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结直肠手术在慢性便秘治疗中的价值
便秘是一种多症状多病因的疾病症候群,其发病率逐年升高,已成为影响生活质量并带来经济负担的常见疾病.我国相关指南中一般将原发性便秘分为3种类型:结肠慢传输型(STC)、出口梗阻型(ODS)和混合型便秘.通常参考罗马Ⅳ型标准并结合临床情况及患者主诉进行诊断.通过详尽的问诊查体及各种检查,排除继发性原因,争取对因治疗.手术一般作为二线疗法选择,终只有少数患者需要手术治疗.在STC患者手术方式及吻合方式的选择仍存在一定争议,常用术式包括全结肠切除术加回肠直肠吻合术(TAC-IRA)和次全结肠切除术加回肠乙状结肠吻合、回直肠吻合术或盲直肠吻合术.现腹腔镜技术已大量应用于此类患者,取得了良好的效果,机器人的应用也在探索中.ODS因其原因复杂,目前已明确的有关机制包括耻骨直肠肌矛盾收缩、会阴部下降过深、直肠肠套叠、直肠前突和直肠脱垂.针对上述机制,近年来探索了多种多样的手术方式,包括治疗耻骨直肠肌矛盾收缩的双侧耻骨直肠肌部分切除术,治疗直肠脱垂的直肠黏膜纵行折叠术加硬化剂注射、吻合器痔上黏膜环切钉合术(PPH)、直肠黏膜切除肌层折叠术(Delorme)、经肛门吻合器直肠部分切除术(STARR)以及腹腔镜直肠功能性悬吊术(LVR)等,但目前尚无长期大样本研究证明上述手术方式的优劣性,需根据患者实际情况进行选择.随着发病机制的综合化,治疗方式的多样化,未来便秘仍需联合多学科精准化治疗.
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慢传输型便秘手术的规范与实施
慢传输型便秘（STC）是慢性便秘的一种常见类型，绝大部分患者采取内科保守治疗，仅少部分难治性患者采取手术治疗。目前临床中存在着对手术指征把握不严、术前评估不规范、手术操作不标准和术后治疗及随访不到位的情况，常导致过度诊疗或术后出现较为严重的并发症。因此，做好STC手术的规范化治疗意义重大。但STC涉及多个发病因素，具有复杂的病理生理过程。本文将结合相关文献及笔者临床经验，从STC手术治疗的指征、术前评估、手术方式的选择及术后评估和随访4个方面，就如何实施STC手术的规范化标准进行论述。
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雌激素受体β蛋白及其同分异构体在慢传输型便秘大鼠结肠中的表达
目的 研究雌激素受体β(ERβ)蛋白及其同分异构体mRNA在慢传输型便秘(STC)大鼠结肠的表达.方法 建立STC大鼠模型,采用RT-PCR及Western blot技术检测20只STC大鼠及20只对照组结肠ERβ蛋白及其同分异构mRNA的表达.结果 rERβ2 mRNA在STC大鼠及对照组结肠均有表达,rERβ1、rERβ1δ3、rERβ2δ3及rERβ1δ4mRNA在两组中均无表达,STC组rERβ2mRNA及蛋白表达量(0.31±0.03,0.57±0.15)低于对照组(0.55±0.05,0.99±0.15),差异有统计学意义(P<0.01).结论 STC大鼠结肠ERβ蛋白及ERβ2 mRNA表达量均低于对照组,提示ERβ参与STC的发病.
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慢传输型便秘外科手术方法的治疗进展
慢传输型便秘(STC)是慢性便秘常见的一种类型,外科治疗是慢传输型便秘治疗的重要手段之一.随着STC概念的提出和STC治疗的规范化,STC的外科治疗不断发展,手术方法不断创新,经历了从结肠部分切除、全结肠切除(包括回直肠吻合和回肠储袋肛管吻合)到次全结肠切除(包括回肠乙状结肠吻合、顺蠕动盲直肠吻合和逆蠕动盲直肠吻合)的发展.其中,全结肠切除回直肠吻合术是目前治疗STC的理想术式,而近期研究证实,次全结肠切除盲直肠吻合术也能获得不错的疗效.此外,其他治疗STC的术式还包括回肠造口术、顺行结肠灌洗术以及结肠旷置术,但需要严格把握其适应证.随着微创技术的发展,腹腔镜技术在STC中的应用也逐渐得到重视.总体而言,STC的手术方法经历了从简单到复杂再到个体化选择,从单一手术方法到多种手术方法选择,从经腹开放手术到腹腔镜微创手术的发展历程.缓解便秘的症状和减少并发症的发生率是外科治疗始终是STC外科治疗的追求目标,设计疗效好、创伤小、恢复快、并发症少的手术方法,以满足不同便秘人群的个体化需要.本文从STC的术式产生和发展过程来了解STC外科治疗疗效和进展.
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慢传输型便秘的发病机制与诊治
慢传输型便秘（STC）是一种特发性、多因素共同干预的复杂疾病。其发病机制目前尚未明确，近年来研究报导其可能与肠神经系统（ENS）改变有关，包括肠道神经细胞改变或退变、肠道神经胶质细胞受损和肠道神经递质改变。此外，肠道肌病、Cajal间质细胞减少、自身免疫因素、内分泌因素、泻剂、精神心理因素和饮食运动习惯等因素也可能与STC的发生与加重相关。目前STC的诊断一方面要参考罗马Ⅲ标准的功能性便秘诊断，同时需结合结肠传输实验以及患者的临床症状。 STC的治疗以保守治疗为主，但对于经规范化内科治疗无明显好转的患者需要手术治疗，目前较为认可的术式是结肠次全切除术，肠道重建的方式则比较多样，“金陵术”、“逆袢吻合术”等都能取得不错的预后。但STC的外科治疗需严格把握手术适应证。目前STC治疗的发展方向为针对其发病机制开发新型药物。随着更多深入研究不断揭示STC根本的发病机制，相信针对具体病因的治疗手段也将帮助人们解决STC的困扰。
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胃肠道生存质量指数在慢传输型便秘患者手术疗效评估中的应用
便秘的手术治疗由来已久,1908年,Lane[1]首次采用结肠切除回肠直肠吻合术(colectomy and ileorectal anastomosis,IRA)治疗慢传输型便秘(slow transit constipation,sTC),但术后复发率较高(10%～20%),常伴随腹痛、腹胀等并发症.Kallbassi等[2]及Parks等[3]提出了结直肠切除回肠肛管储袋吻合术,该术式在一定程度上克服了IRA术式的不足.在此基础上,Lillehei等[4]提出了结肠次全切除逆蠕动盲直吻合术(sulbtotal colectomy with cecorectal anastomosis,CRA).经过不断改进,Sarli等[5,6]报道了结肠次全切除、盲肠直肠端端吻合术,并认为改进后的手术方式在理论上较以前的术式更具前景.由于以往各学者采用的手术疗效评估标准不同,致使手术的成功率出现明显差别[7,8].胃肠道生存质量指数(gastrointestinal quality of life index,GIQLI)评估系统的建立在STC患者手术治疗效果评价中的作用日益凸现.
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慢传输型便秘的病因学研究进展
临床上根据辅助检查结果的不同,常将便秘分为慢传输型、出口梗阻型、出口梗阻慢传输型和肠易激惹综合征4种类型.慢传输型便秘(slowtransitconstipation,STC)是以结肠动力减弱为主要特点的顽固性便秘,其诊断需根据结肠传输试验.STC的病因复杂,现就这方面的研究进展加以综述.
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影像学诊断技术在便秘诊断中的应用
目前,根据结肠动力学特点将慢性功能性便秘分为慢传输型便秘、出口梗阻型便秘和混合型便秘[1-6].便秘诊断技术主要包括排粪造影、动态MRI和结肠传输试验.一、排粪造影技术在便秘诊断中的应用1.排粪造影术(defecography):该技术可了解肛管及直肠的形态[7-9].1952年,Wallden[10]通过直肠、小肠和阴道造影检查发现直肠生殖膈加深,内容物压迫直肠造成排粪障碍.1968年,Broden等[11]将电影摄像技术运用于直肠脱垂,使之进一步发展并命名为排粪造影.直到Mahieu等[12](1984年)和Ekberg等[13](1985年)相继发表文章进行系统报道,该技术才得以更为广泛地应用和发展.目前,排粪造影技术已成为诊断出口梗阻型便秘的基本和主要的方法[6,14-16].
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逆蠕动盲肠直肠吻合术在结直肠外科重建中的应用
目的 探讨逆蠕动盲直吻合术在结直肠外科重建中的安全性和疗效.方法 回顾性分析56例行逆蠕动盲直吻合术患者的临床资料.结果 56例患者中结肠慢传输型便秘或混合型便秘患者44例;左半结肠多原发癌或结肠癌合并结肠多发息肉5例;左半结肠癌合并急性肠梗阻4例;成人巨结肠3例.手术行结肠次全切除、逆蠕动盲肠直肠吻合术53例;结肠大部分旷置、逆蠕动盲直吻合术3例.术后出现伤口感染5例,淋巴漏3例,炎性肠梗阻1例,无吻合口瘘和围手术期死亡病例.经过1个月至7年的随访,3例患者出现小肠梗阻,1例腹壁切口疝,1例轻度盲肠扩张.术后4年,中位排粪次数为2.5次/d,平均Wexner肛门失禁评分为4.2±1.1.结论 逆蠕动盲直吻合术用于结直肠的重建安全可行,疗效满意.
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慢传输型便秘手术方式的选择
在慢传输型便秘(slow transit constipation,STC)的外科手术治疗中,目前面临的主要问题有:(1)选择什么样的手术方式合适;(2)手术后会有一定的复发率;(3)患者对手术的疗效期望值较高,即不但希望有良好的排粪和控粪功能,而且术后不出现并发症.中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组和中华医学会消化病学分会胃肠动力学组近年来多次组织专家对便秘诊治问题进行专题讨论,先后发表了"便秘外科诊治指南(草案)"和"中国慢性便秘的诊治标准"[1-2].总结了国内外近10年的文献,提出了STC的手术方式,包括全结肠切除回肠直肠吻合术、次全结肠切除盲肠直肠吻合术、阑尾或回肠造口顺行灌洗术、结肠旷置术等[1].对于STC手术方式的选择,笔者结合国内外文献以及本人的体会,谈谈大家关注的几个问题.一、国内学者对STC手术方式的评价1.对全结肠切除回肠直肠吻合术的评价:于永铎[3](2008年)报道了STC外科不同手术方法的疗效,结肠全切除术和次全切除术后患者腹泻情况基本一致,并且结肠次全切除术后有1例复发.作者认为,全结肠和部分直肠切除,行回肠直肠吻合术,是目前治疗STC的首选术式,疗效可靠.
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白术七物颗粒对慢传输型便秘模型小鼠结肠组织兴奋性神经递质Ache、SP含量及表达的影响
目的 研究在白术七物颗粒剂干预下慢传输型便秘(STC)模型小鼠结肠的组织兴奋性神经递质Ache、SP改变情况,探讨白术七物颗粒剂在治疗STC中的可能作用机制.方法 将ICR小鼠112只随机分成模型1-6组、空白组,每组16只,雌雄各半,共7组.将盐酸吗啡2.5 mg/(kg·d)皮下注射至各个模型小组小鼠,而将等量生理盐水注射到空白组,成立STC模型.造模45 d后,每组脱颈处死6只小鼠,行肠道传输试验,验证STC小鼠模型成功.建立STC小鼠模型成功后,空白组设置不变,模型组余60只ICR小鼠随机分成6组:模型组、麻仁软胶囊组、莫沙必利组、高、中、低剂量白术七物颗粒剂组,各组10只,雌雄各半.将药物灌胃应用于各个治疗组,而空白组、模型组予等量生理盐水灌胃.应用ELISA检测小鼠结肠组织兴奋性神经递质Ache和SP含量.结果 Ache和SP含量在白术七物颗粒剂治疗组的小鼠结肠组织中相对增多.结论 白术七物颗粒剂治疗STC的可能作用机制是通过增加STC模型小鼠结肠Ache和SP含量.
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温阳益气方对便秘模型大鼠结肠水通道蛋白3、8表达及肠道动力的影响
[目的]观察温阳益气方对慢传输型便秘模型大鼠水通道蛋白(AQP)3、8的影响,探讨其治疗便秘的机制.[方法]采用洛哌丁胺灌胃法复制慢传输型便秘大鼠模型.将40只大鼠分为造模组(N=30),正常对照组(N=10);造模成功后再将造模大鼠随机分为模型组、温阳益气方组和莫沙必利组,每组10只,并给予相应的药物治疗,连续治疗2周.治疗结束后,采用碳末推进试验检测大鼠结肠传输功能,分别采用免疫组化法及实时荧光定量聚合酶链反应(qPCR)法检测AQP3和AQP8的表达.[结果]与正常对照组比较,便秘模型组碳末推进率明显降低,AQP3、AQP8蛋白和mRNA表达水平均显著升高(P<0.05或P<0.01).与模型组比较,温阳益气方组及莫沙必利组炭末推进率显著升高,AQP3、AQP8的蛋白和mRNA表达水平均显著降低(P<0.05),但2组间比较,差异无统计学意义(P>0.05).[结论]温阳益气方可能是通过降低肠道AQP3、AQP8的表达,减少肠腔液体重吸收,增加肠道内粪便含水量,起到治疗慢传输型便秘的作用.
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全结肠切除联合全直肠保留治疗结肠慢传输型便秘
目的：探讨全结肠切除联合全直肠保留治疗结肠慢传输型便秘（ STC ）的临床效果及其对排便功能的影响。方法对21例STC全保留组手术患者行全结肠切除，保留全部直肠，回肠直肠吻合，观察术后3、6、24个月临床效果及排便功能变化，同期18例STC残留组患者行全结肠、部分直肠切除手术患者作对比。结果术后便秘无效、吻合口瘘、吻合口狭窄的发生率组间比较差异无统计学意义。术后腹痛残留组高于全保留组，差异有统计学意义（P＜0．05）。术后3、6、24个月患者每天大便次数、Wexner失禁评分残留组高于全保留组，差异有统计学意义（ P＜0．01）。术后直肠大耐受容量残留组低于全保留组，差异有统计学意义（ P＜0．01）。结论全结肠切除治疗联合保留全直肠治疗STC安全、有效，术后对排便功能影响小于经典全结肠切除术式。
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腹腔镜辅助结肠次全切除盲-直肠吻合术治疗重度慢传输型便秘
目的 评价腹腔镜辅助结肠次全切除逆蠕动盲-直肠吻合术(laparoscopic assisted subtotal colectomy with antiperisaltic cecoproctostomy,LASCAC)治疗重度慢传输型便秘的可行性和安全性.方法 对13例重度结肠慢传输型便秘患者行腹腔镜辅助下采用结肠次全切除术,在腹腔镜下完成全结肠游离,在腹部做小切口入腹,行保留回盲部的结肠次全切除,逆蠕动盲-直肠吻合手术.结果 LASCAC完成13例,无中转开腹,手术时间(210±50) min,出血量50～130 mL,中位出血量70 mL,辅助切口平均长(5±0.8)cm,肛门排气时间(2.1±1.1) d,可下地行走时间(3.5±1.5) d,术后住院时间(11±3)d,无发生切口感染、吻合漏、吻合狭窄、盆腔感染.术后1周内,2例发生不全性小肠梗阻,均经保守治疗缓解.术后随访3～26个月,13例慢传输型便秘患者痊愈率100%,排便2～5次/d,13例对排便频率感到满意.术后1年胃肠生活质量指数(110±25)分(满分144分),而术前仅为(90±15)分.结论 腹腔镜辅助结肠次全切除盲-直肠吻合术治疗慢传输型便秘有效方法,LASC创伤小,对患者机体内环境影响少.术后恢复快,并发症少.
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结肠慢传输型便秘大鼠肠道菌群的变化及益生菌的干预效果
目的：探讨结肠慢传输型便秘（ STC）大鼠肠道菌群变化及益生菌的干预效果。方法采用复方地芬诺酯灌胃的方法建立大鼠STC模型成功后，将32只STC大鼠随机分为STC组（n＝16）、STC干预组（n＝16），另设正常SD大鼠（n＝16）为对照组。利用16S rRNA Real－time PCR技术测定肠道菌群，消化道排空时间采用活性碳灌胃法测定。首先对STC组大鼠粪便肠道菌群进行检测，再根据肠道菌群检测结果对STC大鼠每天灌胃乳酸杆菌及双歧杆菌各0．5 mL，观察干预后实验大鼠粪便主要功能细菌及消化道排空时间变化。结果 STC组和对照组粪便乳酸杆菌、双歧杆菌数分别为4．22±0．07、5．26±0．10和6．51±0．10、7．68±0．17，STC组低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0．01），粪便总细菌、厚壁菌门、拟杆菌门、梭菌群Ⅳ等主要肠道优势菌群数两组间比较差异无统计学意义（ P＞0．05）。经乳酸杆菌、双歧杆菌干预后粪便总细菌、厚壁菌门、拟杆菌门、梭菌群Ⅳ3组间比较差异无统计学意义（P＞0．05），STC组、STC干预组、对照组乳酸杆菌、双歧杆菌数分别为4．20±0．07、5．21±0．10和6．47±0．09、6．47±0．05和6．50±0．08、7．79±0．06，STC组明显低于STC干预组和对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0．01），干预后STC、STC干预组及对照组粪便活性碳排出时间分别为（5．56±0．50） d、（2．55±0．67） d、（0．77±0．01） d，STC组慢于其余两组，组间比较差异有统计学意义（P＜0．01）。结论结肠STC大鼠粪便中肠道乳酸杆菌及双歧杆菌数明显减少，主要肠道优势菌群数未发生改变，经乳酸杆菌及双歧杆菌干预后可恢复结肠STC大鼠肠道菌群状态及消化肠道排空时间。
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护理干预在补气行气活血润肠法治疗慢传输型便秘中的研究
目的 观察评价优质综合护理干预措施在补气行气活血润肠法治疗慢传输型便秘(STC)中的应用效果.方法 将66例经补气行气活血润肠法治疗慢传输型便秘患者按照数字表法随机分为对照组与观察组,各33例.对照组给予常规护理;观察组则在对照组基础上给予优质护理干预,并比较两组护理效果.结果 观察组护理干预前QOL各项评分与对照组比较,差异无统计学意义(均P＞0.05);观察组护理干预后QOL各项评分明显高于对照组(均P＜0.05).观察组护理满意度为96.97％,明显高于对照组的81.82％(x2=3.995 2,P＜0.05).结论 优质护理干预对经补气行气活血润肠法治疗慢传输型便秘患者,能够有效提高患者的生活质量及患者对护理满意度,值得临床大力推广应用.
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电针联合温肾润肠方治疗老年慢传输型便秘的疗效及对生活质量的影响
目的 观察电针联合温肾润肠方治疗老年慢传输型便秘的临床疗效及对患者生活质量的影响.方法 将88例老年慢传输型便秘患者随机分为两组,各44例,对照组采用温肾润肠方治疗,研究组采用电针配合温肾润肠方治疗,均连续治疗8周.比较两组治疗后临床疗效,记录两组治疗前后生活质量量表(PAC-QOL)评分,统计两组患者治疗前后血清一氧化氮(NO)、乙酰胆碱(Ach)水平.结果 研究组治疗后中医症状总积分(4.94±2.33)分显著低于对照组的(8.52±6.79)分(P＜0.05);研究组治疗后临床治疗总有效率93.18％显著高于对照组的77.27％ (P＜0.05);两组治疗后PAC-QOL评分、血清NO水平均显著低于治疗前(P＜0.05),且研究组PAC-QOL评分、血清NO水平均显著低于对照组(P＜0.05);两组治疗后血清ACh水平均显著高于治疗前,且研究组血清NO水平高于对照组(P＜0.05).结论 电针联合温肾润肠方治疗慢传输型便秘,疗效确切,同时能提高患者的生活质量,改善临床症状,值得进一步研究和运用.
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回直肠吻合及自然腔道造口术治疗结肠慢传输型便秘的临床分析
慢传输型便秘(slow transit constipation,STC)是由于全结肠或节段结肠的推进性蠕动减弱,导致粪便在结肠内传输缓慢,而引起以腹痛、腹胀、便意淡漠等为主要症状的慢性顽固性便秘[1].STC的病理生理机制复杂,临床上病情顽固,治疗困难,采用内科治疗效果常不满意,部分严重病例需行手术治疗[2],且手术方式多样,主要有:结肠部分或次全切除术、回直肠短路术+阑尾造口术等,并取得了一定的手术效果.但是当我们遇到年龄大,基础疾病多,无法耐受以上手术时,临床上常常会处于进退两难之地,近年来我院开展回直肠吻合+自然腔道造口术治疗老年女性结肠慢传输型便秘取得了较好的效果,予以报告如下.
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慢传输型便秘大鼠结肠内Cajal间质细胞的变化
目的:研究慢传榆型便秘(STC)大鼠结肠内cajal间质细胞(ICC)的变化,探讨ICC在STC发病机制中的作用.方法:用复方苯乙哌啶灌胃法建立STC大鼠模型,免疫组化法检测大鼠结肠ICC,分析大鼠结肠不同部位ICC的变化.结果:STC组大鼠结肠ICC比对照组明显减少.结论:STC大鼠结肠内ICC明显减少,提示ICC在STC的发病机制中可能起重要作用.
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结肠次全切除、结肠直肠低位吻合治疗合并出口梗阻的结肠慢传输型便秘
合并出口梗阻的结肠慢传输型便秘是指患者同时存在结肠传输缓慢和肛门直肠排便障碍，即混合型便秘（mixed constipation，MC）。目前对 MC的手术治疗方式要么繁锁，要么针对单一因素，手术效果及术后患者生活质量不令人满意［1－2］。本院采用结肠次全切除、结肠直肠低位吻合治疗MC，同时针对结肠慢传输和出口梗阻，手术相对简便，临床疗效较满意，现报道如下。
