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大脑中动脉区梗死后瞳孔散大患者的外科治疗体会
我科自1992-2001年对12例大脑中动脉梗死后瞳孔散大患者进行了手术治疗.综合分析手术及术后并发症的治疗效果,现报告如下.1 临床资料在12例患者中,男8例,女4例,年龄在43～72岁之间,其中＞70岁者4例.格拉斯哥评分(GCS):3～5分8例,6～8分4例,自发病至入我科时间为4 h～3 d.一侧瞳孔散大者6例,双侧散大者6例,CT提示:左侧大脑半球梗死3例,右侧9例.患者来诊前大部分已做CT检查,定位较容易.手术范围:于发际后至耳后,下至颧弓上缘范围在10 cm×10 cm,骨窗范围以不超过皮瓣为宜.大部分患者不需切开硬脑膜,部分患者脑肿胀较严重.须"+"字切开硬膜.经治疗,死亡4例,占33%.其余均有程度不等的偏瘫,占67%.
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百会穴埋线为主治疗中风后失语症116例临床疗效观察
中风病人如有左侧大脑半球言语中枢的损害,可出现失语症.临床常分为运动性、感觉性、混合性、命名性失语以及失写、失读症等五大类,它们都有各自的受损部位及临床表现.笔者自1994年开始,采用百会穴埋线为主的方法,对116例患中风后失语症病人进行治疗取得显著疗效,经与常规方法治疗的对照组34例相比较,有统计学意义.现报道如下.
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颅内骨外尤文肉瘤1例报道
患者男,30岁,因“脑瘤术后4年,左侧枕骨后部疼痛1月余”于2015年4月27日入院。患者4年前无明显诱因下出现左侧视力改变,视物倾斜,至当地医院颅脑 CT 示：左侧大脑半球占位病变。患者行手术治疗(具体不详),术后病理示骨外尤文肉瘤。6个月前患者肿瘤复发,于当地医院再次手术治疗,术后予放疗3个月。患者1月前无明显诱因下出现左侧枕骨后部肿块来我院就诊。查体：神志清楚,言语迟钝,表达时有不清。左枕骨后部肿块,大小5.2 cm ×5.4 cm,质硬,压痛阳性,活动度较差,皮温正常。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理征阴性。2014年12月22日外院头颅 CT：左侧颈后上部肿块(图1)。
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标记测验(Token Test)与左侧大脑半球损害所致的各型失语的关系
本文对33例左侧大脑半球损害所致的各型失语进行了标记测验的检查,同时作了标记测验与汉语失语检查中的是/否题、听辨认、口头指令、听字辨认、听写、结构与视空间、积木、运用、计算、注意及记忆之间的相关性检验.统计结果表明:标记测验得分与汉语失语检查法中各项测验之间有极显著的正相关(P＜0 .01),对标记测验成绩与失语严重程度进行了相关性检验,统计结果表明有显著相关性(P ＜0.05).本文说明,注意、记忆、运用、视空间功能、认知等因素均影响标记测验的成绩 ;标记测验成绩与左侧大脑半球损害所致的失语类型及失语的严重程度有关,特别是以口语听理解障碍为主的失语类型,标记测验成绩极差.
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脑卒中单侧空间忽略的评价及康复护理
单侧空间忽略症(unilateral spatial neglect,USN)是指患者对来自损伤半球对侧的刺激无反应,是脑卒中患者常见的高级脑功能障碍之一[1-2].一般认为在右半球损伤中多见,发生率约为40%,病变常见于右侧顶枕叶结合部,也见于右侧枕叶、额叶以及丘脑、内囊等部位.左侧大脑半球的病变也可出现忽略症状,但发生率低(＜37.8%)且很少迁延到慢性期[1-4].
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谈话垫改善失语症患者交流有效性的疗效观察
失语症是用于描述大脑负责言语的脑区受到损伤后造成言语功能障碍的专业术语[1].对于大多数人来说,左侧大脑半球是优势半球,控制大部分言语过程.约有38％的脑卒中或脑外伤患者在损伤后的前几周表现出言语的产生和理解完全或部分缺失[2].这种言语功能的障碍会影响一种或者几种交流方式(如言语、书写、手势、绘画等)的理解和表达.根据失语症的不同类型,患者的交流障碍可能包含词汇量减少、找词困难、持续言语、缺少相关性、丧失对话题的追踪和注意力分散.由于存在上述交流障碍,失语症患者变得很难接近,周围的人也很难确定患者关于日常生活的决定及观点.这种交流障碍对失语症患者及其亲友和照顾者而言是一件非常痛苦的事情,同时对广大医务人员而言,如何与失语症患者进行更有效的交流也是一种挑战.
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新生儿Dandy-Walker综合征并多发畸形一例
患儿女，生后7 h。因呻吟吐沫1 h于2010年3月26日就诊。母亲2胎2产。足月剖宫产，羊水过多，生后无窒息，出生后吃奶吸吮力差，少哭少动，偶有呼吸深快。无呛奶史。门诊以“肺炎”收入院。检查：反应稍差，呼吸34次／min，伴呼吸呻吟吐沫，偶有呼吸深快，无缺氧征，前囟3.0 cm ×3.0 cm，平软，颅缝无裂开，后囟0.5 cm ×0.5 cm。下牙龈呈锯齿状，上牙龈左右两侧各有一个1 cm左右的缺如，且与颊黏膜黏连，舌正中有一直径0.5 cm大小的球形息肉，色略苍白，表面光滑质中等。双肺呼吸音粗，心腹无异常。左手拇指并指多1指畸形，右手无名指与小指并指畸形。四肢肌张力正常，吸吮反射弱，拥抱反射不完全。入院后拍胸部 X线片未见异常。诊断：（1）新生儿湿肺；（2）新生儿缺氧缺血性脑病；（3）左手拇指并指多1指畸形，右手无名指与小指并指畸形。入院后予防治感染、止血、补液治疗。入院后8 h呻吟吐沫消失，第3天吃奶吸吮力好，吃奶量10 ml·（3 h）-1·次-1，无呕吐，睡眠多，睁眼少，四肢活动少。 CT扫描：小脑蚓部缺如，第四脑室及枕大池扩大，胼胝体体部发育不良，透明隔缺如，侧脑室与前纵裂池相通，边缘见脑灰质结构。左侧大脑半球额顶叶无明显脑沟。印象：（1）考虑Dandy-Walker 畸形；（2）胼胝体发育不全；（3）透明隔缺如；（4）脑裂畸形。患儿母亲孕期检查晚期胎儿超声仅提示羊水过多，孕期无宫内感染依据，家族中无此病患者。因预后差，家属放弃治疗。
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张口困难为首发表现的脑梗死一例
患者女,76岁,因"突发张口困难,言语不清5 h"入住四川省人民医院.入院时,患者神志清楚.患者急起口角向右侧歪斜,双眼向右侧凝视,张口困难,伸舌不能.无法说话、进食.既往有高血压病史3年,脑梗死病史2年.两年前患者因左侧大脑半球梗死于四川省人民医院住院治疗,当时亦为张口困难,言语不能.住院期间头颅磁共振(MRI)提示左侧额颞叶新鲜梗死灶(图1).出院时未遗留明显后遗症.
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中耳炎合并静脉窦血栓及肥厚性硬脑膜炎临床及分析一例
患者男，35岁，因“头痛、口角歪斜5个月，吞咽困难1个月，胆脂瘤术后声嘶12 d”为主诉，于2013年3月5日入院。患者2012年10月中旬无明显诱因出现头痛伴左耳周围疼痛，头痛为持续性跳痛，2012年11月左右开始出现左侧眼睑闭合不全及口角右偏，2012-12-31就诊于我院耳鼻喉科。颅脑MRI＋C （2013-01-04）显示左侧中耳区域见多发团片状长T1、T2信号影，冠位示左侧乳突亦见多发小囊状长T2信号影，外耳道黏膜增厚，增强扫描增厚的黏膜明显强化（图1），提示左侧中耳炎症可能大，左侧乳突炎，左侧外耳道改变。诊断为“左外耳道肿物，左侧周围性面瘫”。用头孢曲松抗炎5d后头痛及面瘫症状未见明显好转。2013年2月开始出现吞咽困难及饮水呛咳，2013-02-19于我院耳鼻喉科诊断为“左外耳道肿物，左慢性中耳炎，左外耳道炎，左周围性面瘫，多组颅神经麻痹”，2013-02-22行左鼓室探查、成形术治疗，术中病理示纤维组织增生伴淋巴细胞浸润（图2），提示慢性炎症性病变。于术后第2天（2013-02-23）出现头痛及吞咽困难加重、声音嘶哑。颅底3D-CT（2013-02-27）显示颅底鼓骨质未见确切异常，左侧外耳道内见混杂密度影填充，内见片状低密度影，左侧外耳道狭窄，左侧骨室旁骨皮质变薄，鼓室、骨窦扩大，听小骨及半规管局部骨质欠连续（图3），提示左耳术后，鼻咽后壁左侧软组织增厚，考虑左耳炎症向内蔓延所致。患者病来无发热，无耳部流脓，无视物成双，无肢体活动不灵，饮食睡眠可，二便正常，近期体重无明显减轻。既往体健。入院体检：意识清楚，智能正常，声音嘶哑，构音不良，左侧眼睑闭合不全，左侧额纹消失，左侧面部痛温觉全部减退，左侧角膜反射迟钝，张口右偏，咽反射左侧减弱，伸舌左偏，左侧舌肌萎缩，余脑神经及四肢运动、共济、反射、感觉等检查均未见明显异常，颈抵抗阴性，克氏征阴性。腰穿（2013-03-06）：脑脊液呈直线喷出（未测压），总蛋白543 mg／L （正常值120～600 mg／L ），氯111 mmol／L（正常值120～132 mmol／L），葡萄糖3.8 mmol／L（正常值2.2～3.9 mmol／L），细胞数0（正常值0～8），未见隐球菌及结核菌。血常规（2013-03-05）：白细胞16.25×109／L，粒细胞比率82.5％，余肾功能、尿常规、血电解质、甲状腺功能系列等未见明显异常。颅脑MRI＋C（2013-03-07）左侧中耳至鼻咽部可见条带状等T1稍长T2信号影，左侧乳突、硬膜窦、脑膜亦见长T2信号改变，FLAIR序列上述病灶呈稍高信号；增强后左侧大脑半球外侧面脑膜、中颅窝底、小脑后外侧面脑膜明显强化、增厚，矢状位图像左侧横窦转折处管腔内见低信号充盈缺损，呈“空三角征”（图4），提示左侧中耳炎病变可能大，左侧鼻咽部、乳突、邻近脑膜受累改变，左侧横窦转折处可疑静脉窦血栓形成。颅脑MRI＋MRV＋C（2013-03-11）显示左侧中耳至鼻咽部可见条带状等T1稍长T2信号影，左侧乳突、硬膜窦、脑膜亦见长T2信号改变，磁共振成像液体衰减翻转恢复序列上述病灶呈稍高信号；增强后左侧大脑半球外侧面脑膜、中颅窝底、小脑后外侧面脑膜明显强化、增厚，矢状位图像左侧横窦转折处管腔内见低信号充盈缺损，呈“空三角征”，左侧横窦转折处、乙状窦远段及左侧颈内静脉未显（图5），提示左侧中耳炎病变可能大，左侧鼻咽部、乳突、邻近脑膜受累改变。左侧横窦转折处、乙状窦远端及左侧颈内静脉未显影。诊断为：中耳炎术后，静脉窦血栓形成（左侧乙状窦、左侧颈内静脉），多组颅神经受累（硬膜炎引起可能性大）。该例患者主要以激素冲击及抗凝、抗炎治疗为主。
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支架置入术治疗大脑中动脉近端狭窄一例
患者男,32岁;因左侧大脑半球大面积脑梗塞而致右中枢性舌面瘫,不完全性失语, 右侧肢体肌力上肢2级,下肢3+级;有高血压和糖尿病史.2001年3月31日脑血管造影显示自左侧颈内动脉床突上段(C1段)起完全闭塞,右侧大脑中动脉水平段(又称眶后段,M1段) 远端严重狭窄(图1),诊断为大脑中动脉近端狭窄.
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伴有房间隔缺损的脑动静脉畸形一例报告
临床资料男,16岁,因反复发作性意识丧失3年余,于2004年11月入院.患者2001年3月上课时无明显诱因突然出现意识丧失,摔倒在地,当时无肢体抽搐、二便失禁,约3 min后自行醒转,无言语及肢体活动障碍.心脏彩超示房间隔缺损,2001年6月行房间隔缺损封堵术.2003年6月、9月及2004年11月患者前述症状又反复发作3次.每次发作前均无先兆.既往史无特殊.第一胎,足月剖宫产,产时无异常.母孕期无特殊,家族史无特殊.入院查体:双眼球外展不到位,余无阳性体征.辅助检查:2001年3月脑电图未见癎性波.2003年6月动态心电图正常,直立倾斜试验阴性.2004年11月24 h脑电图未见NFDB6性波.MRI示左额顶叶大片蜂窝状影,可见多个流空信号.见粗大引流静脉至上矢状窦、大脑大静脉,相应脑回变细小.数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)示:左侧大脑前、中、后动脉明显增粗,左大脑半球见弥漫性网织状异常血管影,血流速度快,引流静脉增粗、早显,引流至上矢状窦、直窦处,右侧大脑前、中动脉未见异常(图1).确诊为左侧大脑半球巨大动静脉畸形.
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巨大泥砂样慢性硬膜下血肿一例
患者 男，42岁。因车祸致头部外伤后间歇性头痛7年，加重伴右侧肢体无力3月就诊。查体：眼底双侧视乳头水肿，右侧肢体肌力Ⅳ级。头颅CT示左侧半球颅骨内板下半月形混杂密度占位，部分呈环形分隔样改变。行左顶单孔锥颅引流，置入2.5mm内径硅胶管顺利引流出酱油样陈旧性血液200ml，反复生理盐水冲洗干净后留置引流，4天后拔管，症状缓解。但2周后头痛复发，复查CT示原血肿腔稍有缩小，腔内仍残留与术前相似混杂密度内容物，同侧脑室仍受压。故在全麻下行左额颞顶开颅，术中发现血肿包膜较厚，达4mm，在骨窗范围内切除外膜7cm×7cm大小，进入血肿腔发现有大量“泥砂样”内容物，用强力吸引无法清除，只能用剥离匙逐渐刮除，其范围波及整个左侧大脑半球表面及颅底。由于矢状窦侧 “泥砂样”内容物中包含有桥静脉，故运动区重要桥静脉的附近无法清除干净，由于术前估计不足骨窗设计较小，对前中颅窝底血肿无法清除干净；血肿内膜均未处理或损伤。手术中共取出“泥砂样”内容物体积约11cm×11cm×11cm，术后切口7天愈合。但出现间歇性发烧，14天头皮切口部分破溃渗出少许黄色粘液，侧卧位腰穿ICP160mmH2O，脑脊液检验正常。经过2周局部的换药等处理切口仍未愈合，再次复查CT示原血肿腔缩小，额极及前中颅窗底部仍有血肿残留，故第二次开颅，扩大骨窗清除残留的泥砂样内容物，去骨瓣减压。“泥砂样”内容物病理报告为机化血肿。二次手术后8天切口完全愈合，发烧停止，CT示血肿腔内容物完全干净，共住院2月，肢体肌力恢复正常，痊愈出院。 讨论 表现为泥砂样巨大CSDH实属罕见。本例特点病程长，CT示多个环形分隔样混杂密度阴影，血肿腔内含泥砂样机化物质+酱油样陈旧性血液，血肿包膜较厚。显然仅靠锥颅引流不能治愈。锥颅引流虽然引流出陈旧性的血液，但冲洗到血肿腔内的生理盐水与残留的泥砂样内容物共存，其高渗作用使血肿包膜外脑脊液较快进入腔内，腔内压力增高使脑重新受压，因此症状较快复发。开颅手术是唯一治疗手段，但这种情况骨窗设计应足够大，以能涉及整侧大脑半球包括颅底为佳，在处理矢状窦侧时注意勿损伤重要桥静脉。
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脑卒中后吞咽障碍的评定与康复
吞咽是复杂的躯体反射之一,需要有良好的口腔、咽、喉和食管功能的协调.吞咽障碍可导致脱水、营养不良、吸入性肺炎(可反复发生),甚至窒息而死亡.脑卒中后吞咽障碍发生率在22%-65%[1,2],亦有报道发生率为57%-73%[3].左侧大脑半球卒中为28%,右侧大脑半球为21%,脑干卒中高达67%[4].随着X线动态造影录像(videofluoroscopy,VFS)和纤维咽喉内径(fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing,FEES)[5,6]等检测手段的提高和改进,脑卒中后吞咽障碍的发生率更高,在60%以上.Ding等[7]统计吞咽障碍患者的误吸率为48%-55%,这其中包括沉默性误吸(silent aspiration)或叫隐匿性误吸[7,8].美国于1986年创办了专业杂志((Dysphagia>,1992苏格兰学院指南工作者也制定了吞咽困难的评价与治疗指南[9].本文将卒中后吞咽障碍评定与康复的进展综述如下.
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急性一氧化碳中毒并发大面积脑梗死1例报告
病例资料患者男性,31岁,农民,主因被人发现昏迷2天,加重6h入院.患者于2天前晚10时左右与家人睡于生有炉火的室内,次日7:00被发现昏迷于室内,伴大小便失禁,同室的另外两人有相似症状,急诊送入当地县医院,高压氧治疗后另外两人中毒症状好转,该患者予以高压氧治疗两次,于6h前发现右侧肢体无运动反应,急查头颅CT:左侧大脑半球低密度阴影.为求进一步诊治而入我院.既往体健,否认高血压、糖尿病、心脏病病史.查体:T36.5℃ P58次/分 R21次/分 BP125/76mmHg 一般情况差,双肺可闻及干罗音,心率58次/分,律齐,未闻及杂音,腹软,肠鸣音弱,双下肢水肿.
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白塞病脑动脉炎1例
患者,男,11岁.4个月前无明显诱因口腔、外阴反复溃疡,治疗无效,在当地医院诊断"白塞病".两周后患儿出现抽搐并进行性加重,每天5～6次,无发热.腰穿化验未见异常.MR检查:平扫显示左侧脑室扩大,侧裂池增宽,左侧大脑半球额、颞、枕及顶叶白质呈大片不规则长T1长T2异常信号,脑皮质明显变薄,呈广泛线样高信号.
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先天性蛛网膜下囊肿1例报告
先天性蛛网膜囊肿是一种临床较少见的脑部先天畸形,系指先天存在的一类由菲薄透明膜(即蛛网膜)包裹脑脊液而形成的囊肿,又称颞叶发育不全蛛网膜憩室.好发于外侧裂,主要表现智力低下、癫痫发作、偏瘫、共济失调等.本文作者在对1例童尸尸头解剖过程中发现其有先天性蛛网膜下囊肿,且伴有颞叶缺如并脑室穿通畸形,现报道如下.1资料与方法男性童尸,年龄11～12岁,身高139 cm,双侧肢体无畸形,尖颅,枕部扁平.解剖器械:钢锯,手术刀柄,手术刀片,止血钳,手术剪刀,脑刀,游标卡尺(精确度0.02 mm).解剖过程;剔除颅表面软组织,沿眉弓下缘、枕外隆凸中部及距颞骨鳞部上缘下方1.5 cm处作一环形切口锯开颅,打开颅盖,暴露硬脑膜,沿矢状窦两侧剪开硬脑膜,将其翻向两侧,暴露脑组织,可见脑表面血管吻合丰富,左侧大脑半球颞叶大部分缺如.缺如部分表面为蛛网膜覆盖,其内有大量血性脑脊液填充,将蛛网膜剪除,排出脑脊液,显露侧脑室,可见蛛网膜下腔直接与侧脑室的三角区相通,提示存在脑室穿通畸形.剪断大脑镰及小脑幕,将脑完整取出.检查蛛网膜为单层,可见囊肿位于蛛网膜下腔内,提示囊肿为蛛网膜下囊肿,而非蛛网膜内囊肿.用游标卡尺测量颞叶缺如部分,测得缺如范围33.44 mm×42.58 mm×16.25 mm.对侧脑实质未见异常.
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右侧大脑半球结构完整性可能有助于预测卒中后言语流畅性
失语是左侧大脑半球卒中的一种常见症状。虽然一些患者会出现一定程度的恢复,但即使经过强化言语治疗,仍有许多患者无法完全康复。近,Neurology 发表的一项研究表明,观察右侧大脑半球结构可能有助于预测哪些卒中患者会更好地从语言问题中恢复。
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卒中后吞咽障碍
吞咽是复杂的躯体反射之一,需要有口腔、咽、喉、食管功能的协调,各种原因致食物不能经口腔到达胃的过程称为吞咽障碍.吞咽障碍可导致脱水、营养不良、吸人性肺炎甚至窒息死亡;脑卒中是引起吞咽障碍常见的原因之一[1].有研究[2]认为,吞咽障碍是脑卒中发生3个月后预后不良的独立危险因素,其严重威胁脑卒中患者的康复及生存质量.1流行病学脑卒中后吞咽障碍发生率在13％ ～ 94％[3-6],其中左侧大脑半球卒中的发生率为28％,右侧大脑半球为21％,脑干卒中则高达67％[7].随着X线动态造影录像和纤维咽喉内镜(FEES)等检测方法的临床应用发现,脑卒中后吞咽障碍的发生率更高,在60％以上[8,9].李冰洁等[10]统计吞咽障碍患者的误吸率为48％ ～ 55％,其中包括隐匿误吸[11];研究[12]发现,吸人性肺炎的发生率42％ ～47％.
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多发性脑膜瘤1例报告
1 病例报告患者男,67岁,因右侧肢体麻木、乏力2天入院.体检右侧肢体肌力Ⅲ级,左侧肢体肌力Ⅴ级.头颅MRI示左侧颞顶部颅板下方、大脑镰多发结节状、团块状、条状异常信号灶,部分病灶融合,较大处病灶约3.6c m×3.2 cm×4 cm,T1WI、T2 WI为等信号,增强后病灶明显强化,左侧大脑半球脑膜明显强化.局部脑组织受压,左侧脑室轻度受压,中线结构受压右偏.患者无脑膜瘤及神经纤维瘤病家族史,入院后予手术切除肿瘤,术中见肿瘤位于左侧颞顶部大脑凸面并广泛浸润硬脑膜,其中颞部有大小约3cm×3 cm肿瘤,顶部有2处大小约3.5cm×4 cm肿瘤,呈膨胀性生长,顶部肿瘤位于大脑镰旁并侵犯上矢状窦,肿瘤血供丰富,质地中等.
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low-rTMS对脑梗死后言语失用合并Broca 失语的治疗作用
言语失用是不能执行自主运动进行发音和言语活动，无法用言语肌肉的麻痹、减弱或不协调来解释的一种运动性言语障碍，或者是一种运动程序障碍［1］。大部分患者涉及到左侧大脑半球第三额回的损害，经常与失语症伴随存在，尤其是Broca失语，严重影响言语功能。文献［2，3］报道低频重复经颅磁刺激（low-rTMS）对语言功能康复有效。脑卒中患者语言功能障碍是主要表现之一。本旨在探讨low-rTMS对脑梗死后言语失用合并Broca失语的治疗作用。
