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呼气末二氧化碳分压联合被动抬腿试验对心脏术后休克患者容量反应性评估的价值
目的 探讨呼气末二氧化碳分压(PETCO2)联合被动抬腿试验(PLR)对心脏术后休克患者容量反应性的评估价值.方法 采用前瞻性观察性自身前后配对研究设计方法,选择2014年6月至2015年10月浙江大学医学院附属第一医院重症医学科收治的完全机械控制通气的心脏术后休克患者.分别在PLR及容量负荷试验(VE)前后监测PETCO2,用脉搏指示连续心排血量(PiCCO)监测技术监测每搏量变异度(SVV)、心排血指数(CI)、平均动脉压(MAP)等血流动力学指标.根据扩容后CI增加值(△CI)分为有反应组(△CI≥15％)和无反应组(△CI＜15％).以受试者工作特征曲线(ROC)分析PLR后PETCO2增加幅度(△PETCO2PLR)对容量反应性的评估价值.结果 41例患者中有容量反应性21例(有反应组),无容量反应性20例(无反应组).有反应组患者PLR后CI和PETCO2增加值均明显高于无反应组[△CI∶(13.5±4.6)％比(3.6±3.5)％,△PETCO2∶(7.4±3.4)％比(2.8±2.5)％,均P＜0.05].△PETCO2 PLR和SVV基线与△CI PLR均呈正相关(r1=0.50、r2=0.38,均P＜0.05);△PETCO2VE、SVV基线、△CIPLR与△CIVE也均呈正相关(r1=0.58、r2=0.56、r3=0.84,均P＜0.01).△PETCO2PLR评估容量反应性的ROC曲线下面积(AUC)为0.875±0.054[95％可信区间(95％CI)=0.769 ～ 0.981,P＜0.05],以5.8％为临界值时敏感度为76.2％、特异度为90.0％;△CIPLR评估容量反应性的AUC为0.933±0.036(95％CI=0.862 ～ 1.000,P＜0.05),以10.4％为临界值时敏感度为81.0％、特异度为90.0％;SVV基线评估容量反应性的AUC为0.831±0.066(95％CI=0.702 ～ 0.960,P＜0.05),以12.5％为临界值时敏感度为85.7％、特异度为75.0％.结论 PLR后PETCO2的变化值可以作为预测心脏术后机械通气休克患者容量反应性简便、可靠的无创性指标.
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去甲肾上腺素与特利加压素对ARDS合并感染性休克患者影响的比较:一项前瞻性单盲随机对照研究
目的 探讨不同血管活性药物对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)合并感染性休克患者血流动力学、容量反应性、液体平衡、肾功能及预后的影响.方法 采用前瞻性单盲随机对照研究方法,选择2015年1月1日至2016年5月1日江西省人民医院重症医学科收治的ARDS合并感染性休克患者,纳入符合ARDS柏林定义诊断标准、年龄>15岁、经液体复苏后仍需血管活性药物治疗者.按计算机产生的随机数字表将患者分为去甲肾上腺素组(NE组)和特利加压素组(TP组).TP组静脉微量泵入特利加压素0.01~0.04 U/min,NE组泵入去甲肾上腺素>1μg/min,维持目标平均动脉压(MAP)在65~75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa).脉搏指示连续心排血量(PiCCO)监测血流动力学及血管外肺水指数(EVLWI);每日进行被动抬腿试验(PLR)评估患者容量反应性,以心排血指数(CI)变化值(ΔCI)≥10%定义为容量反应阳性.比较两组患者各时间点血流动力学、EVLWI、氧合指数(OI)、乳酸清除率(LCR)、容量反应阳性率、尿量、液体平衡量、肾功能及预后指标的差异.结果 共入选57例ARDS合并感染性休克患者,NE组26例、TP组31例,两组患者基线资料均衡可比.与NE组比较,TP组患者48 h、72 h心率(HR)明显减慢(次/min:82.1±6.8比87.6±7.4,81.3±6.1比85.6±8.3,均P<0.05),72 h中心静脉压(CVP)明显降低(mmHg:9.4±2.6比10.9±3.0,P<0.05),其他各时间点两组间HR、MAP、CVP、CI、EVLWI、OI、LCR比较差异均无统计学意义.TP组48 h、72 h容量反应阳性率明显高于NE组(74.2%比46.2%,64.5%比38.5%,均P<0.05),入组第2天尿量(mL/24 h:2342.8±704.1比1944.6±684.3)及液体负平衡量(mL:-319.7±54.8比-169.6±27.2)均明显多于NE组(均P<0.05);两组患者其他时间点容量反应阳性率、尿量、液体平衡量及血肌酐水平差异均无统计学意义.TP组和NE组患者机械通气时间(d:8.41±2.97比9.67±3.56)、重症加强治疗病房(ICU)住院时间(d:12.84±4.47比14.77±5.01)、总住院时间(d:19.34±7.37比21.07±8.41)及28 d病死率(29.0%比30.8%)比较差异也均无统计学意义(均P>0.05).结论 对于ARDS合并感染性休克患者,给予特利加压素较去甲肾上腺素更有利于实施限制性输液的容量管理策略,从而改善患者肾脏灌注,增加尿量;在稳定血流动力学、缩短机械通气时间、减少ICU及总住院时间、降低病死率等方面,两种血管活性药物作用相当.
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超声测量上腔静脉血流评估机械通气患者容量反应性
目的 探讨经胸壁多普勒超声测量上腔静脉流速随呼吸变异度对机械通气患者容量反应性的评估作用.方法 采用前瞻性队列研究方法,选择2011年4月至2013年4月收治于首都医科大学附属北京同仁医院重症医学科接受机械通气、并存在组织灌注不足的重症患者.于30 min内静脉输注林格液500 mL进行容量负荷试验,按扩容前脉压差变异度(PPV)将患者分为有反应组(PPV≥13％)和无反应组(PPV＜13％).测量扩容前后同一呼吸周期中上腔静脉流速(A、S、D峰)大值及小值,计算其变异度(ΔA、ΔS、ΔD),并绘制受试者工作特征曲线(ROC曲线),评估上腔静脉流速对容量反应的价值.结果 共27例患者入选,有反应组14例,无反应组13例.有反应组患者扩容后上腔静脉A、S、D峰流速(cm/s)较扩容前明显增快(A峰:34.6±2.2比31.3±2.1,t =-2.493,P=0.027;S峰:39.1±1.3比35.3±2.1,t=-2.564,P=0.024;D峰:28.1±1.2比23.3±1.4,t=-4.995,P=0.000);而扩容后ΔA、ΔS、ΔD无明显变化.ΔA、ΔS、ΔD与PPV呈正相关(r1=0.040,P1=0.854;r2=0.350,P2=0.074;r3=0.749,P3=0.000).S峰的ROC曲线下面积(AUC)0.36[95％可信区间(95％CI)0.11 ～0.52],ΔS的AUC达0.68(95％CI 0.47 ～ 0.89);D峰的AUC 0.41(95％CI 0.19 ～ 0.63),ΔD的AUC高达0.95(95％CI为0.86～ 1.00),说明上腔静脉峰流速随呼吸变异度预测容量反应的准确性优于单纯峰流速.以ΔS≥20.7％为截点,敏感度为78.6％,特异度为61.5％;以ΔD≥12.7％为截点,敏感度为92.0％,特异度为92.3％.结论 经胸壁多普勒超声测量上腔静脉峰流速随呼吸变异度可用于机械通气患者容量反应性的评估.
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经外周动脉心排血量监测在重症患者液体管理中的应用
目的 探讨依据外周动脉心排血量监测(APCO)容量反应指标对重症患者实施液体管理的临床意义.方法 采用回顾性队列研究方法,选择2012年6月1日至2013年12月31日收入吉林大学第一医院重症监护病房(ICU)的重症患者.当患者急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分≥15分,心率＞100次/min,无法准确判断前负荷况和心功能状态时,应用APCO监测患者的血流动力学参数,联合应用每搏量变异度(SVV)和被动抬腿试验(PLR)对患者进行液体管理.记录实施液体管理策略前后患者的心率、SVV、血乳酸、中心静脉压(CVP),以及治疗效果.当心率下降和(或)每搏量(SV)增加≥10％,同时伴有血乳酸和SVV下降判定为有效,不符合上述标准者则判定为无效.结果 共纳入68例患者.①液体管理策略实施前:CVP＞ 12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)40例,5～ 12 cmH2O 16例,＜5 cmH2O 12例;SVV＞ 13％ 35例,＜13％9例,PLR阳性18例,PLR阴性6例,提示前负荷不足者(SVV＞13％和PLR阳性)占77.9％(53/68).②实施液体管理策略4h后有效49例,无效19例,有效率为72.06％(49/68);液体管理策略实施12h后,有效56例,无效12例,有效率为82.35％(56/68).③有效组液体管理策略实施后心率、SVV、血乳酸均较实施前显著下降[实施4h的心率(次/min):112.45±13.35比129.55±15.49,SVV:(15.47±6.32)％比(21.20±7.40)％,血乳酸(mmol/L):4.16±3.12比6.21 ±4.11;实施12h的心率(次/min):110.02±13.92比129.61±14.93,SVV:(14.61±5.52)％比(20.66±7.40)％,血乳酸(mmol/L):3.35±2.26比6.11 ±4.02,P＜0.05或P＜0.01];无效组液体管理策略实施后上述指标无显著变化[实施4h的心率(次/min):119.53±11.68比125.79±11.58,SVV:(16.95±6.48)％比(18.47±4.96)％,血乳酸(mmol/L):5.55±3.80比6.54±3.72;实施12h的心率(次/min):115.92±11.71比123.40±11.59,SVV:(17.17±6.09)％比(19.42±8.25)％,血乳酸(mmol/L):6.33±3.40比7.21±3.81,均P＞ 0.05].CVP仅有效组实施12h时较实施前显著升高(cmH2O:12.88±3.38比11.27±4.97,P＜0.05).结论 经APCO监测的SVV是一个能很好代表容量反应的指标,可以作为临床实施液体管理的重要参考依据.
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脉搏灌注变异指数评价感染性休克患者容量状态的前瞻性临床研究
目的 通过被动抬腿试验(PLR)评价脉搏灌注变异指数(PVI)预测感染性休克机械通气患者对容量治疗的反应.方法 采用前瞻性随机对照临床研究(RCT)方法,纳入2012年6月至2014年9月苏北人民医院重症医学科87例需行机械通气的感染性休克患者,采用脉搏指示连续心排血量监测仪(PiCCO)和PVI监测仪持续监测患者PLR前后的血流动力学参数.以PLR后心排血指数(CI)增加值(△CI)≥10％定义为容量反应阳性(有反应组),△CI＜ 10％定义为容量反应阴性(无反应组).评价两组患者PLR前后心率(HR)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、每搏量变异度(SVV)、CI、PVI及其变化值(△HR、△MAP、△CVP、△SVV、△CI、△PVI)的差异,分析其与△CI的相关性.绘制受试者工作特征曲线(ROC),评价血流动力学参数预测容量反应性的价值.结果 87例感染性休克患者共进行145例次PLR,有容量反应性67例次,无容量反应性78例次.PLR前,有无反应两组间HR、MAP、CVP、CI差异均无统计学意义,但有反应组SVV、PVI明显高于无反应组[SVV:(16.9±3.1)％比(8.4±2.2)％,t=9.078,P=0.031;PVI:(20.6±4.3)％比(11.1±3.2)％,t=19.189,P=0.022].PLR后,有无反应两组患者间HR、MAP、CVP、SVV和PVI比较差异均无统计学意义,但有反应组CI明显高于无反应组(mL·s-1·m-2:78.3±6.7比60.0±8.3,t=2.902,P=0.025).有无反应两组患者间△HR、△MAP、△CVP差异均无统计学意义,但有反应组△SVV、△CI、△PVI均明显高于无反应组[△SVV:(4.6±1.5)％比(1.8±0.9)％,t=11.187,P=0.022;△CI(mL·s-1·m-2):18.3±1.7比1.7±0.5,t=3.696,P=0.014;△PVI:(6.4±1.1)％比(1.3±0.2)％,t=19.563,P=0.013].PLR前HR、MAP、CVP与△CI均无相关性,SVV、PVI与△CI呈直线相关(r=0.850,P=0.015;r=0.867,P=0.001).SVV预测容量反应性的ROC曲线下面积(AUC)为0.948,佳临界值为12.4％时,敏感度为85.4％,特异度为86.6％;PVI预测容量反应性的AUC为0.957,佳临界值为14.8％时,敏感度为87.5％,特异度为84.8％;均明显高于其他血流动力学指标(HR、MAP、CVP).结论 PLR下,PVI和SVV均能够有效预测感染性休克机械通气患者对容量治疗的反应性,而PVI作为一种连续、无创的功能性血流动力学指标,其准确性与有创测得的SVV相类似.
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外周动脉峰流速变异度评估感染性休克患者容量反应性的临床研究
目的 探讨外周动脉峰流速变异度和下腔静脉内径变异度(ΔIVC)评估感染性休克患者容量反应性的准确性.方法 采用前瞻性研究方法,选择2016年1月至2017年12月北京电力医院重症医学科(ICU)收治的需要进行机械通气(MV)的感染性休克患者.按照感染性休克集束化治疗标准进行容量负荷试验(VE),以VE后心排血指数增加值(ΔCI)≥10%定义为液体反应阳性(有反应组),ΔCI<10%定义为液体反应阴性(无反应组).监测VE前后各项血流动力学参数〔中心静脉压(CVP)、胸腔内血容量指数(ITBVI)、每搏量变异度(SVV)、ΔIVC、颈动脉峰流速变异度(ΔCDPV)、肱动脉峰流速变异度(ΔVpeak-BA)〕;变量相关性采用Pearson相关分析;绘制受试者工作特征曲线(ROC),分析各项血流动力学指标对容量反应性的预测价值.结果 研究期间共入选感染性休克患者74例,其中9例在试验过程中因外周动脉狭窄、反复出现心律失常或腹胀影响超声检查而被排除,终共65例患者纳入分析,有反应组31例,无反应组34例.VE前,有反应组患者SVV、ΔIVC、ΔCDPV和ΔVpeak-BA均明显高于无反应组〔SVV:(12.3±2.4)%比(9.2±2.1)%,ΔIVC:(22.3±5.3)% 比(15.5±3.7)%,ΔCDPV:(15.3±3.3)% 比(10.3±2.4),ΔVpeak-BA:(14.5±3.3)% 比(9.6±2.3)%,均P<0.05〕,而有反应组与无反应组CVP〔mmHg(1 mmHg=0.133 kPa):7.5±2.5比8.2±2.6〕和ITBVI(mL/m2:875.2±173.2比853.2±192.0)差异无统计学意义(均P>0.05).VE后,两组患者血流动力学指标差异均无统计学意义.相关性分析显示,VE前SVV、ΔIVC、ΔCDPV和ΔVpeak-BA与ΔCI均呈直线相关(r值分别为0.832、0.813、0.854、0.814,均P<0.05),而CVP、ITBVI与ΔCI无相关性(r值分别为-0.342、-0.338,均P>0.05).ROC曲线分析显示,VE前SVV、ΔIVC、ΔCDPV、ΔVpeak-BA预测容量反应性的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.857、0.826、0.906、0.866,明显高于CVP(AUC=0.611)和ITBVI(AUC=0.679).当SVV预测容量反应性的佳临界值为11.5%时,敏感度为70.4%,特异度为94.7%;当ΔIVC佳临界值为20.5%时,敏感度为60.3%,特异度为89.7%;当ΔCDPV佳临界值为13.0%时,敏感度为75.2%,特异度为94.9%;当ΔVpeak-BA佳临界值为12.7%时,敏感度为64.8%,特异度为89.7%.结论 超声监测ΔIVC、ΔCDPV、ΔVpeak-BA均能较好地预测进行MV的感染性休克患者的容量反应性,以ΔCDPV的特异度和敏感度佳.
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中心静脉-动脉血二氧化碳分压差评估感染性休克患者容量反应性的前瞻性临床研究
目的 探讨快速补液试验(扩容试验)前后中心静脉-动脉血二氧化碳分压差(Pcv-aCO2)对感染性休克患者容量反应性的判断价值.方法 采用前瞻性观察性研究方法,选择2015年10月至2017年6月北京协和医院内科重症加强治疗病房(ICU)收治的感染性休克患者40例.所有患者均接受血流动力学监测及扩容试验,记录扩容前10 min及扩容后即刻心率(HR)、血压、心排血指数(CI)、Pcv-aCO2等基本生理学指标.扩容后即刻CI较扩容前升高>10%定义为容量反应阳性(有反应组),反之定义为容量反应阴性(无反应组).采用Pearson相关分析评价Pcv-aCO2与CI的相关性;绘制受试者工作特征曲线(ROC),分析扩容前Pcv-aCO2等生理学指标及其扩容后变化值对容量反应性的判断价值.按照扩容前Pcv-aCO2将患者分为>6 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)组和≤6 mmHg组,评估Pcv-aCO2对容量反应性的判断价值.结果 40例患者均纳入终分析,其中22例患者表现为容量反应阳性,18例表现为容量反应阴性.两组患者扩容前各项生理学指标比较差异均无统计学意义.与扩容前比较,有反应组患者扩容后CI、血压显著升高,HR显著降低,而Pcv-aCO2无明显变化;无反应组患者扩容后血压显著升高,而CI、HR、Pcv-aCO2无明显变化;两组间Pcv-aCO2比较差异无统计学意义.40例患者扩容前Pcv-aCO2与CI有良好的相关性(r=-0.391,P=0.012),但扩容后两者的相关性减弱(r=-0.301,P=0.059),且两者的变化值亦无明显相关性(r=-0.164,P=0.312).扩容前Pcv-aCO2及变化值(ΔPcv-aCO2)均无法准确判断容量反应性,ROC曲线下面积(AUC)分别为0.50〔95%可信区间(95%CI)=0.32~0.69〕和0.51(95%CI=0.33~0.70);扩容前HR、血压及其变化值对患者容量反应性也均无判断价值.扩容前Pcv-aCO2>6 mmHg组(n=16)扩容前CI值显著低于≤6 mmHg组(n=24;mL·s-1·m-2:48.3±11.7比65.0±18.3,P<0.01),Pcv-aCO2显著高于≤6 mmHg组(mmHg:8.4±1.9比2.9±2.8,P<0.01).扩容前Pcv-aCO2>6 mmHg组患者扩容后Pcv-aCO2显著降低,ΔPcv-aCO2与≤6 mmHg组比较差异有统计学意义(mmHg:-3.8±3.4比0.9±2.9,P<0.01).扩容前Pcv-aCO2>6 mmHg组有68.8%(11/16)的患者容量反应阳性,其扩容前Pcv-aCO2及ΔPcv-aCO2均可准确判断容量反应性,AUC分别为0.85(95%CI=0.66~1.00)和0.84(95%CI=0.63~1.00);当阈值分别为8.0 mmHg和-4.2 mmHg时,阳性预测值均达1.扩容前Pcv-aCO2≤6 mmHg组有45.8%(11/24)的患者容量反应阳性,其扩容前Pcv-aCO2及ΔPcv-aCO2对容量反应性均无判断价值.结论 扩容前Pcv-aCO2≤6 mmHg的感染性休克患者扩容前Pcv-aCO2及变化值均无法准确判断容量反应性;但当扩容前Pcv-aCO2>6 mmHg时,其扩容前Pcv-aCO2及变化值则均能可靠地判断容量反应性.临床试验注册 美国临床试验数据库(Clinical Trials), NCT01941472.
关键词： 感染性休克 中心静脉-动脉血二氧化碳分压差 容量反应性 -
容量管理监测指标的研究进展
容量管理是危重病救治工作的重点及难点.现对各种容量管理的监测指标做一总结分析.
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肱动脉峰流速变异度和下腔静脉呼吸变异度 对容量反应性的评估作用
目的：探讨肱动脉峰流速变异度（ΔVpeakbrach）、下腔静脉呼吸变异度（VIVC）对重症患者容量反应性判断的准确性和可行性。方法采用单中心前瞻性观察性研究方法，选取2013年6月至2015年8月昆明医科大学第二附属医院重症医学科收治的有自主呼吸行机械通气严重脓毒症或脓毒性休克患者。应用床旁便携式超声仪测量肱动脉峰流速、吸气末及呼气末下腔静脉直径，计算ΔVpeakbrach和VIVC；分别于容量负荷试验（VE）前后记录患者血流动力学参数；采用脉搏指示连续心排血量监测技术（PiCCO）测量每搏量（SV），以VE试验后SV增加值（ΔSV）≥15%作为有容量反应性的标准将患者分为有反应组和无反应组。根据受试者工作特征曲线（ROC）确定ΔVpeakbrach和VIVC判断容量反应性的敏感度和特异度。结果共纳入58例患者，有容量反应组32例，无反应组26例。两组患者性别、年龄、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分、血管活性药物使用剂量、呼吸机参数以及感染部位等比较差异均无统计学意义。与VE试验前比较，有反应组VE试验后心率（HR）下降（次/min：95±18比103±21）、收缩压（SBP）上升〔mmHg（1mmHg＝0.133kPa）：92±8比80±7〕，无反应组VE试验后中心静脉压（CVP）上升（mmHg：11±4比8±3，均P＜0.05）。有反应组ΔVpeakbrach〔（15.4±4.3）%比（11.2±3.5）%〕和VIVC〔（18.6±4.1）%比（14.3±3.6）%〕均明显高于无反应组（均P＜0.05）。ΔVpeakbrach评估容量反应性的ROC曲线下面积（AUC）为0.816，以≥13.3%为临界点时敏感度为71.9%，特异度为80.8%；VIVC评估容量反应性的AUC为0.733，以≥19.25%为临界点时敏感度为53.1%，特异度为88.5%。结论ΔVpeakbrach和VIVC可以作为临床判断重症患者容量反应性的指标。
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无创心排出量监测技术联合被动抬腿试验预测全肺切除术后患者容量反应性的临床研究
目的：观察无创心排出量监测技术（USCOM）联合被动抬腿试验（PLR）预测全肺切除术后患者容量反应性的价值。方法采用前瞻性观察性研究方法，选择2014年8月～2015年8月于我院ICU收治的全肺切除术后的患者共31例。于患者平卧位、PLR期间和进行扩容后进行血流动力学监测，用无创心排出量监测技术测量每搏输出量（SV），心排出量（CO）、外周血管阻力（SVR）等血流动力学指标，持续监测有创动脉血压、中心静脉压（CVP），扩容后SV增加值（△SV）≥15%定义为有容量反应性。结果扩容后有16例患者有容量反应；反应组在PLR后的SV、CO、FTc和CVP均明显增加（P＜0.05）；上述指标在第三阶段后有所下降，第四阶段后又明显增加（P＜0.01）；反应组患者SV的变化（△SV）高于无反应组（P＜0.05）。结论 PLR联合无创心排出量监测技术能够比较精确预测全肺切除术后患者的容量反应性。
关键词： 无创心排出量监测技术 被动抬腿试验 全肺切除术 容量反应性 -
应用床旁超声评估感染性休克患者容量反应性的临床价值
目的：探讨床旁超声预测重症监护病房（ICU）感染性休克患者容量反应性的临床价值。方法对2015年1月—4月我院ICU收治的42例进行机械通气的感染性休克患者进行补液试验，补液试验前后均采用超声测量获得每搏量（SV）、主动脉峰值流速呼吸变异率（△VpeakAO）、下腔静脉扩张指数（△IVC）以及肱动脉大速度变异率（△VpeakBA），并记录临床各项指标。根据对补液的反应将患者分为有反应（R）组和无反应（NR）组，比较2组间上述指标的差异，以及△IVC、△VpeakAO、△VpeakBA与△SV的相关性，采用ROC曲线评价补液前△IVC、△VpeakAO以及△VpeakBA预测感染性休克患者的容量反应性的应用价值。结果42例患者进行补液试验47例次，R组25例次，NR组22例次。补液前，R组的△IVC、△VpeakAO和△VpeakBA均高于NR组；△IVC、△VpeakAO以及△VpeakBA与△SV呈正相关；△IVC、△VpeakAO以及△VpeakBA曲线下面积分别为0.825、0.853、0.866，均有较高的特异度和敏感度。结论床旁超声测定的血流动力学指标能够预测ICU机械通气感染性休克患者液体治疗时的容量反应性，特异度和敏感度较高，可用于指导其液体治疗。
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机械通气患者容量反应性评估策略
对于急性循环衰竭患者,特别是感染性休克患者,液体治疗对于血流动力学的稳定、组织器官的血流灌注、纠正细胞缺氧、对抗感染十分重要,但过多增加液体量对危重症患者,特别是脓毒血症和/或肺损伤患者是有害的,如何选取合适的指标指导临床合理输液仍面临许多挑战.评估容量反应性可避免盲目补液,降低补液风险.回顾关于评估容量反应性的指标及临床报道,静态血流动力学参数,如中心静脉压、肺毛细血管楔压,虽常用但受干扰因素多,无法及时准确地评估循环血容量的变化.基于心肺相互作用的功能性血流动力学监测指标,如脉压变异和每搏量变异,虽广泛应用,但因自主呼吸、心律失常、低潮气量或低肺顺应性等局限性,不能用于所有患者.呼气末屏气试验、微量静脉输液、被动抬腿试验成为有自主呼吸运动和/或心律失常情况下评估容量反应性的备选方法,其可靠性及局限性值得进一步研究.
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不同血管活性药物对ARDS合并感染性休克患者血流动力学、容量反应性及肾功能的影响
目的 比较去甲肾上腺素(NE)和特利加压素(TP)对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)合并感染性休克患者血流动力学、容量反应性及肾功能的影响.方法 选择2014年2月—2018年2月新疆医科大学第一附属医院急救创伤中心收治ARDS合并感染性休克患者76例作为研究对象.按随机数字表法分为TP组(38例)和NE组(38例),在给予抗感染、抗休克、机械通气、对症支持等常规治疗的基础上,分别应用TP和NE作为缩血管药物.比较2组患者治疗前后的心率(HR)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、心指数(CI)和氧合指数(PaO2/FiO2),治疗后患者的液体输入量、尿量和容量反应性情况,治疗前后的乳酸、血肌酐(SCr)水平和乳酸清除率(LCR),并记录不良反应情况.结果 与治疗前比较,治疗后TP组、NE组的MAP和PaO2/FiO2升高(F=39.731、24.329、29.013、12.356,P均=0.000),HR和CVP降低(F=7.099、15.144、4.162、12.077,P均=0.000),而CI无明显变化(P>0.05);治疗48 h后,TP组HR和CVP低于NE组(t=2.103、2.504,P=0.039、0.014),MAP和PaO2/FiO2高于NE组(t=2.357、1.999,P=0.021、0.049),而CI无统计学差异(P>0.05).治疗后,TP组、NE组患者的液体输入量和尿量情况均有改善(F=74.322、45.934、61.412、23.195,P均=0.000),其中治疗48 h后TP组明显优于NE组(F=4.958、5.669,P=0.028、0.019);2组治疗后的容量反应阳性率均明显升高(χ2=14.976、5.811,P=0.001、0.005),其中,TP组明显高于NE组(χ2=4.212,P=0.040).治疗后TP组SCr较治疗前明显降低(F=2.778,P=0.028),而NE组无明显变化(P>0.05).治疗后,2组的乳酸水平降低(F=29.929、12.411,P=0.000、0.007),LCR升高(F=245.711、151.032,P均=0.000),且TP组治疗72 h后较NE组改善更显著(F=27.710、55.381,P=0.000、0.000).2组患者不良反应发生率比较差异无统计学意义(7.89％vs.10.53％,χ2=0.560,P=0.377).结论 与去甲肾上腺素相比,应用特利加压素治疗ARDS合并感染性休克,能够有效改善血流动力学指标,更有效持久地维持血压,明显提高氧合指数和容量反应性,改善代谢水平和肾功能.
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脉搏指示连续心排血量监测仪监测技术在感染性休克治疗中对容量反应性的预测价值
目的 探讨脉搏指示连续心排血量监测仪(PiCCO)监测技术在感染性休克治疗中对容量反应性的预测价值.方法 选取河北大学附属医院重症医学科2015年12月—2016年6月收治的感染性休克患者88例,采用PiCCO和中心静脉压(CVP)持续监测患者补液试验前后血流动力学参数,以补液试验后心排血指数(CI)增加值(△CI)≥10％定义为容量反应阳性(有反应组),△CI<10％定义为容量反应阴性(无反应组).评价两组患者补液试验前后心率(HR)、平均动脉压(MAP)、CVP、每搏量变异度(SVV)、CI及其变化值(△HR、△MAP、△CVP、△SVV、△CI)的差异,分析其与△CI的相关性.绘制受试者工作特征曲线(ROC),评价血流动力学参数预测容量反应性的价值.结果 88例患者共进行148例补液试验,其中补液试验有容量反应性65例,为有反应组;补液试验无容量反应性83例,为无反应组.补液试验前,两组患者HR、MAP、CVP、CI比较,差异无统计学意义(P>0.05),但有反应组SVV高于无反应组(P<0.05).补液试验后,两组患者HR、MAP、CVP、SVV比较,差异无统计学意义(P>0.05),但有反应组CI高于无反应组(P<0.05).两组患者补液试验前后△HR、△MAP、△CVP比较,差异无统计学意义(P>0.05),但有反应组患者△SVV、△CI高于无反应组(P<0.05).容量负荷试验前HR、MAP、CVP与△CI无相关性,而SVV与△CI呈直线相关(P<0.05).以△CI≥10％定义对容量治疗有反应的标准时,SVV预测容量反应性的佳临界值为12.4％时,敏感度为85.4％,特异度为86.6％,SVV预测容量反应性的AUC高于HR、MAP、CVP.结论 PiCCO监测的血流动力学参数中,SVV可更准确、敏感地反映感染中毒性休克患者的容量状态,提高临床中液体管理的质量.
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ScvO2联合ΔPCO2指导感染性休克患者的容量复苏
目的：在早期目标导向治疗策略之上探索新的改善感染性休克患者预后的方法，通过联合常用的反映流量的指标中心静脉血和动脉血血气的二氧化碳分压差（ΔPCO2）来指导感染性休克复苏，是否能有更好的指导意义。方法2013年1月至2014年1月衡水市第二人民医院重症医学科收入感染性休克患者50例，按照随机数字表法分为观察组及对照组，每组25例。患者确立感染性休克的诊断后立即给予积极的对症处理，处置时间均不超过2 h，参照2012年严重脓毒症及脓毒症休克指南，并依据具体情况，尽早开始液体复苏。观察组使中心静脉压（CVP）≥8 mm Hg、平均动脉压（MAP）≥65 mm Hg、尿量≥0.5 ml·kg -1·h -1、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）≥70℅，ΔPCO2﹤6 mm Hg，若ΔPCO2≥6 mm Hg，则判断容量反应性，如反应为阳性则进行液体复苏，或如容量反应为阴性则增加多巴酚丁胺/米力农，完成液体复苏；对照组使 CVP≥8 mm Hg、MAP≥65 mm Hg、尿量≥0.5 ml·kg -1·h -1、ScvO2≥70℅完成液体复苏，而 ScvO2仍未达到70℅，需输注浓缩红细胞使血细胞压积达到30℅以上，或输注多巴酚丁胺/米利农以达到复苏目标。一直持续到所有相应指标达标，或达到6 h。记录2组患者的一般情况和液体复苏使 CVP、MAP、尿量、ScvO2和0 h、6 h 乳酸清除率的变化情况，以及相关预后指标。结果2组感染性休克患者一般资料差异无统计学意义（P ﹥0.05）。观察组28 d 病死率20℅，对照组28℅，2组病死率差异无统计学意义（ P ﹥0.05），但观察组机械通气时间及 ICU 住院时间均少于对照组，差异有统计学意义（ P ﹤0.05）。观察组28 d 病死率与 ScvO2、ΔPCO2达标之间相关性差异有统计学意（χ2＝10.930，P ＝0.001），对照组28 d 病死率与 ScvO2达标之间相关性差异有统计学意义（χ2＝6.395，P ＝0.011）。结论 ScvO2联合ΔPCO2可用于指导脓毒症休克患者的早期液体复苏治疗，两者联合较单独的可以避免 ScvO2假性正常化而停对休克患者的复苏，而具有特殊的临床意义。两者联合用于指导脓毒症休克患者的液体复苏更加准确，安全和可靠。
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被动抬腿试验联合无创心排出量监测在老年单肺切除术后患者容量反应性的应用
目的:评价被动抬腿试验(PLR)联合无创心排血量监测系统(USCOM)预测65岁以上单肺叶切除的患者的容量反应性.方法:采用前瞻性、观察性队列研究设计方法,入组2017年1月—2018年6月于南京市胸科医院ICU收治的65岁以上单肺叶切除术后的患者共42例.在PLR期间和进行扩容后进行血流动力学监测,用无创心排出量监测技术测量每搏输出量(SV),心排出量(CO)、外周血管阻力(SVR)等血流动力学指标,持续监测有创动脉血压、中心静脉压(CVP),根据对容量负荷试验的反应(△SV≥15％者为有反应)将患者分为有反应组和无反应组.观察试验后SV的变化(△SV)及其相关性.结果:入组的43例患者中,有反应组22例次,无反应组21例次;反应组在PLR后的SV、CO、FTc和CVP均明显增加(P<0.05);上述指标在第三阶段后有所下降,第四阶段后又明显增加(P<0.05);反应组患者S V的变化((△SV)高于无反应组(P<0.05).结论:被动抬腿试验联合无创心排出量监测△SV对65岁以上单肺叶切除的患者的容量反应性有预测作用.可用以指导患者的液体治疗.
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微循环监测和容量反应性的临床指导意义
在休克等疾病进行液体复苏治疗过程中，过去通常以大循环指标作为监测指标，现在以微循环监测指标指导，而且越来越运用到其他各个方面，显示出很好的临床价值。输液也会带来各种后果，术中输液过多或过少是术后发生并发症和住院期间死亡的危险因素。现在可通过判断容量反应性来优化输液质量。本文对此进行一综述。
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被动抬腿试验评估感染性休克患者容量反应性的临床研究
目的：评价被动抬腿试验（PLR）预测感染性休克患者的容量反应性。方法：采用前瞻性、观察性队列研究设计方法，选择34例感染性休克患者，先后进行 PLR 和容量负荷试验（VE），分别在 PLR 前（基线）、PLR 期间和 VE 后用超声心动图（TTE）测量记录每搏量（SV）并记录血流动力学变化。根据对容量负荷试验的反应（以 VE 后 SV 增加≥15％定义为有容量反应性）将患者分为有反应组和无反应组。用受试者工作特征曲线（ROC 曲线）评价 PLR 预测感染性休克患者的容量反应性。结果：34例患者中有反应组16例，无反应组18例。 VE 和 PLR 引起的ΔSV 存在显著直线相关性，Person 相关系数为0．630，P＝0．000；PLR 诱导的ΔSV 预测感染性休克患者的容量反应性 ROC 曲线下面积（AUC）为0．866±0．064[95％可信区间（CI）为0．741～0．992，P＝0．000]，在 PLR 期间ΔSV 为11．84％时诊断容量反应性的敏感度为93．8％，特异度为72．2％。结论：PLR 在预测感染性休克患者的容量反应性具有良好的价值。
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行液体复苏后肾脏超声对重症脓毒症患者 全身及肾脏灌注改变的临床意义
目的 评价症脓毒症患者液体复苏前后全身及肾脏灌注情况.方法 选取在2013年6月至2016年6月入住本院并且被确诊为重症脓毒症患者70例,其中男性患者40例,女性患者30例;根据容量负荷试验(FC)获取的左室流出道速度时间积分(V T I%)来分组:容量反应性阳性组为V T I%≥12%,共36例患者;容量反应阴性组为V T I%<12%,共34例患者;在进行液体复苏之前进行一次多普勒超声的检测,分别得到肾血流量(RBF)、肾动脉阻力指数(RRI)的数值,在进行液体复苏之后6 h重复进行超声检查,得到RBF、RRI的数值.结果 在行液体复苏前后2组患者在年龄、Ramsay评分及呼气末正压通气(PEEP)方面差异无统计学意义(P>0.05),但是患者的体温差异有统计学意义(P<0.05);2组患者在行液体复苏前后液体平衡量方面差异无统计学意义(P>0.05);T0时在容量反应性阳性与容量反应性阴性2组患者之间RRI值相同;Lac在2组之间的差异无统计学意义(P>0.05);患者复苏后每搏输血量(SV)、心率(HR)、肌酐值(Cre)、中心静脉压(CVP)的数值同急性肾损伤(AKI)数值差异无统计学意义(P>0.05).结论 肾脏多普勒超声RRI数据可以识别早期AKI患者,肾脏多普勒超声RB F数据可以作为行液体复苏前后重症脓毒症患者全身及肾脏灌注的评价标准.
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Frank-Starling曲线与容量管理
Frank-Starling定律是指静脉回心血量提供给心脏前负荷的多少决定心脏每搏输出量.影响曲线的因素包括心室前负荷、心肌收缩力、心室后负荷、体位因素、体温等.从生理学角度Frank-Starling曲线和静脉回流曲线相对位置决定患者有无容量反应性.在临床中,判断患者的容量状态是否在曲线的上升支的方法包括容量负荷试验、基于心肺相互关系理论衍生参数,和自体模拟输液等方法.容量管理的流程是基于Frank-Starling曲线内涵而衍生的容量复苏的"金三角",该方法使复苏效果大化,同时大程度减少容量过负荷导致的副反应.
