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白塞病合并急性心肌梗死及颅内静脉窦血栓形成1例
患者男性,26岁,主因“活动后胸痛3月,加重1周”入院。既往无高血压、糖尿病、高脂血症病史,4年前因颅内静脉窦血栓行支架植入术。入院时:血压145/90 mmHg,心率102次/分,体温36.1℃,心肺腹无阳性体征。视力检查:右眼无光感、左眼数指/10 cm。入院辅助检查:心电图:窦性心动过速,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qR波,V1~V6T波低平。心脏彩超:心脏大小结构功能未见异常。胸部CT:未见明显异常。急查肌酸激酶同工酶(CK-MB)40.6 ng/ml,肌钙蛋白-I 6.13 ng/ml,超敏C-反应蛋白61.3 mg/,血沉30 mm/h。初步诊断:急性冠脉综合症。给予抗血小板、抗凝、稳定斑块、改善心肌供血等治疗。入院第3 d,患者出现发热,T 38.2℃,血常规示:白细胞计数13.0×109/L,中性粒细胞70.2%,加抗感染治疗。住院治疗期间胸痛症状仍有间断发作,胸痛发作时心电图可见:V1~V6导联ST段压低0.1~0.4 mV,偶发室性早搏。于入院第四日患者体温升为39.4℃,并再次突发胸痛,伴气短、大汗、烦躁不安,心电图示:心房颤动,给予相应处理后转为窦率。复查血常规:白细胞计数24.0×109/L,中性粒细胞89.8%,CK-MB279.1 IU/L,肌钙蛋白-I 65.34 ng/ml,B型脑钠肽(BNP)2308.00 pg/mL,心电图:V1~V4呈QS波,ST抬高0.1~0.3 mV,心脏超声:左心房(LA)38 mm,左心室(LV)59 mm,右心房(RA)33×28 mm,右心室(RV)20 mm,左室射血分数(EF)35%,胸部CT:双肺渗出影。
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上海地区医师对社区获得性肺炎诊治认知现状的问卷调查
目的 了解上海地区各级医院中呼吸与非呼吸专科医师对社区获得性肺炎(CAP)诊断和治疗的认知现况,为中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)的推广提供方向和依据.方法 根据CAP诊治过程中的常见问题设计问卷,在新指南推广培训前告知参会医师通过微信二维码扫描进入电子问卷答题并对结果进行汇总分析.结果 共收到有效问卷1 254份,其中三级、二级和一级医院的医师分别占46.1%(578人)、26.4%(331人)和27.5%(345人);呼吸专科医师占31.4%(394人),其他相关专业(含急诊科、ICU、感染科、全科、其他内科、外科)占68.6%(860人).在诊断时78.1%(979人)的医师对超过半数的CAP患者行胸部CT检查,二三级医院的医师及呼吸专科医师进行胸部CT检查的比例更高[三级医院为85.6%(495人),二级医院为80.0%(265人),一级医院为63.5%(219人),呼吸专科医师为88.0%(347人),其他相关专业为73.5%(632人)];60.3%(756人)的被调查者采用CURB-65评分评估CAP患者病情的严重程度,“呼吸衰竭、需要机械通气”及“感染性休克”是收入重症监护病房(ICU)常用的标准.CAP前5位的病原微生物依次为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌和肺炎衣原体.重症肺炎血培养送检率普遍较低,三级医院为53.6%(310人),二级医院为51.1%(169人),一级医院为50.1%(173人),且各级医院送检率比较差异无统计学意义(P>0.05).针对非重症CAP的抗菌药物治疗多选择单药,重症CAP中常用的单药方案是第三四代头孢菌素类.联合用药时三级医院多选用“碳青霉烯类和万古霉素”,一二级医院为“β-内酰胺类和大环内酯类”,专科医师多为“β-内酰胺类和喹酮诺类”,非专科医师多为“β-内酰胺类和大环内酯类”.一级医院及非专科医师更多将“影像学肺部阴影完全吸收”作为停用抗菌药物和出院的指征,将“体温> 39℃,一般退热药物无效”、“大片实变影”及“多叶段肺炎”等作为糖皮质激素应用的指征.建议患者接种肺炎链球菌或流感疫苗的比例在二三级医院中为59.8%(198人)和58.1%(336人)、61.6%(204人)和58.3%(337人),均明显低于一级医院的74.8%(258人)和75.1%(259人),差异有统计学意义(P<0.05).结论 目前在CAP诊治过程中存在胸部CT检查使用过度、重症肺炎血培养送检率低及糖皮质激素应用指征过于宽泛等问题,需要在各级医院尤其是基层医院中加大对中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年舨)的推广普及力度,进一步规范CAP的诊断和治疗.
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奴卡菌病误诊为多脏器结核病一例
患者女,46岁,咳嗽、咳痰9个月,胸痛8个月,发热5个月,皮下脓肿4个月,咯血1个月,于2011年8月10日收入解放军第三○九医院.患者于2010年11月无明显诱因出现咳嗽,咯少量痰.2011年1月间断出现胸背部疼痛,PPD试验阴性,痰涂片抗酸染色阴性,胸部CT示右肺下叶团片影,周围无播散灶,外院诊断为肺结核,给予异烟肼、乙胺丁醇和左氧氟沙星治疗半个月,症状缓解停药.2011年3月患者出现高热,多发生在9~11时,体温高达39℃,伴寒战,血白细胞升高,在当地医院先后给予卷曲霉素、诺氟沙星、氟罗沙星、洛美沙星和氨曲南等抗感染治疗无效,胸部CT示右肺背段团片影迅速增大.2011年4月21日患者入住沈阳市某医院,体格检查发现右腰部有1 cm×1 cm脓肿.
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原发性干燥综合征并多发性肺大疱一例
患者女性,53岁,因口、眼干燥20余年,干咳5年余于2005年12月28日入院.患者20余年前因无明显诱因出现口、眼部干燥,进食馒头等干性食物时难以下咽,眼睛有磨砂样感觉,一直未予以重视,以后逐渐出现牙齿片状脱落.5年前开始出现咳嗽,以干咳为主,偶伴少许白色黏痰,无明显胸闷、气急,经抗感染治疗后效果不佳,症状反复迁延,2004年开始服用倍他米松0.5 mg,每天2次,中药调理,用药后症状稍有改善,倍他米松减量至0.5 mg,每天1次后症状再发.
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成人一侧肺动脉缺如一例
临床资料患者女,33岁,因"反复咯血6年,复发6 d"于2009年2月23日至中山大学附属第三医院呼吸科就诊.患者6年前无明显诱因出现咯血,色鲜红,量少,当地医院拟诊"支气管扩张",经抗感染治疗1周后好转.此后症状反复出现,约2~3年咯血1次,量少,均可经抗感染治疗好转.发作间期无明显咳嗽、咳痰.
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胺碘酮致肺损伤一例
患者男,65岁.因"胸闷气促伴咳嗽1个月"于2011年6月23日入院.患者于1个月前无明显诱因下出现胸闷、气促,活动后加重.同时伴有少量咳嗽、咳痰.痰量少、色白、黏稠、不易咳出.伴乏力、体重减轻.无发热、盗汗、胸痛、痰血,也无心悸、夜间阵发性呼吸困难、无双下肢浮肿等症状.外院X线胸片显示双肺斑片状阴影.胸部CT显示双肺弥漫性斑片条索样病灶.经抗感染治疗,病情无明显缓解.复查X线胸片双肺病变未见明显吸收.入院后胸部高分辨率CT示双肺弥漫性病变.发病以来患者食欲差,睡眠尚可,大小便正常.既往健康状况一般,有高血压病史3年,规律服用降压药物.有吸烟史20余年,1998年戒烟.有心律失常2年余,服用胺碘酮1.5年.否认传染病史、过敏史、外伤史、手术史及输血史、无特殊职业接触史.
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微波热凝及高频电刀治疗支气管平滑肌瘤一例
患者女性,48岁,因"反复间断性咳嗽、咳痰伴发热4年.每年发作约2~3次,每次约1周.发作时多伴有外周血白细胞总数和中性粒细胞增高,抗感染治疗有效.既往患者历次发作均未行胸部影像学检查.此次因着凉后咳嗽伴发热1周,自行抗感染治疗效果欠佳而去医院就诊,胸片示:"左下肺炎".进一步胸部CT示:"左肺块影,疑为肺癌"(图1).2001年5月14日由外院转入我院.支气管镜检查示:"气管、左主支气管粘膜轻度充血,左舌叶支气管开口新生物,新生物表面光滑并覆盖有完整的粘膜上皮,粘膜下血管走行清晰可见,管腔完全被新生物堵塞(图2).反复3次活组织检查、病理及免疫组化结果示:"左舌叶支气管平滑肌瘤",后在支气管镜下施行微波热凝及高频电刀肿瘤切割术,将左舌叶支气管腔内的瘤体完全切除后管腔通畅,复查胸部CT示:"肺块影消失",病愈出院.
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侵入性肺曲菌病一例
患者男性,24岁,因高热、咳嗽、脓痰15天于2001年4月4日入院,患者15天前无诱因发热、咳嗽、咳痰,X线胸片示:左下肺炎,经抗感染治疗无效,症状进行性加重转我院.
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艾滋病伴卡氏肺孢子虫肺炎一例
患者男性,41岁,1999年6月2日因乏力、呼吸困难、咳嗽、发热、食欲不振于外院就诊,行胸部X线、CT检查。CT示:两肺弥漫性渗出性病变,病灶呈絮片状,双肺范围广,以外周和后部为主。病灶密度较淡,边界不清,中肺野病灶内可见大小不等“囊泡”样透光区呈“蜂窝”状(图1),诊断为“双下肺感染”。给予多种抗生素治疗无效,实验室检查抗HIV(+),经中国军事医学科学院再次免疫印迹法复查HIV抗体(+),于1999年6月11日转入我院。门诊以“艾滋病合并肺炎”收入院。既往史:患者有国外冶游史。查体:双肺叩清音,呼吸音粗,未闻及干、湿音。实验室检查:6月11日血常规:白细胞9.0 ×109/L,中性细胞0.7,抗HIV(+),CD4∶CD8=0.063。6月14日胸部X线示:两肺弥漫性病变,斑点、片状阴影增多,范围增大,透光度降低,呈磨玻璃样改变,部分病灶融合,融合区密度不均(图2)。6月15日行血气分析:动脉血氧分压42.0 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),动脉血二氧化碳分压39.8 mm Hg,pH 7.058。患者经抗感染治疗无效,死于呼吸衰竭。尸体检查(尸检)病理示:两肺实变,未见明显肺含气。肺较坚实,体积增大,呈灰褐色,外形呈不规则结节状,肺叶边缘可有大疱性肺气肿,切面可呈灰红色肝样变,质地均一,肺泡模糊不清。光镜下可见:肺泡间隔有淋巴细胞和浆细胞浸润,肺泡上皮增生,肺泡腔内渗出物呈“泡沫状”或“蜂窝状”,甲烷六胺银染色(+,图3)。尸检确诊为“艾滋病合并卡氏肺孢子虫肺炎(PCP)”[1]。
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喉结核并声带粘连致呼吸骤停一例
患者女,24岁,因咳嗽6个月、声嘶3个月、呼吸困难2个月入院.患者自2006年4月起无明显诱因出现咳嗽,咳少许稀白痰,伴食欲不振、体重下降,无发热、盗汗、咯血等症状.2006年7月起在原有症状基础上出现声嘶,当地医院诊断为咽喉炎,治疗后症状无缓解.2006年9月起出现呼吸困难,且呈进行性加重,再次在当地医院就诊,抗感染治疗后症状仍未缓解,经X线胸片诊断为肺结核转入我院.
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左肺动脉缺如一例
患者女性,38岁,因反复阵发性咳嗽伴气喘30年入院.患者于7岁开始出现咳嗽、气喘,每年发作10余次,经门诊抗感染治疗后症状可改善.入院前1个月患者咳嗽加剧并伴胸闷、气喘,经院外治疗无效收入我院.
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支气管炎性假瘤一例
患者男,38岁,因咳嗽4个月收入院.患者于4个月前因受凉开始咳嗽,以干咳为主,体温高达39℃,热型不明确,经抗感染治疗不见好转,x线胸片和胸部cT示右上肺门软组织块影,右上肺不张.
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小细胞肺癌合并抗中性粒细胞胞质抗体阳性一例
患者男,71岁,因咳嗽、咳痰2个月,喘憋1个月,于2009年4月9日入住北京协和医院.患者自2个月前无明显诱因出现咳嗽,咳少量黄痰,无发热和气短.咳嗽呈进行性加重,自1个月前出现喘憋,活动后加重,10 d前就诊于外院,胸部CT示左侧包裹性胸腔积液、右肺网格索条影,胸腔积液检查为血性渗出液,静脉滴注左氧氟沙星抗感染治疗后症状无缓解转来我院.既往有慢性支气管炎30余年,吸烟指数23~46包年,已戒烟3年.其父亲患直肠癌去世.
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累及肺脏的NK/T细胞淋巴瘤一例
患者男性,51岁,因体检发现左下肺阴影1个月,发热20 d入院.患者于2004年5月22日体检发现左下肺阴影,胸部CT示左下肺两处类圆形块状影,边缘不规则,可见毛刺(图1).给予氧氟沙星、阿米卡星抗感染治疗12 d后复查CT,病灶略增大,停药观察.6月6日患者开始反复出现畏寒、发热,发热时体温在38.2~39.5℃,呈弛张热.
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第80例--右下肺局限性阴影
患者男性,20岁,因颈部包块伴疼痛50余天,颈部活动受限40 d于2005年1月14日入院.患者于2004年11月下旬颈部出现包块伴疼痛.2004年12月初颈部疼痛加重,伴头部及双上肢活动受限而就诊.2004年2月曾患"肺炎",经抗感染治疗治愈. 入院查体:体温37.8℃,脉搏80次/min,呼吸16次/min,血压126/84 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa).
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发热、双肺弥漫性病变
患者男性,20岁,主因“高热、咳嗽21d”于2007年4月26日入院.患者21 d前受凉后出现畏寒、发热、咽痛,体温39.8℃,伴有大汗,轻度咳嗽、咳痰;无腹痛、腹泻,无尿急、尿痛,无寒战、头痛、关节痛.发热第3天,外院门诊查血白细胞4.7×109/L,中性粒细胞0.45.诊断为上呼吸道感染,给予头孢呋辛抗感染治疗1周,症状无任何缓解.发热第9天X线胸片未见异常(图1).外院查ESR为35 mm/1 h,C反应蛋白40 mg/L.改用阿齐霉素和头孢哌酮/舒巴坦抗感染治疗7d无效.复查X线胸片显示双下肺纹理增多(图2).胸部CT平扫显示两肺弥漫性磨玻璃影.
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第91例——左上肺阴影伴空洞
患者女性,48岁,因间断发热、咯血6个月,加重伴憋气7 d于2006年2月14日因肺部感染入院.患者6个月前因糖尿病酮症酸中毒、昏迷入当地医院,曾给予胰岛素等治疗后意识恢复.住院1周时出现发热,体温38℃,伴咳嗽、咳痰.实验室检查:白细胞15×109/L,中性粒细胞0.80,血红蛋白(Hb)120g/L,X线胸片显示左上肺大面积片状渗出影及左侧少量胸腔积液(图1),先后给予左旋氧氟沙星、克林霉素和头孢哌酮/舒巴坦等抗感染治疗1个月,但症状无改善并出现少量咯血.
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第97例——咯血、双肺弥漫性阴影
患者,男,19岁,因"间断咯血5年,加重1个月"于2006年11月23日来我院门诊.患者5年前因感冒后出现咳嗽、咳痰,痰中带血,行胸部CT检查显示双下肺磨玻璃影,部分融合成斑片状渗出影(图1).当地医院诊断为肺炎,予抗感染治疗后症状好转.此后仍然间断出现咯血症状,三联抗结核治疗1年无效.遂来我院门诊.
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第96例——大量咳痰、右下肺阴影
患者,女,71岁,因间断咳嗽2年,咳大量白色泡沫痰1个月于2006年3月8日入院.2年前患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰、低热、盗汗,同时伴有左侧胸痛,胸部CT显示右侧胸腔积液,右肺下叶近斜裂小片状渗出影(图1).外院曾诊断为肺部感染,给予莫西沙星抗感染治疗2周后上述症状消失(未复查胸部CT).
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第54例——咳嗽、咳痰、双下肺间质纤维化、基底段斑片状阴影
患者男性,56岁,因1个月前出现发热,体温波动在37.5~37.8 ℃之间,伴咳嗽、少许白粘痰,上楼时出现喘息,在外院给予抗感染治疗,呼吸困难逐渐加重,于2001年12月12日收入我院.查体:体温36.5℃,呼吸76次/min, 脉搏16次/min, 血压120/80 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa).