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腹腔镜胆囊切除延迟出血一例
患者:男,33岁,因患慢性胆囊炎、胆囊结石入院。行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecysteomy,LC),术中见胆囊呈慢性炎症表现,无粘连,解剖清楚,手术经过顺利,术后恢复良好,第4天顺利出院。第6天患者忽感右上腹疼痛,查体右肋下深压痛,无肌卫,予对症解痉处理后缓解。第8天又感右上腹疼痛,呕吐,并出现巩膜轻度黄染,仍为右上腹局限性深压痛,腹软,B超检查胆总管直径0.9 cm,未见结石,肝下及腹腔均未见积液。给予抗感染对症治疗,症状有所减轻,但进食即痛,且伴呕吐,2天后在频繁呕吐后不久发生晕厥,血压下降,急查B超:盆腔及肝下肝肾间隙积液。急诊开腹探查:腹腔内有大量新鲜血液及新鲜血凝块,清除肝下血凝块时见有鲜血涌出,控制肝蒂出血停止,检查夹闭胆囊动脉之银夹内组织已坏死,胆囊动脉残端喷射状出血,缝扎后止血。术后一周痊愈出院。 分析:LC术后出血常见原因有胆囊动脉出血,胆囊床渗血,胃肠系膜血管出血等。大多数发生在术后24小时以内,表现为面色苍白,出冷汗,脉搏细数,血压下降等失血性休克表现。而胆囊动脉坏死延迟出血少见,有报告术后三天发生。而本例术后10天突然大出血致失血性休克,实属罕见。考虑第6天时即有少量出血,引起压迫,疼痛及呕吐。第10天时由于剧烈呕吐致坏死胆囊动脉完全离断发生大出血。开腹手术见腹腔内均为新鲜血液及新鲜血凝块可证实为新鲜出因,而胆囊动脉坏死考虑为电凝分离动脉周围组织热效应所致,亦可能为银夹夹闭坏死。由此提醒我们,处理胆囊动脉及周围组织应尽量避免电切或电凝,可作钝性游离以避免损伤。
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幼儿胆道蛔虫症致肝总管穿孔一例报告
患儿: 女, 3岁. 因右上腹阵发性绞痛伴呕吐、发热四天入院. 体检: T39.3℃, 精神不振, 痛苦面容, 巩膜不黄. 两肺呼吸音清, 腹稍隆, 全腹轻压痛, 以右上、下腹为明显, 伴轻度反跳痛, 未触及明显包块, 肛门指诊(-). B型超声检查: 胆囊6.9cm×1.2cm, 囊内炎性沉积物, 囊壁厚0.4cm, 胆总管直径1.1cm, 上端有死蛔虫样条状阴影, 下端气体遮盖.
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腹腔镜胆总管切开取石术51例体会
我院自2007年7月至2011年8月行腹腔镜胆总管切开取石术(LCBDE)51例,现报告如下.临床资料1.一般资料:51例中,男性22例,女性29例;年龄40~72岁,平均56岁.本组病人均有右上腹胀痛病史,B型超声扫描均提示慢性结石性胆囊炎和胆总管结石.其中14例有黄疸者和3例可疑癌变者均行MRCP检查以确定结石部位并排除肿瘤.胆总管直径1.0~1.8cm,平均1.5cm.
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全内脏转位经三孔行腔镜胆囊切除术一例
患者,女,20岁,因反复左上腹持续隐痛并向左肩背放射1年加重2d 入院,伴恶心呕吐发热,大小便正常。入院查体:一般情况可,无黄染,腹平软未触及包块,左上腹压痛,无反跳痛肌紧张, Morphy征阴性。彩超检查提示:完全性内脏转位,胆囊5.5 cm ×1.6 cm,壁厚毛糙,内探及多个强光团伴声影,颈部无结石嵌顿,胆总管直径0.4 cm。胸片检查提示:镜面右位心,胃泡在右侧,双肺无异常。血常规检查:WBC 5.07 ×109/L,中性61.5%,淀粉酶正常,DBI 6.6μmol/L,IBI 8μmol/L。患者要求胆囊切除,经沟通知情告知行腹腔镜胆囊切除术( LC),取脐下1 cm切口置入腹腔镜,剑突下1 cm操作孔放入电钩、分离钳或吸引器,左锁骨中线肋缘下0.5 cm切口放入抓钳。手术过程:设备置于患者左上,常规消毒铺巾,术者立于患者右侧,助手立于左侧,经脐下孔建气腹,置入腹腔镜,见肝左脾右各脏器镜像转位,同时观察戳口无活动出血及肠管损伤,继续放置剩余两Trocar 。患者取头高脚底右倾30°位,助手左手操作腹腔镜右手操作胆囊抓钳,抓住胆囊壶腹或胆囊体部向患者左上方牵引给胆囊向上张力,术者剥离粘连并显露胆囊全貌,见胆囊无化脓穿孔,胆囊颈长约1.1 cm,胆囊管从左上向右下走行汇入胆总管。术者经操作孔锐性切开浆膜并顿性分离胆囊三角,充分辨别游离胆囊管和胆囊动脉,施夹器经剑突孔入腹夹胆囊管和胆囊动脉后切断,顺行剥离切除胆囊,经剑突下戳口取出胆囊,胆囊床冲洗电凝止血,检查胆囊床及戳口无活动出血,拔出各 Tro-car,可吸收缝线皮内缝合,手术完毕。
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医源性胆总管下端损伤修补并Oddi括约肌切开成形取石一例
患者,女,65岁。因“右上腹疼痛反复发作1年余,再发并黄疸5 d”,于2013年3月9日入院。近1年来反复发作右上腹疼痛不适,疼痛向右侧肩背部放射,伴呕吐,无黄疸,无发热。在我院检查B超提示:胆囊结石、胆总管扩张、急性胰腺炎,半年前在我院住院保守治疗1周,症状缓解后出院,5d 前再次发作,右上腹呈持续性疼痛不适,阵发性加剧,伴皮肤黏膜明显黄疸,发热38℃,来院治疗。查体:巩膜中度黄染,腹平,上腹腹肌紧张,右上腹肋缘下压痛,墨菲氏征阳性,肝脾未扪及肿大。实验室检查:血清总胆红素37.70μmol/L,血清直接胆红素15.40μmol/L,丙氨酸转氨酶65.4 U/L,天冬氨酸转氨酶74.5 U/L,血清淀粉酶315 U/L,尿淀粉酶1100 U/L。B超提示:胆囊结石,胆囊壁毛糙,胆总管直径1.3 cm,胆总管下段结石,胰头略有肿大,胰管扩张,肝肾间隙少量腹腔积液。
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术中气压弹道碎石治疗肝内胆管结石三例
例1,女,27岁,BUS示肝右前叶胆管内多发结石,胆囊、胆总管正常.手术先常规切除胆囊,胆总管直径1.2 cm,经胆总管取肝内结石困难,置输尿管肾镜,右前叶肝内胆管开口处狭窄,于气囊扩张,置碎石杆击碎结石,水压冲洗出碎石块,胆总管置T管引流.2周后T管造影示肝内胆管通畅,未见结石存留.
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大鼠原位肝移植术中胆道重建方法的改进
大鼠原位肝移植模型是肝移植实验研究中常用的动物模型.目前,"二袖套法"肝移植模型已经成为标准术式[1].在胆总管直径较细的情况下,常规的胆总管重建方法的插管难度较大,而反复插管容易使胆总管撕裂,导致插管失败和术后胆道并发症.本实验在大鼠原位肝移植动物模型中采用改进的胆总管单支架管方法进行胆道重建,报告如下.
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不伴胆管扩张的胰胆管合流异常2例
例1男,2个月.因皮肤、巩膜黄染2个月收入院,曾按"婴儿肝炎综合征"治疗无效.剖腹探查发现肝脏肿大,淤胆呈黄褐色,脾肿大,胆囊萎缩,大小为3 cm×1 cm×0.8 cm,胆总管直径约0.3cm,经胆囊穿刺全胆道造影示胆总管通畅,于十二指肠外汇合于主胰管上,共同通道长约0.6 cm,肝内胆管发育不良呈毛刺状,诊断为胰胆管合流异常并胆道发育不良.行胆囊置管冲洗术.术后并发毛细支气管炎及心衰自动出院.
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高密度胆总管神经鞘瘤一例
患者男,60岁.反复上腹痛1个月,腹痛加重伴呕吐2天.既往无特殊.查体:右上腹压痛,莫菲氏征(+).全身皮肤无黄染,浅表淋巴结不大.实验室检查无异常.B超诊断:胆囊炎.CT平扫:胆总管、胆囊及肝内胆管均扩张积液,胆总管直径1.8cm,胆总管末端突然变细并于开口处偏外见一结节状高密度灶.CT值约120HU,大小约0.5cm×0.6cm,密度均匀,胆总管壁轻度均匀增厚(图1、2).胰头不大.CT诊断:胆总管末端结石伴胆管炎、胆囊炎.
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肝十二指肠韧带后位胆囊并胆囊管异位合1例
患者,男,48岁.因反复上腹部疼痛5年,加重伴发热2天入院.查体:巩膜轻度黄染,腹平、软,中上腹压痛,未扪及肿大胆囊.肝脏酶学指标、胆红素及血象增高,血、尿淀粉酶正常.彩超:胆囊多发结石,胆总管扩张,直径为1.1 cm,肝内胆管轻度扩张.CT平扫:胆总管直径1.5 cm,肝内胆管扩张,胰腺无异常改变.于入院后第2 d,以"急性胆囊炎、胆囊结石、梗阻性黄疸"拟行"开腹胆囊切除、胆总管探查术".
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十二指肠残端Brunner腺腺瘤伴胰腺异位一例
患者 男,52岁,因反复右上腹持续性隐痛、疼痛向右肩背部放射且改变体位不缓解10月余而于2014年5月31日入院.患者曾于2002年因胃穿孔采取毕罗Ⅱ式手术方式行胃大部切除术. 入院查体示:右上腹轻压痛,实验室检查无异常. B超示:壶腹区低回声团块,肝内胆管轻度扩张,胆总管及胰管扩张. 腹部CT示:十二指肠降段包绕胰头处肠壁增厚,内见不规则肿块影且与胰头边界不清,增强后明显均匀强化,见图1a;胆总管扩张,胰管轻度扩张,提示十二指肠降部占位,炎性反应待排,见图1b.MRI示:十二指肠降段见一大小为3.1 cm×3.7 cm的团块状软组织信号影,增强后明显强化,见图1c;肝内胆管及胆总管上段扩张,见图1d.遂于6月11日在全身麻醉下行胰十二指肠切除术,探查见胆囊约9 cm×4 cm大小,轻度水肿,张力不高,胆总管直径约1.5 cm,十二指肠残端可见一大小约5 cm×6 cm×2 cm盘状肿块,表面高低不平,见图2. 分离胰头与肠系膜上动静脉,完整切除胰腺钩突部;于屈氏韧带远端20 cm处切断空肠,近端闭合,完整切除肿瘤及其周围组织,按Child法重建消化道. 术后病理示:十二指肠残端肠腺腺瘤伴胰腺异位,见图3. 患者恢复良好,于术后23 d带腹腔引流管出院,术后29 d拔管. 随访至2015年5月,无复发.
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肝吸虫病性肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血2例
例1.男,69岁.1996年10月23日第2次住院.入院前呕血1 h,入院后急诊行胃镜见食管下段、贲门、胃底可见食管静脉重度曲张(Ⅳ度),食管下段黏膜充血,贲门下可见一活动涌血.经局部喷洒去甲肾上腺素和立止血,无效.考虑肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂大出血,急诊行脾切除加贲门周围血管离断术.术中见胃窦部、十二指肠起始段与肝脏脏面片状粘连;肝脏缩小,呈大小结节性肝硬化样改变,纤维化明显,肝表面结节间分布星状白色纤维化斑,色泽暗红,未见肿物;胆囊缺如;脾脏增大,质变韧;门静脉血管明显扩张,压力增高,食道胃底周围血管重度增粗迂曲.术后17 d治愈出院.术后切除之脾脏病理诊断为符合纤维瘀血性脾肿大.术前术后两次肝炎全套均为阴性,术后查肝吸虫抗体阳性.患者无烟酒嗜好,否认肝炎病史,有食生鱼史.并曾于1993年5月因胆绞痛住院行腹腔镜胆囊切除术.术前B超检查提示胆囊不大,壁厚0.4 cm,不光滑,胆汁透声欠佳,胆囊腔内可见强回声光团,大小1.4 cm×7 cm,后伴声影,改变体位可见移动.术中见肝脏纤维化样改变,表面分布星有关方面白色纤维化斑点,未见肿瘤胆囊缩小,约5cm×2.5 cm×2.5 cm大小,胆囊壁慢性炎症样改变,明显增厚,内可触及结石;胆总管直径约0.7 cm,壁薄.术后切除之胆囊病理报告为慢性结石性胆囊炎,结石核心可见死亡的华支睾虫卵.第2次住院出院后,遵医嘱两次行吡喹酮驱肝吸虫治疗.随访至今仍健在,未再发生肝胆疾病.
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超声诊断胆囊内活蛔虫1例
患者男,65岁,农民,因右上腹持续性胀痫伴阵发性加剧10 h入院,接诊前乡镇卫生院B超示胆囊炎,胰腺回声增强.查体:痛苦貌,坐卧不宁,巩膜黄染(±).腹部平坦,无肌卫及反跳痛,右上腹及中上腹部轻压痛,未及包块.次日晨腹痛明显缓解,彩超示:胆囊大小形态正常(78 mm×28 mm),囊壁模糊,胆汁透声差,内见38 mm×3 mm鱼钩状强光带移动,胆总管无扩张.5 d后复查B超见胆总管直径约9 mm,内见21 mm×3 mm等号状强回声,10 d后再次复查B超肝胆未见异常.
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肝门部海绵状血管瘤4例报告
1病例资料例1:男,48岁,因畏寒、食欲不振、全身皮肤发黄20天入院.入院前30年因血吸虫病晚期,巨脾行脾切除术.查体:T37℃,P86次/1分,BP110/70mmHg.发育正常,营养中等.全身皮肤巩膜中度黄疸,心肺无异常.左上腹部可见一手术瘢痕,右上腹轻压痛.实验室检查:WBC26.0×109/L,HB139g/L.肝功TBIL420.1mmol/L,DBIL227.4mmol/L,TP71.2g/L,A37.6g/L,G33.6g/L. AFP、CEA阴性.B超报告肝门汇管区有6.3×5.1cm蜂窝状异常回声像,胆总管直径1.5cm,内有多个0.3-0.8cm强光团.
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腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术10例
1临床资料本组10例,男6例,女4例;年龄42-72岁,平均45.9岁;原发性胆总管结石3例,胆总管结石并胆囊结石7例,均无肝内胆管结石:病史3月-2年,有不同程度的黄疸、发热、右上腹反复发作性疼痛.经B超、CT或ERCP造影检查提示胆管扩张.胆总管直径在1.2-2.0 cm,平均1.55 cm.
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小切口胆总管探查术2500例分析
我院1991年4月至2013年7月实施胆总管探查术2500例,用微小的创伤解决好胆总管问题,加快了患者康复[1],现将临床经验总结如下.1 资料与方法1.1一般资料 本组男1067例,女1433例,年龄10~94岁,平均年龄43.2岁.术中探查胆总管指征:①术前超声或内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、磁共振胆管水成像(MRCP)明确提示胆总管内结石1521例(60.8%);②超声提示胆总管扩张、胆总管下段可疑结石562例(22.5%);③超声虽然没有提示胆总管问题,但术前巩膜、皮肤见轻度黄疸者178例(7.1%);④术前检查没有提示胆总管问题,但术中见胆囊管直径大于0.5 cm、胆囊内结石却小于0.5 cm探查胆总管126例(5.0%);⑤因胆总管直径大于1 cm探查者113例(4.5%).
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胆总管一期缝合的临床应用
我院1993年1月至2003年3月期间行胆总管一期缝合56例,其中因胆总管结石或合并胆囊结石行择期手术53例,因胆囊手术时损伤胆总管3例.男29例,女27例,年龄20~76岁,平均46岁.合并高血压、糖尿病9例.术前经B超/CT检查明确诊断.56例中行胆总管切开取石46例; 胆囊切除、胆总管探查(阴性)7例; 胆囊切除时损伤胆总管3例,均为锐性损伤,损伤长度占胆总管直径的1/3~1/2.手术方法: 常规切除胆囊后,胆总管切开探查,轻柔取净结石,胆总管下端通畅,能通过直径3 mm的探子、8号以上导尿管,术中常规作胆道镜检查或胆道造影,排除胆道残余结石.选用1号丝线或3-0无损伤缝线全层间断粘膜对粘膜缝合,检查无漏胆,若针眼漏胆再用6-0无损伤缝线缝合,不常规缝合胆管浆膜层,常规放置右肝下Winslow孔引流管.
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慢性胰腺炎、胰管结石合并Ⅱ型糖尿病1例报告
患者,男,49岁,因发现血糖增高3+年,消瘦3月入院.查体: 神清合作,一般情况好,皮肤巩膜无黄染,心肺未见异常; 腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾未扪及,Murphy's征(-),移浊(-).WBC 6.64×109/L,N 0.73,L 0.24,RBC 4.90×1012/L,PLT 85×109/L; 空腹血糖9.6 mmol/L,胰岛素15.4 mU/L; 餐后2小时血糖17.4 mmol/L,胰岛素27.6 mU/L; 肝肾功能、甲状腺功能正常.CT示: 慢性胰腺炎、胰管结石.以"慢性胰腺炎、胰管结石伴Ⅱ型糖尿病"行手术治疗,术前血糖控制在4.2~7.7 mmol/L.术中见: 腹腔无腹水,腹膜光滑无结节; 肝脏色泽、质地正常,胆总管直径约0.9 cm,内无结石; 胰头部未扪及包块,质稍硬,胰管头部有一直径约为0.8 cm不规则结石与胰腺组织紧密嵌合,体尾交界部有数粒粟粒大小的结石,胰管明显扩张,直径约1.0 cm; 脾脏、肠系膜、淋巴结未见异常.术中行胰管切开取石,胰管-空肠吻合(吻合口约8 cm),吻合口处置血浆管引流.术后患者恢复良好,1周后血糖控制在6~7.6 mmol/L,痊愈出院.
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T管引流术后胆总管中段息肉状纤维瘤样增生1例报告
患者,女,49岁.7年前因胆囊结石行胆囊切除术.2年前因急性梗阻性化脓性胆管炎行胆总管探查T管引流术,术中发现胆总管中下段有一狭窄环,胆总管直径3cm,肝内胆管冲洗出胆沙.术后2个月T管逆行造影提示: 胆总管下段不全性梗阻,胆总管及肝内胆管扩张,未见结石影.
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肝胆管破裂穿孔3例诊疗体会
例1:患者,男,50岁,上腹疼痛36小时于95年12月4日入院.查体:T38℃,P120次/分,R22次/分,BP15/10kPa.无黄疽,全腹膜炎体征明显,B超示腹腔少量积液,血WBC:10.3 ×109/L,N:0.93.腹穿有胆汁样液,持硬麻下剖腹探查见腹腔胆汁样渗液300ml,胆囊肿大无结石,胆总管直径2.5cm,右肝管距肝总管4cm处有0.2cm穿孔,胆汁渗出,胆总管内有2枚结石,一粒园型直径2.2cm,另一粒质硬不规则约0.3cm,"T"管引流后穿孔处无渗漏,治愈出院.