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继发性胆管结石的研究进展
继发性胆管结石通常是指该结石的原发部位在胆囊而不是在胆管,是胆囊结石通过扩大的胆囊管进入胆总管内,所以胆囊内的结石与胆管内的结石其形态和性质基本相同?目前,胆囊结石已经是一种常见疾病,发病率约10% ~15% 左右,而且随着生活水平的提高,饮食习惯的改变,胆囊结石的发病率可能会进一步升高[1,2]?目前胆囊结石是世界范围的常见病,中国也不例外,其发病率随年龄增长而增高.
关键词： 继发性胆管结石 微创治疗 经胆囊管途径探查取石 临床研究 -
原发性肝胆管结石与继发性肝胆管癌患者的诊治体会与区别
目的：：探讨原发性胆管结石与继发性肝胆管癌患者的区别,总结临床治疗体会。方法：选取原发性肝胆管结石患者与继发性肝胆管癌患者各60例,对其临床资料进行回顾性分析。结果：本组研究中60例原发性肝胆管结石患者均进行手术治疗,无死亡病例和严重手术并发症产生；60例继发性肝胆管癌患者由于早期诊断困难,其中35例患者在确诊时已为晚期；54例进行根治性手术切除和姑息性手术切除治疗,6例进行保守治疗,经临床治疗后平均存活22个月。结论：原发性肝胆管结石患者属良性胆道疾病,经及时治疗能够取得较为理想的治疗效果,继发性肝胆管癌患者临床诊断困难,疗效较差,在患者病情及身体条件许可的情况下尽量进行根治性手术,延长患者的生存期。
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腹腔镜联合胆道镜治疗继发性胆道结石术后并发症分析
目的 分析腹腔镜联合胆道镜治疗继发胆道结石的术后并发症。方法 105例患者依据检查结果采用2种不同的胆道探查方式：(1)胆囊结石合并胆道继发结石，胆囊管有明显扩张或经胆囊管扩张术可顺利通过胆道镜的患者，采用腹腔镜联合胆道镜经胆囊管胆道探查取石术(laparoscopic transcyctic common bile duct exploration，LTCBDE)，术后不放“T”管引流；(2)若胆囊管细且无扩张，或胆囊管存在变异，采用腹腔镜联合胆道镜胆总管切开胆道取石术( laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)。其中若胆道内结石较少，结石无嵌顿则一期缝合胆道且不放“T”管，术后放腹腔引流管。若胆道下端结石嵌顿取石过程困难，或结石多、取石时间长则放“T”管引流同时放腹腔引流管。结果 共行LTCBDE+腹腔镜胆囊切除70例，LCBDE+腹腔镜胆囊切除35例，其中放T管14例，不放T管21例。术后腹腔积液17例，其中LTCBDE组6例，LCBDE组11例。胆汁性腹膜炎5例，LTCBDE组1例，LCBDE组4例。腹部疼痛13例，LTCBDE组4例，LCBDE组9例。体温增高11例，LTCBDE组3例，LCBDE组8例。以上并发症均经腹腔穿刺引流保守治疗痊愈。LCBDE组术后T管脱出2例，分别发生在术后当天和术后第2天，经再手术治愈。LCBDE组胆道残余结石14例，均经胆道镜完全取出；LTCBDE组随访43例，术后3个月复查B超未发现残余胆道结石。LTCBDE组中1例出现胆囊动脉夹脱落出血再次腹腔镜止血痊愈；LCBDE组术后放T管中有1例出现胆漏经腹腔引流10 d治愈。所有病例术后无胰腺炎发作。结论腹腔镜联合胆道镜治疗继发胆道结石可通过术前确切评估和术中正确处理避免或减少术后并发症的发生。
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经胆囊管行胆总管探查的临床体会
目的:探讨经胆囊管行胆总管探查的临床价值.方法:对61例胆囊结石合并胆总管继发性结石病变者,采用胆囊切除后经胆囊管行胆总管探查取石治疗.结果:59例结石经胆囊管取出,2例胆总管结石被推入十二指肠.全组病例均未置管,术后恢复顺利,术后随访半年无残余结石.结论:经胆囊管探查取石避免了常规的胆总管切开T形管引流,尤其术中经胆囊管胆道镜取石的应用,减少了术后并发症的发生及留置管的痛苦与不便,具有操作简单、创伤小及术后常规住院日缩短等优点,有一定的临床应用价值.
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胆总管T管引流导致胆管十二指肠瘘5例诊治体会
胆总管T 管置入术是肝胆外科的一个基本手术,沿用已久.尤其是对于治疗原发和继发性胆管结石,解除急慢性胆道梗阻,更为常用.但是由于T管置入术后引起胆总管十二指肠瘘(Choledocho duodenal fistula,CDF) 的病例较为少见.我院自1995年9月至2008年5月收治5 例此类病人,现将其诊治体会报告如下.
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胆囊肠道瘘的诊治
胆囊结石病是常见多发病,其发病率有日趋增长的倾向.大多数患者无症状(60%～80%),称为"静止"的结石,一旦出现症状,常见的是胆绞痛.结石在胆囊内及移位过程中均可能发生多种并发症.常见的有:急慢性胆囊炎、继发性胆管结石、急性胆管炎、急性胆源性胰腺炎、胆囊肠道瘘等.由于胆囊肠道瘘比较罕见,往往患者高龄,一般情况较差,合并症多,病情复杂多变.很多医生对其尚未清楚认识,临床处理十分棘手,死亡率较高,需要加以重视.结合文献作以下综述.
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对我国胆道外科几个焦点问题的思考
我国胆石病的变迁 过去50年中，我国的胆石病状况已有明显的改变。胆石、胆道感染、寄生虫病曾是我国的主要胆道疾病，原发性胆管结石约占胆石病的50%。1983～1985年由中华外科学会组织的全国胆石病11342例手术病例的调查，结果显示52.8%为胆囊结石，11.0%为继发性胆管结石，20.1%为原发性胆管结石，肝内胆管结石占16.1%，因而胆固醇性结石的相对发病率比以往已略有升高。10年之后(1992年)的第二次全国调查，在3911例胆石手术患者中，胆囊结石相对发病率明显上升，达79.9%，原发性胆管结石发病率降至6.1%，肝内胆管结石为4.7%，此种显著改变反映了一些大都市胆石病发病率的现状。但是在一些内地省份，例如广西省在10年中(1981～1991年)胆囊结石的相对发病率只从12.7%上升至19.8%，而胆管结石也只从55.2%下降至41.8%，故肝内胆管结石病仍然是一难点。对肝内胆管结石的再认识和对其治疗的对策 肝内胆管结石的基本改变是机械性梗阻、胆道感染和肝实质损害。患者常于晚期求治并深受疾病的损害。如全国调查的4197例肝内胆管结石手术病例中，39.4%入院时已有严重并发症，常见的为急性梗阻性化脓性胆管炎、感染性休克、败血症、肝脓肿等。在晚期患者中，78.3%同时有肝外胆管结石，且双侧性肝内胆管结石亦很常见。通过对肝内胆管结石的肝内微血管铸型扫描电子显微镜观察，发现其肝内门静脉支的闭塞、胆管周围血管丛被破坏，并有肝叶实质被破坏、纤维增生，导致肝叶的纤维化、萎缩、功能丧失。但是，此种改变常限于肝段或叶的节段性病变。 基于对肝内胆管结石临床病理改变的认识，外科治疗的基本原则是：解除梗阻，去除病灶，通畅引流。去除病灶是外科治疗的核心，其所获得的结果是减少手术后残石、降低再手术率和死亡率。
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胆道外科的发展及前瞻
随着胆道疾病谱的变化、手术技术的进步以及治疗理念的提升,胆道外科的临床工作从以治疗原发性胆管结石为主,发展到以治疗胆囊结石及继发性胆管结石为主,再到以治疗胆道肿瘤为主;开腹手术的方式被不断改进,腹腔镜及内镜微创治疗得以普及,机器人辅助外科系统的应用也取得一些成果.各项指南及临床路径的实施使胆道疾病的治疗从经验性治疗进展为规范性治疗,极大地提高了整体疗效.
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腹腔镜下胆道镜经胆囊管行胆道探查取石术23例体会
目的 探讨腹腔镜下胆道镜经胆囊管行胆道探查取石术(laparoscopic transcystic commonbile duct exploration,LTCBDE)治疗继发性胆管结的适应证及操作技术要点.方法 对我院2010年1月至2013年12月在腹腔镜胆囊切除术的同时,采用LTCBDE治疗继发性胆总管结23例患者的资料进行回顾性分析.结果 本组23例中17均成功地完成了LTCBDE的手术操作,手术成功率为74％,手术平均时间约90 min.6例改行腹腔镜下胆总管切开探查取石术,其中5例行置入T管引流,1例行胆总管一期缝合,中转率为26％.所有患者均放置腹腔引流管,并于术后3～5d拔除,术后平均住院时间7d.术后均随访6～ 12个月,全组病例均恢复良好,无并发症发生.结论 LTCBDE具体适应证的选择应根据患者的病情、术者所掌握的技能及设备条件等进行个体化的选择.只有条件适合的病例才可以考虑采用此种手术方式,并尝试进行操作;当术中发现操作实在有困难时,应及时更改手术方式,采用经胆总管切开入路行LCBDE.术中操作时注意克服“胆道镜的插入困难和纤维胆道镜的取石操作困难”这两大技术难点,是保证手术成功的关键.
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腹腔镜胆囊切除术继发胆管结石的预防体会
目的 探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)继发胆管结石的预防措施与技术要点.方法 对我院2000年1月至2013年6月行LC手术6 000余例时,术后发生14例继发胆管结石的患者资料进行回顾性分析.结果 本组14例,8例在LC术后近期出现梗阻性黄疸,其中2例在术后3d还同时出现胆漏;6例近期出现腹痛、黄疽、发热等急性胆管炎症状,终均经过行MRCP检查而确诊为胆管结石.2例出现胆漏的患者均于术后3d急诊行“剖腹探查,胆管切开取石、T管引流术”,术中见引起胆漏的原因是由于胆总管下段结石嵌顿梗阻,使胆道内压力升高,致钛夹结扎的胆囊管断端漏胆.余12例均于LC术后1周左右行“经内镜十二指肠乳头括约肌切开取石术”.结论 LC继发胆管结石重在预防,预防的关键是术前必须认真做好相关的辅助检查及病情的评估;术中必须严格遵循相关操作原则.术中做好胆囊管结石的处理,也是预防LC继发胆管结石直接有效的措施之一.
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经胆囊管行胆总管探查33例临床体会
目的 探讨经胆囊管行胆总管探查的临床价值.方法 对33例胆囊结石合并胆总管继发性结石或可疑病变者,采用胆囊切除后经胆囊管行胆总管探查取石治疗.结果 发现胆总管结石12例,6例改行胆总管切开探查,6例经胆囊管取出结石,探查阴性21例.术后恢复顺利,术后随访无结石残余及复发.结论 经胆囊管探查取石避免了常规的胆总管切开T管引流.减少了术后并发症的发生及留置管的痛苦与不便,具有操作简单、创伤小及术后常规住院日缩短等优点.
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胆管结石的外科治疗
胆管结石是我国常见病,临床上一般将胆管结石分为原发性和继发性胆管结石,前者又以左右肝管汇合部为界,将胆管结石分为肝内胆管结石、肝外胆管结石和肝内外胆管结石.原发性胆管结石主要成分为胆红素钙,与胆道感染、胆道蛔虫有密切关系,七十年代以前曾是我国胆石病的主要类型,目前在我国南方农村地区仍较为常见.继发性胆管结石,是胆囊结石排入胆管引起,近二十年来,随胆囊胆固醇结石发病率上升,继发性胆管结石明显增多.
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经胆囊管胆道镜治疗继发性胆总管结石23例
目的:探讨胆囊切除术中经胆囊管纤维胆道镜检查、取石对继发性胆总管结石的诊断及治疗价值.方法:对23例有胆总管探查指征、高度怀疑有胆总管继发性结石的患者,在胆囊切除术中经胆囊管用胆道镜探查并清除结石.结果:术中发现胆总管结石11例(47.8%),10例成功取出结石,阴性探查12例(52.2%),其中8例发现胆总管下段粘膜充血水肿,提示可能有过结石存在,已排入肠道.结论:对继发性胆道结石,术中应用纤维胆道镜经胆囊管探查胆总管,是一安全、有效的方法,它提高了继发性胆总管结石阳性诊断率及降低结石残留率,无明显并发症.
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胆囊切除术后再次手术81例分析
目的探讨胆囊切除术后再次手术的原因及其防治措施.方法对近6年我院收治的胆囊切除术后仍有症状,经B超、ERCP、MRCP、腹部X线平片及十二指肠低张造影等检查发现需再次手术的81例患者的临床资料进行回顾性分析,并结合文献,对其常见原因及其预防治疗措施进行了讨论.结果 81例患者根据不同病因予以了相应的手术,如残株胆囊切除术、胆总管切开取石术、十二指肠憩室手术等.再次手术均取得良好效果,无手术死亡.结论对胆囊切除术后仍有症状者应作全面检查,部分患者可找出原因进行相应治疗,能取得良好效果; 而且绝大部分的再次手术,通过术前评估及术中各种技巧的应用是可以防范的.
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胆囊切除术中继发性胆总管结石的预防及其处理
继发性胆管结石是胆囊结石的主要并发症之一,术前因胆囊主动(生理性)或被动(药物性)排石以及术中挤压胆囊,均能将胆囊内细小结石排人胆总管内,若胆囊切除术中未能及时发现和正确处理,可引起术后梗阻性黄疸和化脓性胆管炎,甚至危及病人生命.
