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三维可视化技术在肝静脉解剖学研究的应用
肝静脉作为肝脏的唯一回流血管,其在肝脏解剖学和外科学的重要性不言而喻.近年来,影像学技术的不断发展,特别是三维可视化技术在外科领域方面的应用,为肝胆外科医师了解、研究肝静脉的解剖学特征和变异提供了各种便利以及循证学依据.本文就三维可视化技术在肝静脉方面的研究做一综合性回顾.
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再论背驮式肝移植技术改良
经典背驮式肝移植作为原位肝移植技术的一种改进,较经典原位肝移植有诸多优点,但是也存在术式复杂、术后易并发肝静脉流出道梗阻及血栓形成等局限.针对上述问题,近年来国内外提出了数种改良背驮式肝移植术式.这些改良术式很大程度上解决了上述问题,并扩大了背驮式肝移植的应用范围.本文就目前背驮式肝移植的改良术式作一综述,并探讨其各自的特点.
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采用填塞缝扎法和肝静脉缝扎法治疗近第二肝门肝损伤的临床疗效分析
肝损伤特别是近第二肝门肝静脉附近的损伤,由于位置较高,手术操作困难,其死亡率高达40%~70%[1].
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主肝静脉切除后保存引流肝段的临床应用
为了探讨主肝静脉(major hepatic vein,MHV)切除后其引流的肝段能否进行保留,我们在实验研究的基础上自1997年12月至2002年7月共施行了9例合并MHV切除的肝段切除术,取得良好的临床效果,报告如下.
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左、中肝静脉及其共干的解剖特点和在左肝叶切除术中的临床意义
经典著作描述因左肝静脉较浅表,左半肝切除时可将左肝叶游离后牵向左下方,用长弯针在肝内将左肝静脉深缝一针以控制此静脉的出血[1].作者分析左、中肝静脉及其共干的解剖关系特点对此手术步骤的影响.
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预置三带切除靠近二、三肝门的肝肿瘤
靠近肝Ⅰ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ段的肿瘤称肝门区肿瘤,由于此处肿瘤靠近肝内主干血管(下腔静脉肝后段、主肝静脉根部、门静脉左、右干),故手术切除是目前肝脏手术中的难点.我院于1994年至今共手术切除靠近二、三肝门的肿瘤26例,现报告如下.
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肝巨大血管平滑肌脂肪瘤一例
病人,女,30岁,平时无任何症状体征,体检时发现左肝实质巨大占位性病变.彩超示: 肝体积增大,形态失常,实质回声不均匀,肝内-强回声光团22 cm×17 cm×11 cm,边界尚清,内部回声不均匀,CDFI: 其周边及内部可见丰富血流信号,以周边为主,PW: 示以门静脉血流为主,肝静脉走行欠清.诊断为肝血管瘤.
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经颈静脉肝内门腔分流(TIPS)在治疗食管、胃静脉曲张中的应用
经颈静脉肝内门腔分流(TIPS)由Colapinto等于1982年首先应用于临床,是一项在肝内建立门体分流的技术.经颈静脉、肝静脉向门静脉主要分支穿刺后,扩张肝内穿刺道,并植入支撑架,形成门体分流.TIPS降低门脉压的效果可靠、创伤性小,1992年国内引进后曾于20世纪90年代中期一度广泛应用.
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TIPS与肝移植
TIPS是指通过颈内静脉在门静脉分支和肝静脉分支之间的肝实质内放置金属支架,降低门静脉压力,从而有效地控制曲张静脉破裂急性大出血和顽固性腹水,成功率为85%~95%,死亡率仅为1%.TIPS作为肝移植前一种较佳的介入治疗手段,可避免分流术增加移植手术操作的复杂性和降低手术风险.当支架发生阻塞或失效时,就必须尽早施行肝移植手术.
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背驮式肝移植
一、概述背驮式原位肝移植(Piggyback orthotopic liver transplantation,PBOLT)即为切除受者病肝时保留其肝后下腔静脉(IVC)及肝左、中、右静脉,将供肝肝上IVC与受者肝静脉共干(一般为肝左、中静脉共干)行端-端吻合的原位全肝移植,植肝毕,其植入肝似被受者的IVC背驮着,故取该名.作者自1995年以来,共施行PBOLT 7例8次,在此介绍其应用体验.
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精确肝切除术的临床应用
精确肝切除是依据肝脏的解剖学特点,以解剖肝脏叶段肝静脉为中心,完整切除病灶并大限度保留残肝血供及血液流出道、胆道的一种技术[1]综合应用血流阻断技术、B超引导穿刺染色技术及肝静脉解剖技术可以精确切除病灶区域肝脏,达到既保留功能肝脏,又切除足够病灶的目的[2].精确肝切除技术符合现代外科学精细解剖的要求,是肝脏外科的发展方向之一.
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人肝静脉间侧支循环的标本观察和临床意义
目的通过观察30例人肝静脉间的侧支循环,分析肝静脉受阻后其血流方向、梯度的改变及其临床意义.方法预备30例用肝素灌洗保存的尸肝,用墨汁、泛影葡胺等造影剂逆行灌注各肝静脉,观察造影剂在肝内的分布情况并测定其组织含量.结果各肝静脉间肝实质内和肝表面被广泛染色和造影剂充盈,各肝静脉区泛影葡胺组织含量大至相同(P>0.5),仅左、右肝静脉间泛影葡胺组织含量有一定差异.结论对于正常肝脏,肝静脉阻塞或结扎时肝静脉内血液可通畅地流向相邻的肝静脉;但当肝脏有明显硬化、纤维化时,相邻两支肝静脉同时受阻或结扎,则远侧肝组织血液循环可能受到一定影响.
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肝脏右后静脉的研究和临床应用
引流肝脏的静脉血液除三支肝大静脉或称主肝静脉(major hepatic veins)外,还有一些直径相对较小的肝静脉直接注入下腔静脉,这些静脉主要有两个来源,一是尾状叶肝静脉,二是引流肝右后叶血液的静脉,即肝后静脉,亦称肝右后下静脉(inferior right hepatic veins,IRHV)或肝右后静脉.这些肝小静脉变异较大,其中肝右后静脉直径常较粗大,位于肝的脏面肾压迹处,开口位置较低,常有1~2cm的肝外行程,构成肝静脉的下大口,亦即夏穗生教授早年所提出的第三肝门.此静脉有其引流的肝段和区域,若手术时忽视IRHV的存在,不熟悉其解剖位置和引流范围,常会导致静脉撕裂而发生手术中大出血,或手术中的误伤引起引流区域的肝段萎缩甚至坏死,尤其在肝外伤时,IRHV若发生撕裂,则显露困难,不易进行处理[1~4].
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肝移植中肝静脉吻合方法的比较
我们自1991年10月以来,进行了102例次肝移植手术,其中活体肝移植40例,减体式肝移植5例.在移植过程中发现,肝脏很难达到正常柔软度,术中超声多普勒亦显示平坦图形.
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肝静脉裂隙在肝脏外科中的应用
目的 探讨肝静脉裂隙在肝脏外科的应用.方法 30例背驮式肝移植,10例选择性肝静脉阻断切肝术,3例通过肝后隧道建立绕肝阻断带,行右肝叶切除术.结果 三种术式都能通过肝静脉裂隙解剖出肝右静脉根部和左、中肝静脉共干,切断肝静脉或阻断肝静脉根部或建立肝后隧道,完成手术.结论肝静脉裂隙是肝静脉根部的重要解剖部位,要解剖出肝静脉根部、解剖肝静脉裂隙是必须的,也是可行、安全、可靠的.
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论经典背驮式肝移植技术
经典背驮式肝移植术(PB-OLT)是一项成熟的原位肝脏移植技术.与经典原位肝移植术(ST-OLT)相比,背驮式肝移植术避免了术中对肝后下腔静脉的阻断,无需术中临时性门腔静脉分流(portocaval shunting)及体外转流术.该法节省了手术时间,减轻了术中血流动力学的改变,改善了术后移植肝恢复状况.本文分析肝静脉解剖变异与经典背驮式肝移植术式选择的关系.术中选择合适的肝静脉吻合方式可以减少术后流出道梗阻、血栓形成、稳固性腹水及其他并发症的发生,提高肝移植术后患者生存率,改善肝移植的预后.本文提出了背驮式肝移植术的术式参考标准.
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原发性肝癌和肝内胆管细胞癌的TNM分期(一)
适用于经组织学证实的原发性肝癌和肝内胆管细胞癌,根据物理检查、影像学检查和(或)手术探查确定T、N和M类别.T--原发肿瘤TX 原发肿瘤情况不明.T0 无原发肿瘤证据.T1 肿瘤单发,大径≤2 cm,未侵犯血管.T2 肿瘤单发,大径≤2 cm,侵犯血管;或肿瘤多发,局限于一叶,每个肿瘤大径均≤2 cm,无血管侵犯;或肿瘤单发,大径>2 cm,无血管侵犯.T3 肿瘤单发,大径>2 cm,侵犯血管;或肿瘤多发,局限于一叶,每个肿瘤≤2 cm,侵犯血管;或肿瘤多发,局限于一叶,肿瘤大径>2 cm,伴或不伴血管侵犯.T4 肿瘤多发,超过一个肝叶;或侵犯门静脉或肝静脉主要分支,或肿瘤直接侵犯除胆囊外的相邻器官,或肿瘤穿透脏层腹膜.N--区域淋巴结(在肝十二指肠韧带内的肝门淋巴结)NX 区域淋巴结情况不明.N0 无区域淋巴结转移.N1 有区域淋巴结转移.M--远处转移MX 远处转移情况不明.M0 无远处转移.M1 有远处转移.
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肝门区巨大肝癌切除可行性分析及术后疗效探讨
侵及肝门的巨大肝癌是指肿瘤边界已贴紧、推移、浸润、包绕以肝后下腔静脉(IVC)为中轴的区域,如IVC与肝静脉主干汇接处(第二肝门),肝短静脉区域(第三肝门)和左、右门静脉及肝管的分叉部(第一肝门),且直径≥10 cm的肝癌.本文旨在探讨此类肝癌手术切除的可行性、难点处理及疗效.
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肝中静脉完全劈分的成人间劈离式肝移植临床研究
目的探讨肝中静脉完全劈分在成人间劈离式肝移植中的临床应用及效果.方法回顾性分析2010 年9 月在天津市第一中心医院实施的1 例供肝行肝中静脉完全劈分,进行劈离式肝移植的两例受者的临床资料.供肝为尸体供肝,无脂肪肝,全肝重960 g.两例受者均为女性,年龄分别为41、61 岁,体重分别为55、35 kg.原发病分别为肝细胞肝癌(肝癌)、原发性胆汁性肝硬化.患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定.手术将供肝沿Cantlie 线向肝中静脉主干劈分肝实质,沿肝中静脉主干纵行锐性劈开肝中静脉,将引流左、右半肝的肝中静脉属支保留至相应的供肝侧,以髂静脉分别重建左、右半肝的残留肝中静脉.两例受者分别行右半肝经典非转流的肝移植和左半肝背驮术式肝移植.结果两例受者的供肝冷缺血时间分别为790、740 min,移植物重量分别为606、354 g,移植物重量与受体体重比(GRWR)分别为1.12%、1.01%.两例受者重建肝中静脉通畅,术后肝功能均顺利恢复,未出现小肝综合征.术后3 周行多层螺旋计算机体层摄影术(MSCT)三维重建检查显示,移植肝体积较术前明显增加,重建肝中静脉通畅.随访2 年,受者1 因肝癌复发于术后1 年死亡,受者2 健康存活.结论肝中静脉完全劈分的成人间劈离式肝移植可同时保留两侧供肝的流出道完整,大限度地保护供肝功能性肝体积,避免小肝综合征,可供临床选择.
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CT血管造影在肝右叶活体肝移植术前供者肝静脉评估中价值
目的 探讨CT血管造影(CTA)术前评价供者肝静脉分布及变异对肝右叶活体肝移植的临床意义.方法 回顾性分析2007年5月至2016年4月在中山大学附属第三医院行肝右叶活体肝移植供肝捐献的40例供者临床资料.其中男37例,女3例;年龄18~57岁,中位年龄46岁.所有供者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定.供者术前均以多平面重建(MPR)、3D大密度投影(MIP)、容积再现(VR)显示肝中静脉(MHV)和肝右静脉(RHV)主干及分支.按Neumann分型将MHV分为1、2、3型,记录引流肝Ⅴ段和Ⅷ段粗大属支的管径与支数;按Nakamura分型将RHV分为A、B、C型,并记录管径>5 mm的副肝静脉支数.结果 40例供者均顺利完成CTA,均清楚显示MHV和RHV.MHV的Neumann 1型占68%(27/40),2型12%(5/40),3型20%(8/40).RHV的Nakamura A型占78%(31/40),B型12%(5/40),C型10%(4/40).17例肝右叶副肝静脉直径>5 mm,其中A型者9例,B型者4例,C型者4例.21例供者进行了肝右叶活体肝移植供肝捐献,带MHV肝移植14例,不带MHV肝移植7例.手术证实术前CTA显示MHV、RHV的分型以及粗大肝右叶副肝静脉的支数与术中所见100%吻合.结论 CTA血管造影能够清晰显示MHV、RHV及肝右叶副肝静脉解剖和变异并进行准确分型,为肝右叶活体肝移植术前决定MHV取舍提供详细的影像学解剖信息.