又行第3次手术1例。1.4 手术补救方式 胆肠Roux-en-Y吻合+T管引流6例,损伤胆管缝扎+T管引流1例,损伤胆管原位修补+双T管引流1例。1.5 术后恢复情况 痊愈6例,术后2周死亡1例。术后10个月死亡1例。2 预防措施2.1加强认识,提高警惕 切勿把胆囊切除术视为肝胆外科的小手术产生麻痹思想,夏穗生教授曾说:“不少意外损伤是由于术者的过分自信而引起的,一个容易的胆囊手术和缺乏熟练技巧的过于自信而浮躁的外科医生构成了一种不幸的结合。”2.2 麻醉及手术切口的选择 因手术的麻醉平面要求宽,腹肌松弛好,大多采用硬膜外腔麻醉,但对麻醉不完善及肥胖者好采用全身麻醉;采用右肋缘下斜切口,不仅能充分显露肝门区而且减少了术后小肠粘连,切口要能使术野暴露清楚,保证直视下操作,不过分强调小切口。2.3 仔细辨认肝门结构,正确切除胆囊 在解剖胆囊三角区结扎胆囊动脉时,应看清动脉走向,并尽量靠近胆囊侧予以切断后双重结扎。切断胆囊前必须要认清肝总管、胆总管和胆囊管三者的“T”型关系,对胆囊三角区炎症严重、粘连紧密、解剖关系不清者宜采用“顺逆结合法”切除胆囊,切不可贸然大块钳夹、结扎粘连组织;对粘连紧密无法分离或胆囊管消失者,可行胆囊次全切除术。结扎胆囊管时,防止过度牵拉造成肝总管与胆总管成角而被切断、结扎;在缝合胆囊床时,应用小针细线,缝针不宜过深,动作要轻柔以免缝扎或撕破局部肝管。
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胆囊管与副肝管汇合3例报告
1病例介绍1.1例1女,69岁.因胆囊、胆总管结石入院.择期行胆囊切除、胆总管探查术.术中解剖胆囊三角时发现胆囊管汇入胆囊三角中一异常肝管,该管直径约3 mm,起自右前叶,汇入肝总管右侧壁,胆囊管呈直角在其下方汇合,汇合点距肝总管约10mm.探查胆总管时证实左右肝管汇合于肝内,切除胆囊.胆囊管残端约3 mm,胆总管T型管引流,术后2周T型管造影,显示该胆管与右肝管几乎呈平行走势,系右副肝管.
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先天性胆管囊肿的诊治原则与进展
先天性胆管囊肿或囊性扩张症临床上多称为先天性胆总管囊肿,后者称谓不够准确,因为囊肿不仅是发生在胆总管,还可发生于肝总管和肝内胆管.该病少见,远东地区发病率远远高于西方,文献报道病例约2/3来自日本,国内近年来报道病例逐年增加,累计病例数在2500例左右,其中女性明显多于男性.本院近20年共诊治先天性胆管囊肿22例,其中女性18例,大年龄81岁.报道病例数增加并非发病率上升,主要原因是影像学的发展和普及,也与临床医生对该病认识的提高相关.本文综合文献与本院病例,就该病的诊治原则和进展作如下讨论.
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Caroli病误诊1例
患者,女,22岁,学生.间歇性黄疸两月余.无发热,无腹痛.多次B超:肝内胆管迂曲扩张或呈蜂窝状,胆总管内径0.5~1.0cm,肝门处2.4cm×2.3cm蜂窝状无回声或低回声区.超声诊断:肝外胆管梗阻,胰头癌?腹部CT:肝内胆管明显扩张,肝门区胆总管扩张为1.8cm.提示:高位胆管梗阻、胰头癌.MRI:肝内胆管、肝总管、胆总管中上段明显扩张,肝总管上段似有一分隔囊性物向外生长突出,大小约4cm×2.8cm,胆总管及主胰管均正常.意见:胆、肝管囊肿或憩室可能.剖腹探查见:肝门靠左有一灰白色约4cm×4cm×3cm的球状突出物,囊性感.分离切除之.病理诊断:胆管囊肿.术后两周T管造影:肝总管囊状扩张约2cm,左肝管约1cm,右肝管约1.1cm,胆总管约0.8cm ,均通畅.术后两月B超:肝总管、肝内胆管仍明显扩张.后诊断:Caroli病.
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钡餐造影致胆管显影1例报道
临床资料患者,男,50岁,因上腹部间歇性疼痛3年伴进食后疼痛1年就诊.临床诊断慢性胆囊炎、胃十二指肠溃疡,经服药治疗无明显好转后到笔者所在医院检查.胃镜检查:胃、窦部浅表性溃疡.X线查检:胃体形态正常,胃窦部粘膜不整,未见明确充盈缺损或龛影.十二指肠球部形态正常.钡剂经十二指肠乳头部逆行使胆总管、肝总管及左右肝管显影.24h后复查,钡剂已全部从左右肝管、肝总管、胆总管排泄.
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腹腔镜胆囊切除术(LC)胆道损伤的原因分析
我院自2003年4月开展腹腔镜手术以来,完成胆囊切除术500余例,造成胆道损伤4例,其中,肝总管电灼伤并穿孔1例,副肝管损伤1例,胆囊管漏1例,胆总管横断伤1例.前三例均在术后出现腹膜炎而再次开腹手术,第4例术中发现胆总管横断伤而中转开腹行胆肠吻合手术.虽病人痊愈出院,但给病人造成很大痛苦,经济上也造成很大损失,教训深刻.具体原因分析如下:
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单间置空肠在胰十二指肠切除术中的临床应用
胰十二指肠切除术是乏特壶腹周围癌及胰头癌的有效根治术式,由于肿瘤部位的特殊性和术中具体情况不同,还没有一种重建方式能够满足所有的患者[1-2].河南省肿瘤医院普外科自2009年1月至2011年5月收治了10例胆总管下段癌向上侵犯至肝总管甚至近左右肝管分叉处的患者,施行了单间置空肠的胰十二指肠切除术,效果满意,总结如下.
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腹腔镜胆囊切除术中胆囊动脉的手术解剖入路和处理对策
腹腔镜胆囊切除术,目前已经成为胆囊切除术的金标准,胆囊动脉的良好解剖及结扎切断,对于胆囊三角的显露,胆囊管,胆总管和肝总管的清晰解剖有重要的临床意义。据文献统计,约有1%的腹腔镜胆囊切除术中出现胆囊动脉出血[1]。胆囊动脉出血,盲目结扎,可增加胆道损伤的几率,腹腔镜胆囊管切除术中转开腹的重要原因也是胆囊动脉出血[2]。为更好的再腹腔镜胆囊切除术中解剖胆囊动脉,预防并发症的发生。本文探讨腹腔镜胆囊切除术中胆囊动脉的手术解剖入路及相关情况的处理对策。
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肝胆管结石伴高位胆管狭窄的外科治疗
我们于1989~1998年共收治肝胆管结石108例,其中伴肝胆管高位胆管狭窄62例,均经外科手术、纤维胆道镜取石和中药排石等综合治疗,获得满意的疗效,报告如下.1 临床资料本组男28例,女34例.年龄16~55岁,平均38岁.均经B超、X线检查、手术或术后纤维胆道镜证实为多发性肝胆管结石.其中肝胆管轻度狭窄58例,严重狭窄4例,左肝管和左肝内胆管狭窄31例,左右肝管上和肝总管上段狭窄14例,左右肝管伴左右肝内胆管狭窄9例,右肝管伴右肝内胆管狭窄8例.
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先天性胆囊缺如伴肝总管结石1例报告
患者女性,64岁.因右上腹疼痛反复发作伴右肩背痛两月余,于1999年10月29日入院.自述右上腹阵发性疼痛,痛如刀绞,伴右肩背牵涉痛,伴恶心、呕吐、发热.查体:全身皮肤及粘膜黄染,浅表淋巴结无肿大,腹部平坦,右上腹压痛明显,莫菲征(+),肝脏略有肿大,肝区轻度叩击痛.体温38.6℃.实验室检查:WBC 20.7×109/L;W-LCR0.872;尿胆红素(++);血生化GPT:124 u;r-GT:>300u.B超示总胆管上段结石,肝肿大,胆囊区不显影.CT示总胆管结石.EKG示冠状动脉供血不足.入院诊断:阻塞性黄疸,总胆管结石.术中见肝脏肿大光滑,色暗质软,肝门区与网膜粘连,未发现胆囊.
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肝总管鳞癌1例报告
患者男性,40岁.入院前20 d无明显诱因下出现进行性巩膜、皮肤黄染,尿色加深.无腹痛,无发热、寒战,无服药史.10年前曾患乙型肝炎、肝炎后肝硬化.实验室检查:血清白蛋白23.6g/L、GOT230 u/L、GPT 235 u/L、r-GT 465 u/L、总胆红素186.2μmol/L、结合胆红素129.0 μmol/L、总胆汁酸165μmol/L.B超:结节性肝硬化、脾大,总肝管扩张,内见2.5 cm×1.8 cm增强光团,肝内胆管扩张.CT:肝硬化,脾大,总肝管扩张伴实质性占位2.6 cm×2.0 cm,肝内胆管扩张.行有关准备后择期手术治疗.手术中发现肝脏明显萎缩、淤胆、满布大小不等质硬之结节.脾脏14 cm×8 cm×5 cm,胆囊2 cm×2cm×1.5 cm大小,壁薄、内空如,胆囊管内径0.3 cm,胆总管内径1.2 cm,肝总管内径1.5 cm,壁薄约0.2 cm,左、右肝管汇合处及肝总管内有一2.7 cm×2 cm×1.5 cm椭圆型带蒂肿块,蒂长0.3 cm,带蒂处胆管外壁正常无浸润,蒂截面积0.4 cm×0.3 cm.
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肝内胆管结石的诊断、治疗和并发症预防
肝内胆管结石系指肝总管分叉以上的胆管结石,由于其解剖结构复杂、感染反复发作,所以在临床上胆道感染、胆管狭窄和结石残留及再发一直是外科治疗的难点之一,在全国11342例胆石病调查中,肝内胆管结石占16.1%;手术治疗病例的分析结果表明,肝胆管结石并发肝胆管狭窄的发生率为25%~40%,第二次手术时,40%以上的病例伴有肝胆管狭窄.
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肝外胆管结石的诊断、治疗和并发症预防
肝外胆管结石指位于肝总管及胆总管内的结石,按其来源可分为原发和继发两种,大多位于胆总管下段.全国11342例胆石手术病例调查结果表明:肝外胆管结石的发病率为20.1%,这说明我国肝外胆管结石的发病率很高.因其非手术治疗的效果不佳,手术治疗的结石残留率也较高,且容易引起胆道梗阻,并发化脓性胆管炎、急性胰腺炎、胆汁淤积性肝硬变等危及生命的并发症,故很有必要进一步加强对肝外胆管结石的认识.
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肝外胆管结石微创治疗进展
肝外胆管结石是普外科常见的一种疾病,包括肝门部胆管、肝总管、胆总管和胆总管下端壶腹部结石,外科手术是其主要治疗手段。传统处理方式是开腹胆囊切除、胆管切开取石及T管引流,其缺点是创伤大、恢复慢,近年来随着内镜和腔镜设备与技术的发展,微创手术治疗肝外胆管结石能以小的创伤获得与传统手术相当的效果,尤其是三镜(腹腔镜、胆管镜、十二指肠镜)联合手术,以其独有的特点及疗效越来越得到外科医师及患者的青睐[1]。本文就近年来有关肝外胆管结石的治疗方式,尤其是关于微创手术方面的研究进展作一综述如下。