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系统性红斑狼疮伴干咳、活动后气短一例
患者女,45岁,因间断发热伴咳嗽3月余于2010年11月16日入我院.患者2010年8月受凉后出现发热,体温高38.5℃,伴干咳、活动后气短,步行10余米即有喘息症状.就诊于当地医院,胸部X线检查示:双肺纹理增粗,诊断为"支气管炎",先后给予多种抗生素(包括阿莫西林、甲硝唑等,其余具体不详)抗感染治疗,症状无明显缓解.于2010年11月15日在我院门诊查血常规:白细胞2.49×109/L,中性粒细胞百分数57%,血红蛋白和血小板正常,11月18日胸部CT示双肺炎性病变,部分实变、机化(以左下肺为著)(图1).病程中有脱发,无口腔溃疡、光过敏及雷诺征,无口干及眼干症状.为进一步诊治入我院呼吸科.既往史:2年前因"双手多关节肿痛"于我院诊断"类风湿关节炎",口服"甲氨蝶呤10 mg,每周1次"6个月,关节症状缓解停药.入院体格检查:体温37.4℃,面部及背部可见暗红色片状皮疹.心率90次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音.
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药物性脑病一例
患者女,26岁,主因"反复咳嗽、咳痰6年余,咯血3 d"于2012-05-03入我院呼吸内科.既往有"支气管扩张"病史.患者入院前胸部X线片示:双下肺少许炎症.入院当天行"青霉素"皮试阴性,予"哌拉西林/他唑巴坦+阿米卡星"联合抗感染治疗.
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肺隔离症误诊肺结核一例
患者女,17岁,因“检查发现左下肺阴影1.5年”于2012年3月12日入首都医科大学附属北京友谊医院。患者1.5年前无明显诱因出现咳嗽、发热,当地医院胸部X线片检查提示肺炎,抗感染治疗1周无好转,转至该省人民医院,胸部CT平扫检查提示“肺部感染”,继续抗炎2周,症状稍缓解,后就诊于北京某部队医院,诊断为“肺结核”,回当地医院行抗结核治疗5个月,复查胸部CT平扫病灶未见变化,转至该省胸科医院行 CT 引导下肺穿刺活检提示“炎性肺组织”,未见肉芽肿病变,遂停止抗结核治疗。1周前再次于当地医院行CT检查提示病灶较前增大,就诊我院。入院后完善胸部增强 CT 检查见左肺下叶斑片状实性密度灶,增强后见胸主动脉发出分支供应病变区域,血管宽处约1.1 cm(图1)。初步诊断:左肺隔离症。隔离肺与正常肺组织之间未见胸膜,异常供血血管一小分支走行向下(图2)。行血管造影,提示该分支供应膈肌,未供应膈下脏器。行剖胸探查、异常血管根部离断、左肺下叶切除术,术后诊断:左肺下叶肺隔离症。术后恢复顺利出院。术后随访1年无异常。
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Castleman病合并纵隔淋巴结转移性腺瘤一例
患者男,71岁.2006年7月出现阵发性咳嗽,少量咳痰,为白色黏痰(无痰中带血、咯血等),无畏寒、发热、盗汗等.2006年8月,在我院行胸部CT检查提示纵隔淋巴结肿大(图1),给予头孢他啶2.0 g静滴,每日2次联合乳酸左氧氟沙星0.4 g 静滴,每日1次,共14 d的抗感染治疗,经治疗后咳嗽、咳痰症状有所改善,但复查胸部CT,肿大淋巴结无明显消退(图2).患者2003年有颈部淋巴管水瘤手术,有嗜烟史43年,18岁时开始吸烟,约20支/d,已戒烟10年.
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咽峡炎链球菌致口腔颌面部多间隙感染一例
患者女,63岁,因“右侧下颌后牙区疼痛10 d,颌下区肿痛5 d”于2012年10月13日来诊。患者10 d出现右下颌后牙区疼痛,锐痛,夜间疼痛加重,可放射至右侧耳颞部,口服头孢克洛、甲硝唑无明显疗效。5d前出现右侧颌下区肿痛,于当地医院静滴头孢哌酮、替硝唑无明显疗效。现肿痛加重,张口受限,影响进食,来诊,门诊检查后,以“右颌下间隙、咬肌间隙、颞间隙感染”收入院。既往糖尿病病史16年,服用二甲双胍0.5 g,每日两次治疗。专科检查:右侧颌下区、下颌体部、耳颞部肿胀明显,边界不清,按压痛明显,未扪及明显波动感。表面皮肤颜色稍红,皮温略高。辅助检查:血常规:白细胞数20.1×109/L、中性粒细胞总数18.3×109/L、淋巴细胞总数0.9×109/L、单核细胞总数0.9×109/L、中性粒细胞百分数91.2%、血红蛋白91 g/L、红细胞压积26.2%;肝肾功:血糖:15.8 mmol/L、总蛋白51.4 g/L、白蛋白16.8 g/L、总胆红素6.4μmmol/L、直接胆红素2.8μmmol/L、碱性磷酸酶143 U/L;尿常规:酮体(+++)、尿糖(+)。 CT示:右侧下颌角至颞肌区弥漫性肿胀,可见大量液体低密度影像,气管旁亦可见肿胀区。入院后行“右面部多间隙感染切开引流术”,术中见颌下间隙、咬肌间隙、翼下颌间隙、颞间隙、颞下间隙见大量灰白色脓性分泌物,留分泌物行细菌培养加药物敏感试验。大量双氧水、生理盐水交替冲洗后。留置引流管3根。术后经验性给予头孢曲松钠、奥硝唑等抗感染治疗,并给予人血白蛋白补充蛋白,重组人胰岛素(甘舒霖R)、精蛋白生物合成人胰岛素降糖,塞莱昔布止痛等处理。3d后细菌培养结果,提示:咽峡炎链球菌,对头孢曲松、头孢噻肟、替考拉宁、万古霉素等敏感,克林霉素、红霉素、莫西沙星耐药。10 d临床症状明显好转,再次行引流物细菌培养,提示:正常菌群生长。但引流区仍有灰白色脓性分泌物溢出,继续抗感染治疗10 d,引流口未见明显分泌物,于2012年11月5日出院。
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结节性硬化症合并多脏器浸润一例
患儿女,5岁,因“咳嗽半个月”于2013年5月入院。患儿入院前20 d无明显诱因出现咳嗽,呈阵发性连声咳嗽,有痰,不易咳出,无气喘、呼吸困难,无发热,在当地医院予抗感染治疗3 d,效果不佳,行胸部CT示:右肺下叶局限性肺气肿伴含气囊形成,右肺中上叶、左肺斑片状高密度影,毛玻璃样高密度影,右侧叶间胸膜增厚;纵隔、气管、心影向左侧偏移,左心饱满(图1)。为进一步诊治来我院,门诊以“双肺肺炎”收住入院。既往史:患儿生后6个月时因反复抽搐(表现形式为:四肢强直抖动,伴有面色改变,无口吐泡沫,无大、小便失禁,持续约1 min左右,自行缓解精神反应差)、躯干部条索状色素脱失斑,在我院神经科诊断为“结节性硬化症”,给予口服抗癫痫药物(具体药名不详)治疗,1岁时因呼吸道感染后抽搐1次(表现形式同前),后未再抽搐。1年前家属开始自行减停药物,近2个月未服用药物。4年前出现左眼睑下侧丘疹样增生,色红,增长缓慢,之后逐渐出现双侧面颊部、鼻唇沟附近粉红色密集、散在的丘疹,大小不一,对称分布。患儿系抱养儿故家族史不详。现患儿5岁,不能与人正常交流,可说简单词句,运动功能与正常儿童相同,尚未上幼儿园。入院时查体:T 37.0℃,P 95次/min,R 25次/min,BP 90/60 mm Hg,体重14 kg。神志清,精神可,面色红润,躯干部可见3~4个条索状色素脱失斑,左眼睑下方可见一约0.5 cm×1.0 cm红色赘生物,鼻唇沟周围可见数个针尖大小至米粒大小皮疹,颜色同皮肤(图2),鼻翼无煽动。颈软,气管左移,胸廓无畸形,三凹征阴性,呼吸稍促,双肺呼吸动度一致,右肺叩诊过清音,右肺呼吸音低,双肺底可闻及少许湿啰音。心界大小正常,心音有力,心率110~120次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,未扪及包块,肝脏肋下3 cm,质中,无压痛,脾脏肋下未及,肠鸣音正常。左足部第2趾甲缘处可见1约绿豆大小瘤状赘生物(图2)。神经系统查体未见异常。入院后眼科会诊示:(1)左下眼睑皮脂腺瘤;(2)右眼视网膜肿瘤?腹部超声示:右肾下极囊性回声区,肝脏轻度增大。腹部CT示:肾脏囊肿(图3)。头颅CT:室管膜下多发结节状钙化(图4)。肝功能、肾功能、心肌酶均正常,既往脑电脑异常(未见结果,具体不详),本次入院查2h脑电图示:正常脑电图。入院后给予头孢甲肟抗感染治疗,咳嗽较前稍好转,家长因经济困难自动要求出院。
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腹腔镜切除双胆囊畸形一例
患者女,45岁,因突发右上腹痛伴恶心、呕吐3 d入院。体格检查提示:皮肤、黏膜无黄染,腹平坦,腹部软,右上腹压痛,无反跳痛, Murphy 征(+)。实验室检查:血常规:白细胞11.8×109/L,中性粒细胞分类89.2%。彩色超声提示胆囊增大,壁增厚、毛糙,内见多发结石回声,较大3.9 cm,后伴声影,肝内、外胆管未见明显扩张。术前其他未见明显异常。入院后积极抗感染治疗疼痛无明显缓解,于2013年2月28日全麻下行腹腔镜下胆囊切除术,术中探查见:腹腔内未见明显积液。胆囊约11 cm ×4 cm,胆囊壁稍水肿,张力较高,手术先分离解剖Calot三角,见两个粗细相当管样结构自胆囊壶腹部一并向肝外胆管远端走行,长约6 mm,分别汇入胆总管,继续向上分离出肝总管见直径约5 mm,胆囊动脉在肝总管前方两并行管道中进入胆囊。胆囊动脉钛夹夹闭后自胆囊底部逆行剥离胆囊至颈部,术中未再见明显管道。后离断胆囊动脉及双胆囊管,胆囊床电凝止血。术后解剖胆囊证实为双胆囊,中央有一完整分隔,大小分别为7 cm ×4 cm及6 cm ×4 cm,壁厚3 mm,各胆囊内均有多枚胆固醇样结石,胆囊管直径约5 mm(图1~2)。手术历时60 min,术后病检报告证实为慢性胆囊炎急性发作,符合双胆囊改变。术后恢复顺利,于2013年3月4日出院。
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鼻咽癌放疗10年后诱发翼肌肉瘤并累及颅内一例
患者男,46岁,1996年6月因发现鼻咽部和左上颈肿块病理检查为"鼻咽部低分化鳞癌颈部转移",在安徽省某市肿瘤医院给予鼻咽癌根治性放射治疗,鼻咽的肿瘤剂量70 Gy.放疗后鼻咽和颈部肿瘤灶消失,随访9年未见明显异常.2005年6月洗澡后有右耳闷感,当地医院检查示"右耳积液",予抽吸后仍反复出现,后出现脓性鼻涕,偶带血丝,行CT检查示"鼻咽癌放疗后改变",仍予抗感染治疗,至2007年10月起出现右耳和右鼻腔后方隐痛,渐进性加重,范围逐渐扩展至颧弓后方,呈刀割样,夜间较重,自服"去痛片"可缓解,同时出现右侧面部麻木感,11月6日CT增强检查示"右侧鼻咽隐窝变浅,右侧翼内外肌处肿块并轻度强化改变"(图1).
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磷霉素钠治疗多种抗生素致过敏反应的新生儿败血症一例
患儿女,11 d,主因发热5 h于2012年7月21日入院。患儿系第1胎第1产,胎龄40周,足月顺产,羊水清亮, Apgar 评分1 min、5 min、10 min均为10分,出生体重3550 g,入院前有不洁喂养史(将母乳置于冰箱6 h),5 h 前出现发热,高体温39.2℃。父母无特殊疾病史及药物过敏史。查体:体温36.0℃,脉搏140次/min,呼吸45次/min,体重3360 g,血压58 mm Hg,反应差,颜面发青,肤色苍白,全身发花,末梢循环差,全身皮肤无黄染,头围34 cm,心肺查体未见明显异常,腹稍胀,肠鸣音正常,四肢肌张力及原始反射正常。实验室检查:血常规:白细胞12.86×109/L,中性粒细胞百分率0.622, CRP 233.0 mg/L;血培养:大肠埃希菌;肝肾功能无异常。诊断:新生儿败血症。血培养结果报告前经验性使用头孢曲松钠(上海罗氏,皮试阴性)抗感染,同时给予对症支持治疗。使用头孢曲松钠第3天,患儿体温正常,精神、肤色、奶量、腹胀均好转,但患儿四肢躯干反复出现片状红斑,边界清,可自行消退。入院第4天,因不除外头孢曲松钠过敏,根据药敏结果改为美罗培南(日本住友,皮试阴性)抗感染治疗,期间全身各处间断出现皮肤片状红斑,偶见风团,均可自行消退,但与用抗生素无明显时间相关性;美罗培南使用第3天,患儿再次发热,体温37.9℃,同时伴有水样腹泻(轮状病毒阴性),7~9次/d;美罗培南使用第4天,输注美罗培南半小时,患儿突然出现全身大面积红斑,烦躁,心率、呼吸增快,立即停用美罗培南,给予地塞米松0.75 mg,1 h后全身皮疹消退。因皮疹及腹泻原因停用抗生素5 d,期间给予小剂量地塞米松(0.2 mg· kg-1· d-1)及丙种球蛋白治疗3 d,患儿体温正常,未再出现皮疹。入院第7天复查CRP 5.77 mg/L,血培养阴性,计划安排出院。停用抗生素第6天,患儿再次发热,体温38.4℃,前囟增大,张力增高,复查实验室检查:血常规:白细胞25.1×109/L,中性粒细胞55.4%,淋巴细胞38.3%, CRP 119.0 mg/L,PCT 2.03 ng/ml,血培养:大肠埃希菌。脑脊液压力及脑脊液各项化验正常、头颅MRI未见异常。根据前次药敏试验结果给予亚胺培南(默沙东,皮试阴性)抗感染,同时给予甘露醇、丙种球蛋白、血浆对症支持治疗。亚胺培南使用第3天,泵入亚胺培南10 min,患儿再次出现全身大面积斑片样红色皮疹,伴有风团,心率、呼吸增快,立即停用亚胺培南,给予小剂量地塞米松静注,1 h后皮疹消退。请我院临床药师会诊后,给予磷霉素钠(皮试阴性)抗感染治疗,共14 d (50 mg · kg-1·次-1,6 h一次),期间患儿体温正常,前囟张力正常,未再出现皮疹。磷霉素抗感染2周,复查血常规、CRP、PCT、血培养均为阴性,治愈出院。
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重视慢性阻塞性肺疾病重症患者继发侵袭性肺曲霉菌病的诊治
我院曾收治一名74岁的男性慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases,COPD)患者,因"COPD急性加重期(acute exacerbation ofCOPD,AECOPD)"于当地住院治疗,当地先后给予"舒普深、西力欣、氟康唑"抗感染治疗,在为期十余天的住院期间一直使用糖皮质激素,共计地塞米松120mg及甲基强的松龙640mg,期间病情曾一度好转,但迅速出现再次恶化,呼吸短促进行性加重,肺部病灶明显进展,故转来我科.入院后多次痰培养提示"曲霉菌大量生长",结合病史、胸部影像学特征、痰培养及大量激素使用的历史,我们考虑患者在COPD的基础上继发了侵袭性肺曲霉菌病(invasivepulmonary aspergillosis,IPA),加用抗曲霉菌治疗后,患者病情逐渐缓解.
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超声诊断感染性心内膜炎合并动脉导管开口、肺动脉赘生物一例
患者女,28岁,以"反复发热4个月,咳嗽、咳痰半个月"入院,同时伴有腹胀、四肢乏力、视物黑曚等.入院查体:体温38.6℃,心率112次/min,呼吸 22次/min,血压113/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa).神志清,贫血面容.口唇明显苍白,胸骨左缘闻及3/6级收缩及舒张期杂音.入院后腹水培养为草绿色链球菌感染,直接Coombs实验弱阳性.超声心动图检查示:左肺动脉与降主动脉之间见连续性分流,分流束直径7 mm,主肺动脉管内、导管开口处可见大量泪滴样回声,考虑赘生物可能,大直径约23 mm.赘生物随心脏收缩、舒张而摆动;左心房、左心室扩大(图1,2).CDFI示:动脉导管双期分流,左向右,流速4m/s,压差(主动脉与肺动脉之间)64 mm Hg,二尖瓣重度反流,三尖瓣轻度反流,反流峰压差约64 mm Hg,估测肺动脉收缩压约70 mm Hg.超声心动图提示:(1)先天性心脏病,动脉导管未闭;(2)二尖瓣、主肺动脉、导管开口处赘生物形成;(3)二尖瓣重度反流;(4)左心房左心室扩大;(5)肺动脉高压.患者转往上级医院,对症抗感染治疗,病情稳定后,手术彻底清除瓣膜及肺动脉腔内赘生物后行二尖瓣置换术.并于术中缝闭动脉导管内口.术后复查二尖瓣无明显反流,动脉导管无残余分流,手术效果良好.
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男性乳腺结核超声表现一例
患者男,17岁,发现右乳肿物十余天就诊.此前患者已间断发热3个月余,体温38.1℃,伴轻度咳嗽、咯白色黏痰,曾在外院行抗感染治疗效果不佳.实验室检查:白细胞11.9×109/L,分类中性粒细胞8.5,淋巴细胞1.4.胸片示双肺阴影,结核菌素实验皮试呈阳性.
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巨大阴茎癌超声表现一例
患者男,66岁,务农.3周前无明显诱因出现阴茎肿胀,同时伴有尿道溢脓,尿频、尿痛、尿急,无发热、寒战,无腰腹疼痛,无排尿困难等.曾行抗感染治疗,效果不佳,阴茎肿胀加剧,来院就诊.
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便后肛周疼痛伴便秘一例——手术病理诊断结果
患者女,53岁.因便后肛周疼痛伴便秘半年,下腹痛4个月来我院就诊.患者于半年前无明显诱因出现便后肛周疼痛,伴便秘,曾到当地多家医院就诊,均诊断为子宫内膜异位症,给予抗感染治疗,症状无明显好转而来我院就诊.
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便后肛周疼痛伴便秘一例
患者女,53岁.因便后肛周疼痛伴便秘半年,下腹痛4个月来我院就诊.患者于半年前无明显诱因出现便后肛周疼痛,伴便秘,曾到当地多家医院就诊,均诊断为子宫内膜异位症,给予抗感染治疗,症状无明显好转而来我院就诊.
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同时产arr-3利福平核糖基化转移酶和PSE-1型超广谱β内酰胺酶的一株铜绿假单胞菌
铜绿假单胞菌广泛分布于周围环境及正常人皮肤、呼吸道和消化道等部位,是医院感染的主要病原菌,也是年老体弱、慢性疾病和免疫功能低下患者合并感染的常见病原菌之一,可引起严重感染,其在各大医院细菌分离率调查中均居首位[1].近年来随着抗生素的大量应用,铜绿假单胞菌对多种抗生素的耐药率不断上升,多重耐药菌的出现更为临床的抗感染治疗带来了很大的困难.
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肠杆菌科细菌SHV型超广谱β内酰胺酶的检测
SHV型超广谱β内酰胺酶(ESBLs)自1983年首次报道至今,已经有近百种衍生酶,它们可引起产酶菌株对广谱头孢菌素及单环β内酰胺类抗生素耐药,并且具有快速转导耐药基团的能力,给临床的抗感染治疗带来了极大困难.SHV型ESBLs鼻分布广泛,美国、法国、瑞士、希腊、日本等许多国家均有大量报道.近几年来我国浙江[1]、北京[2]、上海[3]、广东[4]等地有关此酶的报道也明显增多,但在湖南地区尚未见SHV型ESBLs检测的报道.
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细菌耐药性监测中质量控制的若干问题
细菌耐药性出现和蔓延无疑在很大程度上是对抗感染治疗的大挑战.为控制耐药性的发展,监测病原微生物对抗生素的敏感性和耐药性就成为临床微生物的重要任务[1].在过去的10年间,国内在细菌耐药性方面开展了大量的研究和监测工作,取得了很大的成绩,但依然存在问题.因此,阐明细菌耐药性监测中的质量控制的若干问题,对于保证监测数据的准确性、可靠性是至关重要的环节.
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外伤导致膝关节尖端赛多孢子菌感染一例
患者女,7岁.1月前因不慎摔伤,右膝局部皮肤挫伤、出血,未做特殊处理,数天后出现关节肿胀、疼痛并发烧后入当地医院治疗,未明显好转后转入我院,入院体检:体温38.4℃,白细胞:11.37×10~9/L,红细胞:4.35×10~(12)/L,血红蛋白:123 g/L,血小板:354×10~9/L,红细胞沉降率:60mm/1 h,肝肾功能均正常,查体右膝肿胀明显,右膝及右胫骨上段压痛、叩击痛,经抗感染治疗未见缓解后行右胫骨钻孔减压,切开冲洗引流术,术中取病变组织送检,术后又取引流液送检,均检出丝状真菌,经鉴定为尖端赛多孢菌.
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粒细胞集落刺激因子诱发假性白血病一例
患者男,64岁.因畏寒、发热3 d伴咳嗽胸痛于2001年4月14日入院.患者因患"痛风"4年,于入院前因服用痛风利仙10片,继之出现畏寒、发热、右侧胸痛、咳嗽、咳黄色脓痰,曾在当地用抗感染治疗无效而转入我院.