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肝切除术中个性化出血控制
肝切除术是目前治疗肝脏占位性病变的主要术式[1]。肝脏血管解剖复杂,富含血窦,血流丰富,且组织脆性大,易术中出血。肝切除术中的出血和输血增加了术后并发症发生和肿瘤复发的风险[2-3]。因此,肝切除术的效果很大程度上取决于术中对出血的控制[4]。本文结合该领域新进展,对肝切除术中个性化出血控制策略进行简要评述。
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前入路绕肝悬吊解剖性右半肝切除(附视频)
前入路肝切除是指先离断肝实质后游离肝脏的肝切除方法,具有避免肿瘤破裂出血、肿瘤细胞播散、撕裂肝静脉和(或)下腔静脉、健侧肝脏缺血和(或)淤血等优点[1].绕肝悬吊指在肝后、下腔静脉前方放置一条带子,在切肝过程中提起肝脏,指引肝切除的方向,有利于控制深部肝实质离断时遇到的出血和避免损伤下腔静脉[2].前入路绕肝悬吊技术常用于右半肝切除,尤其适用于切除巨块型肝细胞肝癌(肝癌)、侵犯右侧膈肌或右肾包膜的肝癌.我们以1 例采用前入路绕肝悬吊解剖性右半肝切除患者的手术过程视频为例,初步探讨该技术的操作方法、适应证和优缺点.
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Glisson鞘肝蒂解剖联合肝静脉优先的腹腔镜肝中叶切除:两例报告(附视频)
肝中叶切除是肝胆外科手术的难点,其难点在于手术创面大、切面难以界定及处理管道多 [1-3].既往国内外学者采用 Glisson 肝蒂解剖法离断肝蒂,并结合超声界定肝内静脉,实施解剖性肝切除 [4-5].然而,腹腔镜下应用术中超声引导,手术医师需要两次二维转换,该方式极富挑战性 [6-7].虽然部分计算机辅助系统用于肝脏手术的术前规划,但术中实时导航仍具有挑战性 [8].众所周知,二级肝蒂与肝静脉主干在肝门部附近交叉 [9].故我们设计"Glisson 鞘肝蒂解剖联合肝静脉优先"的手术策略实施腹腔镜肝中叶切除,并总结该手术的基本方法、路径、注意事项等.
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肝血管瘤的病理和临床特点及微创治疗
1 肝脏海绵状血管瘤的病理和发病特点肝血管瘤是常见的肝脏良性肿瘤,包括海绵状血管瘤、硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤和毛细血管瘤4种类型,其中肝脏海绵状血管瘤(hepatic cavernous hemangiomas,HCHs)居多.HCHs病灶与正常肝组织接壤区并非规则,瘤周肝组织内的肝细胞索萎缩或消失,血窦明显扩张淤血,并可见到一些非正常分布的腔大壁薄的血管,CT增强扫描证实这些瘤周肝组织内扩大的血窦和血管可与瘤体内异常血窦同时被造影剂充盈和强化[1,2].HCHs畸形血窦连接于肝动脉、门静脉和肝静脉之间,其血供完全来自肝动脉,部分病例伴有动静脉瘘.欧阳墉等[1]研究发现,73%的HCHs病例并发动静脉短路,其中肝动脉-门静脉短路占43.33%,肝动脉-肝静脉短路占16.22%,两者并存者占13.33%.HCHs瘤体质地柔软,切面呈蜂窝状,内充满血液,可压缩,状如海绵.
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肝切除术中不同肝静脉阻断方法的比较
目的 比较肝静脉止血带阻断法与Satinsky钳阻断法在第二肝门区肿瘤切除术中的应用.方法 2003年1月至2006年6月,采用肝静脉阻断法切除第二肝门区肿瘤180例,根据肝静脉阻断方法的不同,分为止血带阻断法(n=95)及Satinsky钳阻断法(n=85),止血带阻断法中将右肝静脉和/或左、中肝静脉共干分离出并绕止血带,收紧止血带将肝静脉血流阻断.Satinsky钳阻断法中将右肝静脉和/或左、中肝静脉共干的前壁及两侧壁分离出,不分离肝静脉的后壁,用Satinsky钳沿腔静脉表面纵向夹闭肝静脉.比较两组术中及术后情况.结果 两组一般情况、手术时间、术中肝热缺血时间、术中出血量及术后并发症发生率无明显差别,而肝静脉分离时间Satinsky钳阻断组明显短于止血带阻断组(6.2±2.4)min与(18.3±6.2)min.止血带组中有1例右肝静脉、4例左、中肝静脉共干由于肿瘤压迫无法分离出而改为Satinsky钳阻断.1例左、中肝静脉共干分离时后壁破裂出血也改为Satinsky钳阻断. 结论 两组防止肝静脉出血的作用相似,但Satinsky钳阻断法较止血带阻断法操作更简便、安全.
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导丝贯穿双球囊同步扩张治疗肝静脉阻塞型布加综合征
目的 探讨导丝贯穿双球囊同步扩张方法在肝静脉阻塞型布加综合征(Budd-Chiari syndrome,BCS)介入治疗中的应用价值.方法 回顾性分析自2012年8月至2015年6月徐州医学院附属医院收治的5例肝静脉阻塞型BCS患者的临床资料,其中肝静脉狭窄伴副肝静脉狭窄2例,肝静脉闭塞伴副肝静脉狭窄2例,肝静脉狭窄伴副肝静脉闭塞1例.5例患者均在DSA下经“颈静脉-肝静脉-副肝静脉-股静脉”贯穿导丝行肝静脉、副肝静脉球囊同步扩张成形术.介入治疗前后测量肝静脉与副肝静脉间交通支内静脉压力,采用t检验方法分析治疗前后静脉压力的变化.结果 5例患者均治疗成功,术中无血管破裂出血、肝包膜破裂出血、球囊爆裂、心包填塞及肺栓塞等并发症发生,治疗后肝静脉压力由(32.4±2.2)cmH2O降至(18.6±2.7)cmH2O,差异有统计学意义(=19.51,P <0.05).术后患者临床症状明显缓解或消失,随访期间有1例患者出现BCS相关症状,再次治疗后好转.结论 经“颈静脉-肝静脉-副肝静脉-股静脉”导丝贯穿行双球囊同步肝静脉、副肝静脉成形术简化了手术操作步骤,提高了治疗的成功率,是治疗肝静脉阻塞型BCS的一种安全、有效方法.
关键词: Budd-Chiari综合征 球囊扩张术 肝静脉 -
半肝血流阻断技术用于肝硬化肝癌的肝切除
目的 探讨半肝血流阻断技术在合并肝硬化的肝癌手术治疗中的意义.方法 回顾性分析山东大学齐鲁医院普外科2006年3月至2008年9月因肝癌行肝切除205例患者的临床资料,其中术中应用Pringle法第一肝门阻断入肝血流44例(A组)、半肝血流阻断76例(B组)、半肝血流阻断加选择性肝静脉控制85例(C组).比较3组患者肝切除手术时间和术中出血量,术后肝功能的恢复以及术后并发症.结果 3组患者肝切除手术时间比较差异无统计学意义(F=2.53,P>0.05);术中平均出血量分别为543.7、415.8、324.5 ml,3组间比较差异有统计学意义(F=98.96,P<0.001);在术后3 d和6 d的血清丙氨酸转氨酶、胆红素水平比较,B组和C组明显优于A组.结论 半肝血流阻断可防止健侧肝脏缺血再灌注损伤;肝外控制肝静脉,可显著减少肝切除术中的出血量.
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布加综合征介入治疗合并下腔静脉破裂、心包填塞处理体会
布加综合征(Budd-Clhiari syndrome,BCS)是指肝静脉和/或下腔静脉(inferior vena cava,IVC)肝段血流受阻而引起门静脉高压和/或IVC高压产生的一系列症候群.介入治疗是BCS的首选治疗方法,创伤小,恢复快,中远期疗效好.我院行BCS介入治疗已500余例,近期发生IVC破裂、心包填塞1例,经积极抢救处理,成功治愈,现报告如下.
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经肝后下腔静脉前间隙入路切除第二肝门附近的肝癌
第二肝门附近的肝癌位于三条肝静脉和下腔静脉构架内,曾一度被视为肝胆外科手术禁区.2002年10月至2004年5月,我科对4例第二肝门附近肝癌采用肝后下腔静脉前间隙解剖入路法,成功实施手术.报告如下.
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儿童Abernethy畸形致门静脉高压症一例
患儿,男,12岁.因间断性呕血4年而入院.消化道钡餐X线检查示食管胃底静脉蕈度曲张.血常规检查:WBC0.78×109/L,RBC 2.72×1012/L,BLP 40.4×109/L,Hb68 g/L.肝功能Child分级Ⅰ级.术前CT静脉造影示门静脉左支发出的粗大脐旁静脉下行与右髂静脉交通,脾静脉粗大,未见门静脉与肝静脉有交通,肝脏仪有肝动脉灌注.下腔静脉压力为17 cm H2O.
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腹腔镜下肝切除时CO2气体栓塞的防治
自1991年Reich等[1]首次行腹腔镜肝切除术至今已有十余年的历史,这种手术具有创伤小、住院时间短、患者恢复快等优点,成为一种新的肝脏切除方法[2].腹腔镜肝脏切除术可分为:完全性腹腔镜肝切除术及手助式腹腔镜肝脏切除术两大类.前者多适用于病变部位局限在肝脏左外叶或者肝脏边缘(例如,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳa,Ⅴ,Ⅵ段),而对于其他部位的肝脏病变或者复杂病例(病变部位邻近下腔静脉或者肝静脉),采用手助式腹腔镜肝切除术更为安全.此外,手助式腹腔镜肝切除术尚可用于活体肝移植术时供肝的切取[3].然而,气体栓塞是腹腔镜肝脏切除时所面临的问题之一[4-6],现在对腹腔镜肝脏切除时气体栓塞的发生、影响因素及处理手段作一综述.
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肝静脉主干预置阻断带在高风险肝切除术中的作用和意义
放置肝外肝静脉主干的预置带可结扎准确、可靠,使紧邻第2肝门的肿瘤得以安全切除.此外,拉紧预置带阻断肝静脉,可作为改良的"无血切肝"--只阻断肝静脉主干和肝蒂而不阻断下腔静脉[1].虽然这样未必能达到肝脏的完全无血切除(肝短静脉仍未阻断),但却能显著减少肝内血流,可以避免全身血流动力学的显著改变.
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活体右肝移植时的肝静脉重建29例分析
目的探讨成人活体右肝移植时肝静脉重建的方法.方法2004年8月至2005年3月加拿大多伦多总医院移植中心行成人活体右肝移植术29例.移植肝的右肝静脉与患者肝静脉行端端吻合,或与患者的下腔静脉进行端侧吻合重建.当移植肝有右下肝静脉且直径大于5 mm时则与患者下腔静脉进行端侧吻合重建.移植肝的中肝静脉V8和V5分支直径大于5 mm时则采用静脉搭桥方式重建静脉回流;术中、术后用超声多普勒检测肝脏血流情况.移植3个月后CT检查移植肝的再生情况.结果17例移植肝的右肝静脉与患者肝静脉直接进行端端吻合;12例移植肝的右肝静脉与患者的下腔静脉进行端侧吻合.10例移植肝的右下肝静脉与患者的下腔静脉进行端侧吻合.15例移植肝的中肝静脉V8和V5段主要分支采用了静脉搭桥重建.B超检查显示移植肝血流状况良好,CT检查移植肝再生均衡,肝功能正常.结论我们的静脉重建方法简单易行,应用于成人活体右肝移植获得了满意的效果.
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肝脏Ⅶ-Ⅷ段联合肝右静脉主干切除手术的安全性探讨
目的 肝脏Ⅶ-Ⅷ段联合肝右静脉主干切除作为新的手术方式,替代右半肝切除,治疗位于肝脏Ⅶ-Ⅷ段侵犯肝右静脉的肿瘤.探讨肝脏Ⅶ-Ⅷ段联合肝右静脉切除的可行性、安全性.方法 回顾性分析13例肝脏Ⅶ-Ⅷ段肿瘤侵犯肝右静脉,行肝脏Ⅶ-Ⅷ段联合肝右静脉主干切除的手术情况,术后恢复及预后.结果 全部13例患者均安全施行肝脏Ⅶ-Ⅷ段联合肝右静脉主干切除,未重建肝右静脉.手术耗时90~ 215 min;出血100~700 ml.术后病理显示肝细胞癌6例,肝内胆管细胞癌1例,肝转移癌4例,肝海绵状血管瘤2例.全组13例术后均顺利恢复,无严重合并症发生.3例出现第Ⅵ段血运障碍,实质萎缩,但无肝功能异常.结论 不重建肝右静脉的肝脏Ⅶ-Ⅷ段联合肝右静脉切除安全可行.
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肝脏巨大血管瘤行肝静脉与下腔静脉阻断的临床效果分析
目的:探讨肝静脉肝外阻断在近第二肝门肝脏巨大血管瘤治疗中的应用。方法回顾性分析2012年2月至2014年5月收治的32例肝门肝脏巨大血管瘤患者的临床资料,根据治疗方法分为肝静脉阻断( HVE组14例)与下腔静脉阻断( IVE组18例)。记录两组患者术中情况、术后情况及并发症情况差异。在SPSS 10.0中进行统计分析,术中指标;术后第1、3、7天的生化指标以(x珋±s)表示,采用两样本独立t检验,两组间并发症率比较采用卡方检验,检验水准取α=0.05。结果 HVE组的手术时间、术中出血量、输血量、术后引流量均显著的低于 IVE 组( t =3.005、t=8.187、t=17.411、t=6.958, P<0.05)。 IVE组的总胆红素( TBIL)在术后3 d显著高于HVE组(t=3.024, P=0.012);IVE组的ALT、AST在术后第1天显著高于HVE组(t=2.673、 t=2.801、P<0.05)差异均有统计学意义。术后并发症 HVE 组为2例(14.29%)显著低于 IVE 组的9例(50.00%)(χ2=4.453, P=0.035)。结论相对于IVE技术,HVE技术的术中创伤更小,术后肝功能恢复更快,并发症发生率更低。
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肝脏巨大尾状叶肿瘤切除术应注意的几个问题
尾状叶位于肝后下腔静脉的前面,第一肝门的后方,三支肝静脉的下方,即夹于三个肝门结构之间,位置深在,显露困难,以往被认为是手术的禁区.直至20世纪90年代,随着人们对尾状叶解剖学认识的加深,影像学以及肝脏外科整体水平的提高,有关肝尾状叶切除术的报道才逐渐增加.
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我国布-加综合征的治疗现状
布-加综合征(Budd-Chiari syndrome, B-CS)是指肝静脉和(或)肝后段下腔静脉血流受阻而引起的门静脉高压和(或)下腔静脉高压综合征,属于肝后型门静脉高压,在临床表现、病程、预后等方面与较为常见的肝硬化门静脉高压症均有显著不同。目前在B-CS的治疗原则上,国内外一致认为一经诊断即需给予治疗,以缓解门静脉和(或)下腔静脉的高压状态,并延缓以至解除进行性加重的肝功能损害。目前,对于B-CS的分型国内外尚无统一标准,不同类型的B-CS治疗方法也大不一样,而且随着研究的深入以及医疗技术的不断进步,许多新颖、实用的诊疗方法逐步应用于临床,并取得了满意的效果。本文就我国B-CS的治疗现状做一介绍。
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脾硬度或可成为HCV感染代偿性肝硬化并发症预测指标
肝门静脉高压(portal hypertension, PH)是慢性肝病进展过程中一种典型的临床表现,也是多数肝硬化相关并发症的主要原因。肝静脉压力梯度(Hepatic venous pressure gradient, HVPG)是指经颈静脉插管测定肝静脉锲入压与游离压,两者之差即为HVPG,反映门静脉压力的大小,是一种用来评估肝门静脉压的成熟而有效的指标,该指标测量值可作为预测患者胃食管静脉曲张形成、肝功能失代偿及整体预后情况的佳预测因子。过去几年时间内,研究人员一直在探索评估PH及预测食管静脉曲张存在与否的无创性指标,已证实利用瞬时弹性成像技术测量肝脏硬度(liver stiffness, LS),可快速而准确地无创性估测出具有重要价值的门脉压(如HVPG为10~12 mmHg)。但患者HVPG≥12 mmHg时,LS与估测门脉压之间相关性不好。因此,LS指标对监测超出其估测敏感水平的PH值就不太适合了,其估测有限性在显性失代偿肝硬化期就表现得更为明显。
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布-加综合征外科治疗优术式选择
布- 加综合征(Budd-Chiari syndrome,B-CS)是指主肝静脉出口部和(或)肝后段下腔静脉血流受阻所引起的肝后型门静脉高压和(或)下腔静脉高压综合征[1-2].
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外科手术治疗慢性栓塞性肺动脉高压一例
患者 男性,58岁.劳力性呼吸困难6年,间断咯血、腹胀、双下肢浮肿2年.既往有左下肢静脉炎史和急性肝静脉内栓塞溶栓史.查体:血压80/55 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),心率84次/分,口唇发绀,杵状指(+),胸骨左缘第3肋间可闻及Ⅳ级收缩期喷射样杂音,肝大肋下4指,左下肢足背动脉搏动明显减弱.