首页 > 文献资料
-
病历书写时限质量在线控制子系统的研究与应用
书写时限是指完成病历书写内容所规定的时间范围.评价病历书写及时与否的根本依据是时限质量,这也是评价病历书写质量的关键内容之一.
-
实时监控电子病历的实现
电子病历的应用有效地提高了医务人员的工作效率.通过电子病历系统对病历的书写内容、时限、书写质量等进行事前提醒、事中监督、事后评价的全过程实时监控,为病历质量控制提供了方便、快捷、有效的管理途径.
-
护理记录方法及存在的问题
护理记录是病例中不可缺少的一部分,是护士对病人的病情变化,治疗情况及采取的护理措施的全程记录,是临床工作的原始工作记录,弥补了医生按频次记录的漏洞,使医生更能详细地了解病情变化、治疗的效果及病人的心理变化.同时护理记录也是处理医疗纠纷的法律上的证明文件.我院按照<医疗事故处理条例>及河北省卫生厅的<病例书写规范>规范了护理记录单具体书写内容及要求,并将护理记录作为医院病案管理中同医疗病例一起存档.
-
从护理文书书写规范修订中体会护理理念的转变
近年来,护理文书书写规范的不断修订,充分体现了护理理念的转变,尤其是2010 年开展优质护理示范工程,卫生部下发了<卫生部关于加强医院临床护理工作的通知>以及<卫生部关于印发< 病历书写基本规范> 的通知>中,更加明确了护理文书的书写内容和规范的要求,充分体现了以"病人为中心",为患者提供全程、优质、高效护理服务的护理理念.
-
危重患者500例护理记录缺陷分析与防范对策
危重患者护理记录是医疗病历中不可缺少的重要组成部分,是对危重患者治疗、抢救过程及护理活动的原始记录,具有法律效应.护理记录书写内容是否准确、及时、客观、真实,将直接影响医师诊疗效果及抢救治疗方案,也是衡量护理质量高低的标志之一.
-
应用护理程序写好护理记录
我院的护理记录书写是从2003年开始至今,几年来进行过多次书写内容培训,要求书写及时、内容客观、准确.通过几年我院质控小组的抽查与评比,认为护理记录一定要按护理程序书写.只有这样才能使护士观察病人及时、准确,书写记录客观真实,体现以病人为中心的整体护理内涵.现将我们几年来书写中存在的问题进行分析,并提出相关对策.
-
提高护理病历书写质量的探讨与对策
随着新的《医疗事故处理条例》的颁布与实施,护理记录已被确定为病人有权复印的客观资料,即可作为护患双方举证的依据.临床护士在书写护理记录时,常常涉及到许多潜在的法律问题,特别是护理职业的特殊性导致举证困难,使护士处于被动的位置.如何去应对这一新的规则,就需要我们在护理记录的书写内容方面力求完善.现将我院对本年度内的500份护理病历的整理,评价报告如下.
-
规范护理记录内容以提高护理记录书写质量
<病历书写基本规范(试行)>(<规范>)自1999年9月1日实施以来,护理记录的书写已经经历了多年的临床实践.由于<规范>对护理记录没有提出统一的书写标准和具体要求,护士均是通过自身对<规范>学习和理解的基础上来书写护理记录的.
-
对如何提高护理记录单书写质量方法的探讨
护理记录单是医疗、护理、教学和科研工作的重要资料,是处理医疗纠纷的法律依据.<医疗事故处理条例>"第二章医疗事故的预防与处置"中,明确指出患者有权复印或复制护理记录单.以及2002年4月1日施行的<高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定>,明确规定医疗纠纷的处理实行"举证责任倒置"等法规的出台,要求护理记录单的书写内容"客观、准确、真实、及时".
-
对规范护理记录书写内容的探讨
由于<病历书写基本规范(试行)>(以下简称<规范>)对护理记录没有提出统一的书写标准和具体要求,在临床护理记录书写中存在诸多问题,尤其是在护理记录书写内容方面的缺陷非常突出.我院在严格执行<规范>要求的基础上,进一步制定出护理记录书写的具体内容和要求.现报告如下.
-
护理记录书写内容及格式的规范探讨
我院于2002年9月~2003年11月,在全院临床科室推行使用患者护理记录单(以下简称记录单),记录单随病历文件进行整理、归档.护理人员书写其内容和格式规范上存在一定的难度,卫生行政部门又无正式规范要求指导,我院护理部在收集临床意见的同时,反复组织全院护士长讨论,制定出我院一般护理记录书写标准及例文,应用临床收到较好效果.现总结介绍如下:
-
病历质量现状分析
笔者从我院的出院病人病历调查分析中发现 ,病历存在的问题主要表现在不能按规范完成病历书写内容 ,反映出医疗环节质量管理存在缺陷 ,使病历的真实性、准确性降低 ,失去了病历在医、教、研、法律、医疗保险等方面的使用价值.因此 ,提高临床医生对病历质量的认识 ,加强其责任心和法律知识的教育 ,建立有效的病历质量监控管理办法是改善现状的关键.
-
减少医疗纠纷,我们从这里做起
严格遵循相关规章制度卫生部门制定相关政策即是要保护患者利益也是要保证医生的合法利益,因此,我们按照制度办事就是在保护自己.例如,严格遵守病历书写制度,按时按质完成病历书写工作.我们常说,病历是重要的法律依据,病历的重要性不言而喻.病历质量标准也有部规、省规、院规等,诊断和治疗是基本的书写内容.首次病志、科主任查房、会诊记录、手术记录、各类谈话记录、病历记录的质量都要到位,严格遵守诊疗常规,互相协作.