肝移植治疗妊娠合并亚急性肝衰竭一例
摘要： 患者21岁，孕24周，因“尿黄、腹痛、腹泻1个月，皮肤、巩膜黄染半月余”于2014年4月5日就诊于中山大学附属第三医院产科。患者末次月经2013年10月20日，预产期2014年7月27日，于当地县医院不定期行产前检查。患者于2014年3月初无明显诱因出现腹痛、腹泻，大便每天5～6次，黄色稀烂便，同时伴有尿黄、头痛、咳嗽、鼻塞，无明显恶心、呕吐、乏力等症状；腹泻3d后出现发热，体温高达38．5℃，自服阿莫西林及小柴胡颗粒，后体温恢复正常，尿黄逐渐加重，入院半月前出现巩膜和全身皮肤黄染，遂服用中药10余天（具体药名和剂量不详），症状加重。4月3日就诊当地市人民医院，查甲胎蛋白5136 ng／ml，天冬氨酸转氨酶854 U／L，丙氨酸转氨酶552 U／L，总胆红素355μmol／L，直接胆红素250μmol／L，血清白蛋白35．5 g／L，凝血酶原时间25．9 s，病毒性肝炎的血清学检查项目均为阴性。当地医院予护肝降酶对症治疗，后考虑肝衰竭转入我院进一步诊治。入院查体：患者神志清醒，对答切题，定向及计算能力正常，无肝掌、蜘蛛痣，全身皮肤黏膜重度黄染，心、肺、腹部无阳性体征。产科检查：腹部膨隆，宫底脐上一指，胎心正常，腹软，无宫缩，无压痛及反跳痛。辅助检查：凝血酶原时间23．6 s，凝血酶原活动度37％，活化部分凝血活酶时间51 s，纤维蛋白原浓度1．54 g／L，天冬氨酸转氨酶636 U／L，丙氨酸转氨酶490 U／L，总胆红素363．86μmol／L，直接胆红素283．79μmol／L，间接胆红素80．1μmol／L，血清白蛋白30．2 g／L，碱性磷酸酶136 U／L，胆碱酯酶3057 U／L，血糖2．98 mmol／L，肌酐29μmol／L，尿素1．29 mmol／L，血氨44．28μmol／L，甲胎蛋白1790．85 ng／ml，所有肝炎病毒指标均为阴性，自身免疫性肝炎系列检查均为阴性。肝脏彩色多普勒超声检查提示肝脏实质回声增粗，肝脏无增大或缩小，未见占位性病变。既往史：既往体健，人工流产2次，2年前曾因产程异常行剖宫产术，术后恢复好。追问病史患者平素饮食正常，个人卫生好，否认近1个月进食生海鲜史，否认与肝炎患者密切接触史，无输注血制品史。入院诊断：（1）孕4产1，孕24周单活胎；（2）瘢痕子宫；（3）妊娠合并亚急性肝衰竭（早期）。入院后予护肝、降酶、抗感染、血液制品纠正凝血功能等对症支持治疗，但患者病情仍继续恶化。入院第5天，患者出现肝性脑病Ⅱ期，复查凝血酶原时间31．8 s，凝血酶原活动度24％，活化部分凝血活酶时间63 s，纤维蛋白原浓度1．01 g／L，天冬氨酸转氨酶107 U／L，丙氨酸转氨酶108 U／L，总胆红素491．98μmol／L，直接胆红素296．94μmol／L，间接胆红素195μmol／L，血氨59．38μmol／L。经肝移植科、感染科、麻醉科、外科监护病房、输血科及产科等科室大会诊，决定行肝移植＋剖宫取胎＋子宫次全切除术。在等待肝源的过程中，患者病情迅速进展至肝性脑病Ⅳ期，肝衰竭晚期，再次复查凝血酶原时间40．1 s，凝血酶原活动度18％，活化部分凝血活酶时间70 s，纤维蛋白原浓度0．82 g／L，天冬氨酸转氨酶84U／L，丙氨酸转氨酶86 U／L，总胆红素471．75μmol／L，直接胆红素271．22μmol／L，间接胆红素200．5μmol／L，血氨68．94μmol／L。拟准备行血浆置换，此时肝移植中心通知肝源已备好，遂再次组织全院大会诊，考虑患者处于肝衰竭晚期，病情严重，凝血功能极差，如果同时行剖宫取胎＋子宫次全切除术，可能会延长手术时间，增加术中大出血及感染几率，遂决定先在全身麻醉下行同种异体原位肝移植术，待术后患者凝血功能及其他指标均有改善后再终止妊娠。肝移植术后进行了如下处理：输注血液制品、抗感染、护肝和对症支持治疗。术后1h复查凝血酶原时间13．6 s，凝血酶原活动度75％，活化部分凝血活酶时间32 s，纤维蛋白原浓度1．44 g／L，总胆红素228．39μmol／L，直接胆红素158．23μmol／L，间接胆红素70．2μmol／L。术后5h产科医师检查发现胎死宫内，且宫颈质硬，拟在配备足量血制品、进一步改善凝血功能后再行剖宫取胎及子宫次全切除术。然而术后20余小时患者自然娩出死胎，产后出血约1000 ml，予宫腔填塞球囊后仍有持续性阴道流血，立即行子宫次全切除术。术后病理诊断：肝组织坏死明显、肝小叶结构显著破坏，符合亚急性肝衰竭病理改变。患者术后恢复好。出院诊断：（1）妊娠合并亚急性肝衰竭；（2）孕4产1，孕25＋周，胎死宫内，自然流产；（3）瘢痕子宫；（4）肝移植术后；（5）次全子宫切除术后。
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妊娠期凝血功能特点
正常女性在妊娠期凝血因子增加、抗凝成分减少、纤溶性降低，导致妊娠晚期血液处于生理性高凝状态，或血栓前状态。在病理情况时，这些生理变化的反应将被促进演化成妊娠期某些出血———血栓形成性疾病。
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产后出血的风险评估与预处理
产后出血是分娩过程中常见的严重并发症,也是孕产妇死亡可预防的原因.评估每一例患者在孕期的不同时间点,包括产前、临产晚期、产时和产后,评估产后出血的风险.同时每一个分娩中心都应该建立一个详尽的产后出血应急处理方案,定期组织培训及演练,不断提升临床医生处理产后出血的能力及水平.
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肾移植与妊娠
自从1958年,人类完成第1次肾脏移植,加之免疫抑制治疗的逐步完善,使更多的肾功能衰竭患者生命延长、生存质量提高.对于年轻生育期的女性患者在肾脏移植后,当身体状况逐渐好转趋于平稳时,就会渴望能有生育的机会.世界上报道的肾移植术后妊娠案例发生在1958年,首次报道于1963年,肾脏的供体来源于其同卵双生的姐姐,移植后妊娠,终剖宫产分娩一男婴[1].
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胎盘早剥诊断及处理中的几个问题
胎盘早剥(placental abruption)是指妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离.胎盘早剥的发病率为0.4%～1.0%[1],是妊娠期严重并发症,也是产前出血的常见原因.由于剥离位置和面积大小不同,临床表现千变万化,病情发展或快或慢,难以控制,早期诊断困难,严重影响母亲与胎儿的安全.胎盘早剥可导致新生儿重度窒息、胎死宫内,母亲可发生休克、弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)、产后出血、急性肾功能衰竭等.现从产科医生在临床常常面临的胎盘早剥诊断和处理中的几个问题进行讨论.
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妊娠合并重症肺炎
重症肺炎是呼吸系统感染死亡率较高的疾病,患者除有肺炎常见的症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现.根据感染来源可分为发生于社区的获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)和发生于医院的获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP).2001年美国胸科学会(American Thoracic Society,ATS)的治疗指南中对重症肺炎制定了新的诊断标准[1],2009年英国胸科学会(British Thoracic Society, BTS)更新了对成人重症肺炎的治疗指南,提出抗生素使用问题与诊断治疗前相关疾病的鉴别诊断[2].妊娠合并重症肺炎患者因妊娠的特殊性,死亡率较普通人群显著升高,因而更值得关注,现对妊娠合并重症肺炎的流行病学、病原学和诊断治疗等方面进行系统的讨论.
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妊娠合并人类免疫缺陷病毒感染
人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染孕产妇人数及分娩需求逐年增加,产科临床医师应对HIV母婴传播机制及影响因素、实验室检查、诊断方法,孕期保健,产时、产后及新生儿处理等方面的新进展以及注意事项应有所认识和了解,以推动HIV母婴阻断措施的实施.
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妊娠期呼吸系统的生理变化及临床意义
妊娠期为了适应胎儿生长发育以及高动力循环的需要,呼吸系统发生一系列结构及功能的生理性改变,这些改变影响了妊娠合并呼吸系统疾病的进程及相应临床处理.
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关于妊娠合并重症肝炎
重症肝炎,西方早称爆发型肝炎(fulminant viral hepatitis),是指肝细胞在短期内大量坏死或严重变性所致的肝功能衰竭.肝炎患者合并妊娠,由于妊娠期间肝脏的负担明显加重,若肝炎患者合并妊娠,那么在原有肝病基础上更易诱发重型肝炎.妊娠合并重症肝炎(fulminant viral hepatitis in pregnancy,FVHP)病情进展迅速,病死率高达60％,是导致孕产妇及胎儿死亡的主要原因之一[1].
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严重产后出血对孕产妇的心理影响
产后出血（ postpartum hemorrhage）在世界范围内都是孕产妇高病率和高死亡率的主要原因。以往的研究多关注于严重产后出血及围产期紧急子宫切除对孕产妇生理、病理、解剖及内分泌等方面的影响，对其远期心理影响的研究报道不多。本文讨论了严重产后出血对孕产妇远期的心理影响，如持续的恐惧感及濒死感，创伤后应激障碍，性心理障碍等，这些发现提示严重产后出血患者需要长期的随访及关注。
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羊膜腔感染综合征的诊治
羊膜腔感染综合征是严重影响围产儿及孕产妇结局的常见疾病,但其临床诊断标准缺乏高度特异性,是临床较棘手的问题之一.本文就羊膜腔感染综合征的病因、临床表现,及如何早期诊治羊膜腔感染综合征进行讨论.
