肝后下腔静脉破裂修补术应用解剖

目的:为肝后下腔静脉破裂修补术提供解剖学资料.方法:50例成人尸体正常肝标本,从正后方剖开肝后下腔静脉,观测肝静脉入口的大小和位置,第二、三肝门之间的距离,第二肝门上方下腔静脉的长度及第二肝门、第三肝门的长度,第三肝门处静脉回流情况.结果:三条肝静脉主干入口分布于肝后下腔静脉上部,形成第二肝门;肝短静脉汇聚于肝后下腔静脉下部,形成第三肝门,静脉支数大多数在4～8支之间,开口下腔静脉右侧壁及前壁的大部分静脉均来自肝右叶,左侧壁静脉主要来自尾状叶;第二、三肝门之间存在一个稀疏间隙.下腔静脉的上口和高1条肝静脉入口上缘的间距为(21.2±4.7)mm,第二肝门的高度为(21.4±6.3)mm,第三肝门的高度为(40.6±8.7)mm,第二、三肝门之间的距离为(21.9±5.8)mm.结论:第二、第三肝门组成及分布各有规律,二者之间存在间隙,对临床修补肝后下腔静脉破裂,提高病人抢救成功率具有重要意义.

肝脏右后静脉的研究和临床应用

引流肝脏的静脉血液除三支肝大静脉或称主肝静脉(major hepatic veins)外,还有一些直径相对较小的肝静脉直接注入下腔静脉,这些静脉主要有两个来源,一是尾状叶肝静脉,二是引流肝右后叶血液的静脉,即肝后静脉,亦称肝右后下静脉(inferior right hepatic veins,IRHV)或肝右后静脉.这些肝小静脉变异较大,其中肝右后静脉直径常较粗大,位于肝的脏面肾压迹处,开口位置较低,常有1～2cm的肝外行程,构成肝静脉的下大口,亦即夏穗生教授早年所提出的第三肝门.此静脉有其引流的肝段和区域,若手术时忽视IRHV的存在,不熟悉其解剖位置和引流范围,常会导致静脉撕裂而发生手术中大出血,或手术中的误伤引起引流区域的肝段萎缩甚至坏死,尤其在肝外伤时,IRHV若发生撕裂,则显露困难,不易进行处理[1～4].

肝尾叶肿瘤的手术切除

　　肝尾叶肿瘤由于紧贴肝后下腔静脉且位置深，难以显露，极易发生大出血，手术难度很大。我们采用第三肝门解剖法分离结扎肝短静脉，使肝后下腔静脉与肿瘤分离，从而使肿瘤切除变得安全、简便，出血量明显减少〔1〕。大部分病人不需要行全肝血流阻断，自1994年4月至1998年8月，我们切除肝尾叶肿瘤34例，其中27例采用第三肝门解剖法切除，报告如下。　　1.一般情况：34例病人中男性25例，女性9例。年龄25～57岁(平均42.3岁)，原发性肝癌27例，肝血管瘤5例，胆管细胞癌1例，肝脂肪瘤1例。肿瘤位于左尾叶者10例，右尾叶者22例，尾叶横部者2例。肿瘤的直径3～12 cm，平均6.2 cm。(1)切口选择及肝脏游离：右尾叶肿瘤选择右肋缘下切口，左尾叶肿瘤选择左右肋缘下“人”字形切口。进腹后探查肝脏，切断肝周诸韧带，右尾叶肿瘤需游离肝裸区至肝后腔静脉侧壁，左尾叶肿瘤需完全游离肝左叶并切断肝胃韧带。必要时游离肝上、下腔静脉并置阻断带，所有病例均未行胸腹联合切口。(2)解剖第三肝门：将肝脏向左上方翻起，显露出肝下腔静脉，沿腔静脉浅面，由下至上，由右至左，仔细分离肝脏与下腔静脉之间的间隙，肝短静脉予以双重结扎并切断，直至肿瘤与下腔静脉完全分离。左尾叶除较小的肿瘤直接沿肿瘤边缘分离结扎血管外，较大肿瘤也可采用此法分离、结扎肝短静脉。(3)肿瘤切除途径：不同部位的肿瘤采用不同的切除途径：①右尾叶局部切除：于右肝门后缘横行切开肝实质，分离结扎肿瘤周围管道；②右尾叶联合其他肝叶切除：沿正中裂切开肝实质，至右肝门右侧，切断结扎需切除肝叶的管道，绕至右肝门后部，分离切除肿瘤；③左尾叶局部切除：将左叶翻向右上方，沿肿瘤与下腔静脉之间分离，结扎血管，切除肿瘤；④左尾叶联合其他肝叶切除：先切除左外叶或左半肝，再切除肿瘤；或左半肝联合肿瘤一并切除；⑤尾叶横部肿瘤切除：沿正中裂切开肝实质，结扎切断左、中肝静脉，沿肿瘤右侧分离结扎血管，连同左半肝一并切除。(4)肝血流阻断法：常规采用间歇性第一肝门阻断法，5例病人采用联合全肝血流阻断法

肝门区巨大肝癌切除可行性分析及术后疗效探讨

侵及肝门的巨大肝癌是指肿瘤边界已贴紧、推移、浸润、包绕以肝后下腔静脉(IVC)为中轴的区域,如IVC与肝静脉主干汇接处(第二肝门),肝短静脉区域(第三肝门)和左、右门静脉及肝管的分叉部(第一肝门),且直径≥10 cm的肝癌.本文旨在探讨此类肝癌手术切除的可行性、难点处理及疗效.

改良式常温下全肝血流阻断法修复外伤性肝后下腔静脉破裂四例

我科自2000-2005年对4例第二或第三肝门外伤合并肝后下腔静脉破裂患者采用改良式全肝血流阻断法进行肝后下腔静脉和肝静脉修复并获得成功.现总结报告如下.

第三肝门解剖法切除累及腔静脉旁段的肝癌

累及腔静脉旁段的肝癌切除常涉及部分肝短静脉的处理,术中意外导致的凶险失血屡有发生,术后右尾状突处易发生癌残留,因而治疗效果欠佳.我院自2007年2月至2009年10月对15例累及腔静脉旁段的肝癌患者实行解剖第三肝门的肝癌切除术,获得了较满意的效果,现报道如下.资料与方法1.一般资料:15例患者中男12例,女3例,年龄29～68岁,平均47.3岁.

肝尾状叶肿瘤的手术切除

尾状叶为肝脏Couinaud分段的Ⅰ段,它邻近第一肝门,上近第二肝门,后方则是第三肝门和下腔静脉.这种复杂的解剖关系使得尾状叶肿瘤的切除充满了难度和风险,术中处理不慎容易造成难以控制的大出血、致命性静脉空气栓塞等严重并发症.尾状叶肿瘤切除曾一度被看成是肝脏手术的禁区,也有学者称尾状叶外科为肝脏外科的后领域[1].

解剖第三肝门巨大肝脏海绵状血管瘤切除术

紧贴腔静脉的肝脏海绵状血管瘤切除,采用先解剖第三肝门,使瘤体与腔静脉分离,然后在肝门阻断下切肝,是保证切肝时不损伤腔静脉,又能有效地控制第二肝门的手术方法.本术式介绍以右三叶及左三叶血管瘤切除为例.

东方肝胆外科医院大胆探索解剖第三肝门的新手术方法

1例原位肝移植的体会

病历摘要患者男性,51岁.因腹胀、疲乏8年伴皮肤黄染1月于2002年10月9日入院.经内科治疗无效,黄疸持续加重,出现陶土色大便,明显消瘦.于2002年11月6日施行同种异体原位肝移植术.术中发现中等量腹水,肝脏明显增大,显著瘀胆,全肝弥漫分布大小不等结节,质硬,紫褐色,右肝后叶有一约8.0cm×7.5cm×7.0cm大小肿块,紧邻第三肝门与周围组织粘连甚多,肝门见肿大淋巴结,从右肝内至肝外胆管、胆囊充满癌栓与陈旧性血块,胆总管直径约2.0cm,清除癌栓后见胆道粘膜轻度充血水肿,用5-FU反复冲洗胆总管.

全肝血流阻断1例报告

全肝血流阻断早由Heaney于1966年报道.在一般情况下,阻断入肝血流可满足大多数切肝的需要,但当病变累及肝静脉、腔静脉结合部(第二肝门)或肝后腔静脉(第三肝门),存在损伤肝静脉,肝短静脉甚至肝后下腔静脉而发生致命性大出血的危险时,常需同时阻断出肝血流,此即为全肝血流阻断.

解剖第三肝门切除肝癌2例报告

1病历简介例1,男,38岁,因右上腹突发性剧痛1h于1998年10月9日入院,经急诊CT检查等诊断为肝右后叶癌胀破裂.患者曾于1996年12月作CT检查时发现肝癌并作肝动脉化疗栓塞1次.1998年1月再作肝动脉化疗栓塞1次.即于当日行急诊手术.术中见腹内积血2000m1以上,肿块位于第v1段为主,8×7cm大小,脏面有一突起结节4×4cm大小,破裂有活动性出血、有质地稍硬,暂时缝扎肝癌破裂处,游离肝脏,分离结扎肝短静脉5支,暂时阻断第一肝门,切除肿块,断端对合横褥式缝合.术后病理证实为肝细胞癌,术后拒作介入治疗.1999年11月死于肝癌复发.

经右侧入路解剖第三肝门行肝尾状叶肿瘤切除术的手术配合

对2例肝尾状叶肿瘤患者行经右侧入路解剖第三肝门肝尾状叶切除术.结果 手术均获成功;术后均已行区域灌注化疗3个疗程,临床痊愈出院.随访9个月未见复发.提示术前耐心细致地做好术前访视及心理护理,准备充足的血液制品及手术用无菌物品,正确摆好手术体位,加强术中观察和护理,严密认真配合手术进程等,有助于肝尾状叶切除术的顺利完成.

肝脏及肝旁大血管损伤的处理

肝脏是血供丰富的器官,毗邻肝脏有多条大血管.第一肝门有肝动脉和门静脉;第二肝门有肝左、肝中和肝右三条静脉;第三肝门有数条肝短静脉;肝脏后方有下腔静脉和腹主动脉.这些血管一旦损伤,将引起大出血,特别是肝静脉和肝后下腔静脉,出血凶猛,如处理不及时,短时间内血压将迅速下降,导致失血性休克,甚至死亡.近年来随着肝脏外科手术技术的进步,肝脏手术引起大出血的发生有明显下降,术中引起毗邻肝脏大血管损伤的处理也有长足的进步.

解剖第三肝门切除巨大肝癌(附12例报告)

目的 探讨解剖第三肝门在巨大肝癌切除中的意义.方法 回顾性分析我院自2006年2月至2008年3月对12例肝右叶巨大肝癌患者解剖显露第三肝门的方法行半肝或右三叶切除术切除巨大肝癌的临床资料.结果 本组12例经解剖显露第三肝门后顺利切除肿瘤.平均结扎肝短静脉4.1支,第一肝门平均阻断时间38.5 min,术中平均出血量735 ml.未发生大出血及空气栓塞,亦无术后肿瘤残留及肝、肾功能衰竭等严重并发症.全组病例均未行全肝血流阻断.结论 行第三肝门解剖切除右肝巨大肝癌,能完整切除肿瘤,提高肿瘤切除率;减少术中出血量及肝门阻断时间,减少损伤肝短静脉或下腔静脉而引起的大出血及空气栓塞;减少术后肿瘤残留率.

第二肝门和第三肝门的范围及其临床意义

目的:探讨第二肝门和第三肝门的范围和临床意义.方法:解剖经防腐固定血管灌注的成人尸肝标本56例,从正后方剖开肝后下腔静脉,测量肝静脉入口的大小和位置,追踪其行程和引流范围.结果:直径大于5 mm的肝静脉行程长,引流范围广,入口汇聚于二个区域:肝静脉汇聚于肝后下腔静脉上部,副肝静脉汇聚于肝后下腔静脉下部,二者之间存在一个稀疏间隙;小于5mm的肝静脉,分布散行程短,引流范围小,就近入注腔静脉.结论:根据直径大于5mm的肝静脉的分布规律,结合其临床意义,把肝后腔静脉分为上、中、下三段,第二肝门位于上段长(21±4)mm,第三肝门位于下段长(36±10)mm,肝门间段长(17±9)mm.

肝切除术中处理肝短静脉22例的经验

涉及半肝切除、扩大半肝切除或累及肝尾状叶的肝脏肿瘤切除常常需要对肝短静脉进行处理,术中意外导致的凶险失血屡有发生[1],手术风险高,因而手术开展较为局限.我院自2007年1月至2011年12月对22例涉及半肝切除、扩大半肝切除或累及尾状叶的肝脏肿瘤切除患者实行解剖第三肝门的解剖,获得了较满意的效果,现报告如下.1 资料与方法1.1 一般资料 22例患者中男15例,女7例,年龄29～68岁,平均47.5岁.术前影像检查常规行CT增强扫描+血管三维成像,临床诊断为原发性肝细胞癌17例,肝血管瘤5例.主要位于肝Ⅴ～Ⅷ段12例,肝Ⅰ段4例,肝Ⅳ～Ⅷ段3例,肝Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ段3例,平均直径7.8 cm.

手术治疗侵犯第二、三肝门肝肿瘤的初步经验

目的 总结手术切除侵犯第二、三肝门肝肿瘤的实施方法及安全性.方法 回顾性分析2012年5月至2017年5月期间于笔者所在医院接受肝切除手术的39例侵犯第二、三肝门肝肿瘤患者的临床资料.结果 39例患者中,原发性肝癌29例,肝血管瘤6例,肝局灶性增生2例,结肠癌肝转移2例.行右半肝切除11例,左半肝切除7例,左外叶切除6例,右三叶切除5例,Ⅴ、Ⅷ段切除4例,Ⅶ、Ⅷ段切除4例,局部切除2例.切肝时完全不阻断人肝血流16例,间断阻断肝门部血流21例,全肝血流阻断2例.手术时间150～ 270 min,平均190 min;术中失血100 ～2 000 mL,平均680 mL.术后出现胆汁漏2例,出血1例,无围手术期肝功能衰竭死亡病例.31例肝恶性肿瘤患者术后获访26例,随访时间3～40个月,中位数为8个月.随访期间,12例患者死亡,其中9例死于肿瘤复发,3例死于肝功能衰竭.8例良性肝病患者获访5例,随访时间7～18个月,中位数为9个月,随访期间均健康生存.结论 侵犯第二、三肝门肝肿瘤手术切除的关键在于术前对有功能残肝体积的准确评估及术中对肝静脉主要属支的正确处理.

手术治疗侵犯第二、三肝门占位性病变13例分析

目的 总结手术治疗侵犯第二、三肝门占位性病变的手术技巧和适应证.方法 回顾性分析四川大学华西医院于2013年6月至2016年9月期间收治的13例累及第二、三肝门占位性病变患者的临床病理学资料.结果 13例患者中,肝泡球蚴3例,肝细胞癌4例,胆管细胞癌4例,结肠癌肝转移2例;包块直径7～ 21 cm,平均12.5 cm.所有患者术前行影像学检查均发现肝后下腔静脉或肝静脉根部受压.13例患者中,行右三肝切除7例,左三肝切除1例,右半肝切除4例,左半肝切除1例,其中加行尾叶切除9例.所有患者的肝脏包块均成功切除,手术顺利,无围手术期死亡.手术时间为210～450 min,平均313 min;术中出血量为300～1 100mL,平均592mL;术中输血4例,输血量为300 ～ 450 mL,平均338 mL;全肝血流阻断时间为25～ 55 min,平均42 min;5例行下腔静脉重建,1例行肝静脉重建.术后发生腹水6例,胸水6例,肝功能衰竭2例,胆汁漏2例,肺部感染3例,下肢静脉血栓1例.术后住院时间为7～20d,平均10d.术后13例患者获访,随访时间为1～39个月,中位数为14个月.随访期间死亡4例(胆管细胞癌3例,结肠癌肝转移1例).结论 对于侵犯第二、三肝门的占位性病变,通过详细的术前评估和准备,术中熟练应用血管重建技术和切肝技巧,可取得较好的效果.

侵犯第二、三肝门的泡型肝包虫病行分步切除的初步经验

目的 探讨分步切除法治疗侵犯第二、三肝门的泡型肝包虫病的临床疗效.方法 回顾性分析四川大学华西医院及甘孜藏族自治州人民医院于2013年1月至2017年6月期间收治的60例行分步切除术的侵犯第二、三肝门的泡型肝包虫病患者的临床资料.结果 60例患者的病灶均成功施行根治性切除,手术顺利,无围手术期死亡.平均手术时间为309.17 min (150 ～ 475 min);平均术中失血量为586.67 mL (100～3 000 mL);48例阻断了入肝血流,平均阻断时间为25.85min(15～50min);24例输入红细胞悬液,平均红细胞悬液输入量为3.79 U(2～8U);9例输入新鲜冰冻血浆,平均新鲜冰冻血浆输入量为527.78 mL (350～ 850 mL);平均住院时间为17.5 d(7～39 d);平均住院费用为49 323.43元(28 045.32～61 243.15元).术后7d复查肝功能指标均恢复正常.术后3例出现轻微胆瘘,3例出现胸腔积液,3例出现腹腔积液,10例出现术区积液,无一例严重并发症发生.并发症分级为Ⅰ级10例,Ⅱ级3例,Ⅲa级6例.术后60例患者获访,平均随访时间为14.47个月(1～31个月).随访期间,无一例患者死亡或复发.结论 采用分步切除术治疗侵犯第二、三肝门的巨大泡型肝包虫病,术中可以避免患者血压等生命体征出现大范围波动,手术安全性高,手术难度和手术风险低.