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肝短静脉的解剖与临床应用进展
随着肝脏外科的发展,肝短静脉(Short hepatic vein,SHV)越来越受到临床医生的关注.肝尾状叶肿瘤切除的大风险在于癌灶紧贴下腔静脉,SHV直接汇入下腔静脉,术中稍有不慎即可撕破SHV;肝移植中正确处理SHV可缩短无肝期和手术时间;非规则性肝叶或肝段切除、活体肝移植的供肝切取术中注意保留SHV有助于剩余肝脏功能的顺利恢复;通过扩张SHV可使Budd-Chiari综合征的治疗简化.现就SHV的解剖与临床应用作一综述.
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肝短静脉的解剖学研究及其在肝脏外科中的临床应用进展
目的 总结肝短静脉(SHV)的解剖学研究及其在肝脏外科中的临床应用研究进展,为临床治疗主肝静脉病变相关肝脏疾病提供参考.方法 在中国知网、万方数据、PubMed、Web of Science等数据库以"肝短静脉""肝切除""肝移植""Budd-Chiari综合征"以及"short hepatic vein""hepatectomy""liver transplantation""Budd-Chiari syndrome"为关键词,检索2000年1月—2018年6月国内外有关SHV方面的相关文献资料,并进行汇总分析.结果 共检索到文献795篇,按纳入标准和排除标准终纳入35篇文献,其中中文文献8篇和英文文献27篇.SHV的发现,补充和完善了肝脏的血液回流途径研究.对SHV的精准解剖是预防术后出血和保证肝脏静脉回流的关键步骤,目前已在部分肝段切除、肝移植以及Budd-Chiari综合征等外科治疗中广泛应用.结论 熟练掌握SHV的解剖是治疗肝脏血流动力学障碍相关疾病和促进肝脏外科发展的重要基础.
关键词： 肝静脉 肝短静脉 肝切除 肝移植 Budd-Chiari综合征 -
Budd-Chiair综合征介入治疗前彩色多普勒超声系统检查的内容及意义探讨
目的 探讨Budd-Chiair综合征介入治疗前彩色多普勒超声系统检查的内容及意义.方法 运用彩色多普勒超声对46例布-加综合征(BCS)患者进行系统、全面检测及分析.结果 所有BCS患者彩色多普勒均正确区分其类型.下腔静脉型及混合型BCS患者中,有2例发现下腔静脉血栓.肝静脉型及混合型BCS患者中有92%(34/37)观测到肝短静脉,其中18例患者测量了肝短静脉汇入下腔静脉处频谱,肝功能 Child-Pugh分级A级与B级间肝短静脉汇入下腔静脉处大血流速度差异显著(P＜0.01).肝内外间侧支循环除了肝短静脉外,本组中还有肝静脉与膈下静脉及腹壁静脉的侧支建立.本组患者中有41例肝实质回声增粗;28例门静脉增宽;34例脾脏增大.结论 彩色多普勒超声不但能对BCS正确诊断及分型,还能全面、系统观测相关内容.在树立下腔静脉与肝静脉为一整体概念,肝静脉与门静脉为一整体概念,肝静脉与肝短静脉为一整体概念,肝脏与脾脏为一整体概念前题下,详实、细致、全面的超声检查能为手术时机的选择、介入治疗方式的制定、治疗效果的评价及追踪随访提供可靠的数据,才能体现出超声检查的优势.
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超声观测副肝静脉(肝短静脉)在Budd-Chiari综合征中的临床意义
目的评价超声检测Budd-Chiari综合征(BCS)患者副肝静脉的可行性及价值.方法运用彩超对31例BCS患者的副肝静脉进行检测和分析.结果31例BSC患者中,28例超声检测到副肝静脉,显示率90.3%(28/31).典型的副肝静脉表现为与下腔静脉相通的异常迂曲的管道,并通过交通支与3支肝静脉相通;肝右后叶内走行无明显迂曲或稍迂曲的副肝静脉主要分布于肝段VI及邻近的肝组织内,与三大肝静脉较少形成交通支.结论超声显像在大多数BCS患者中可以直观、动态地观察副肝静脉的形态、侧支循环情况及其血流动力学变化,对病情的诊断、治疗方案的制定和预后判断都有重要意义.
关键词： 副肝静脉 肝短静脉 Budd-Chiari综合征 超声 -
肝短静脉的超声检测及临床价值
目的研究肝短静脉(SHV)的超声表现及分布特点.方法观察160例经临床和实验室检查除外急慢性肝病的门诊及住院患者,超声仔细扫查第二肝门以下的下腔静脉周围肝组织(围第三肝门部),发现并记录肝短静脉的位置、数目、管径、走行、血流频谱.结果 160例检测对象中有104例测及肝短静脉,显示率占观测总数的65%(104/160),共测及151支肝短静脉,其中观测到1支的有67例,占观测到总数的64.4%;观测到2支的有27例,占26.0%;观测到3支10例,占9.6%.管径1～8 mm,平均管径为(2.93±1.90)mm.男女之间未见差异.其中以较粗大的右后前短静脉较多见.结论二维结合彩色多普勒超声能较好地显示血管内径大于1.0 mm的肝短静脉,可为肝叶段切除、肝移植及布-加氏综合征等患者的治疗提供参考依据,有助于减少血管并发症的发生.
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彩色多普勒超声观测Budd-Chiair综合征侧支循环血流频谱的临床意义初步探讨
目的 探讨彩色多普勒超声(CDFI)观测侧支循环血流频谱在BCS诊断与治疗中的运用价值.方法 应用CDFI观测18例肝静脉型及混合型BCS侧支循环血流频谱.结果 (1)肝短静脉汇入下腔静脉部血流速度较慢且频谱形态受下腔静脉压变化影响较明显患者肝功Child-Pugh分级低;肝短静脉汇入下腔静脉部血流速度较快且频谱形态受下腔静脉压变化影响较小或无较大肝短静脉代偿者肝功Child-Pugh分级较高.(2)肝功Child-Pugh分级A级肝短静脉汇入下腔静脉部血流速度为(42.984±20.20)cm/s,B级肝短静脉汇入下腔静脉部血流速度为(116.824±62.71)cm/s,两组间差异具有显著性意义(P<0.01).(3)肝短静脉中除了肝右后下静脉外,其它短静脉汇入下腔静脉处血流速度增快时,其主干血流速度均小于汇入部.(4)不直接汇入下腔静脉的侧支循环内血流速度快慢与肝静脉阻塞程度无明显相关.结论 肝短静脉汇入下腔静脉部血流速度及频谱形态能够反映回流部肝内血流压力情况,运用简化柏努力方程可测算出肝短静脉与下腔静脉间的压差来判断侧支循环的建立是否足以代偿阻塞的肝静脉功能,为手术时机的选择、介入治疗方式的制定、治疗效果的评价及追踪随访提供血流动力学指标.
关键词： Budd-Chiari综合征 肝静脉 侧支循环 肝短静脉 彩超 -
肝短静脉的超声检测及临床价值
目的 研究肝短静脉(SHV)的超声检测方法、超声表现、分布特点及临床价值.方法 依据肝静脉内径将324例患者分为2组(1组:3支肝静脉内径＜10 mm,192例;2组:至少1支肝静脉内径≥10 mm,132例),应用彩色多普勒超声进行观测,检查并记录肝短静脉的位置、数目、管径、血流频谱.结果 SHV检出率:1组检出SHV 60例,检出率31.25%,测及84支SHV;2组检出SHV 76例,检出率57.58%,测及88支SHV.1支SHV检出率:1组42例,占21.88%;2组64例,占48.48%.2支SHV检出率:1组12例,占6.25%;2组12例,占9.09%.3支SHV检出率:1组6例,占3.13%;2组0例.肝右后静脉检出率:1组18例,检出率9.38%;2组12例,检出率9.09%.尾叶静脉检出率:1组60例,检出率31.25%;2组76例,检出率57.58%.2组肝右静脉、肝中静脉、肝左静脉、下腔静脉内径均非常显著大于1组(P＜0.01),1组与2组肝右后静脉、2组与1组肝尾叶静脉检出率有显著差异(P＜0.01),但1组、2组SHV内径未见明显差异(P＞0.05).结论 二维结合彩色多普勒超声能提高肝短静脉的显示,为肝肿瘤患者肝叶段切除、肝移植、布-加综合征的治疗及肝淤血的诊断提供参考依据,有助于减少手术风险及并发症的发生.
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肝尾叶肿瘤的手术切除
肝尾叶肿瘤由于紧贴肝后下腔静脉且位置深，难以显露，极易发生大出血，手术难度很大。我们采用第三肝门解剖法分离结扎肝短静脉，使肝后下腔静脉与肿瘤分离，从而使肿瘤切除变得安全、简便，出血量明显减少〔1〕。大部分病人不需要行全肝血流阻断，自1994年4月至1998年8月，我们切除肝尾叶肿瘤34例，其中27例采用第三肝门解剖法切除，报告如下。 1.一般情况：34例病人中男性25例，女性9例。年龄25～57岁(平均42.3岁)，原发性肝癌27例，肝血管瘤5例，胆管细胞癌1例，肝脂肪瘤1例。肿瘤位于左尾叶者10例，右尾叶者22例，尾叶横部者2例。肿瘤的直径3～12 cm，平均6.2 cm。(1)切口选择及肝脏游离：右尾叶肿瘤选择右肋缘下切口，左尾叶肿瘤选择左右肋缘下“人”字形切口。进腹后探查肝脏，切断肝周诸韧带，右尾叶肿瘤需游离肝裸区至肝后腔静脉侧壁，左尾叶肿瘤需完全游离肝左叶并切断肝胃韧带。必要时游离肝上、下腔静脉并置阻断带，所有病例均未行胸腹联合切口。(2)解剖第三肝门：将肝脏向左上方翻起，显露出肝下腔静脉，沿腔静脉浅面，由下至上，由右至左，仔细分离肝脏与下腔静脉之间的间隙，肝短静脉予以双重结扎并切断，直至肿瘤与下腔静脉完全分离。左尾叶除较小的肿瘤直接沿肿瘤边缘分离结扎血管外，较大肿瘤也可采用此法分离、结扎肝短静脉。(3)肿瘤切除途径：不同部位的肿瘤采用不同的切除途径：①右尾叶局部切除：于右肝门后缘横行切开肝实质，分离结扎肿瘤周围管道；②右尾叶联合其他肝叶切除：沿正中裂切开肝实质，至右肝门右侧，切断结扎需切除肝叶的管道，绕至右肝门后部，分离切除肿瘤；③左尾叶局部切除：将左叶翻向右上方，沿肿瘤与下腔静脉之间分离，结扎血管，切除肿瘤；④左尾叶联合其他肝叶切除：先切除左外叶或左半肝，再切除肿瘤；或左半肝联合肿瘤一并切除；⑤尾叶横部肿瘤切除：沿正中裂切开肝实质，结扎切断左、中肝静脉，沿肿瘤右侧分离结扎血管，连同左半肝一并切除。(4)肝血流阻断法：常规采用间歇性第一肝门阻断法，5例病人采用联合全肝血流阻断法
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肝门区巨大肝癌切除可行性分析及术后疗效探讨
侵及肝门的巨大肝癌是指肿瘤边界已贴紧、推移、浸润、包绕以肝后下腔静脉(IVC)为中轴的区域,如IVC与肝静脉主干汇接处(第二肝门),肝短静脉区域(第三肝门)和左、右门静脉及肝管的分叉部(第一肝门),且直径≥10 cm的肝癌.本文旨在探讨此类肝癌手术切除的可行性、难点处理及疗效.
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绕肝提拉法“肝后隧道”建立的标准及解剖学依据
目的 探讨绕肝提拉法肝后隧道建立的临床解剖学依据.方法 解剖20具成人尸体肝后下腔静脉标本,收集15例晚期肝炎后肝硬化行背驮式肝移植患者病肝切除后肝后下腔静脉的临床资料,制订肝后隧道路径标准,统计汇入肝后下腔静脉及肝后隧道路径上肝短静脉总数.结果 肝短静脉主要从左右两侧汇入肝后下腔静脉,汇入肝后下腔静脉的肝短静脉多集中于中、下1/3段(F=9.188,P＜0.01).在肝后隧道路径上,汇入肝后下腔静脉的肝短静脉主要集中在下1/3段前方,而其他两段分布较少(x2=48.524,P＜0.01).肝硬化组汇入肝后下腔静脉的肝短静脉数与尸检组相比差异无统计学意义(t =0.405,P＞0.05),但肝硬化组肝后隧道常发生解剖结构变异.结论 肝后下腔静脉前间隙是一潜在性腔隙,具有独特的解剖学特点,是安全建立肝后隧道的解剖依据.但在晚期肝炎后肝硬化患者手术中应慎用肝后隧道.
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第三肝门解剖法切除累及腔静脉旁段的肝癌
累及腔静脉旁段的肝癌切除常涉及部分肝短静脉的处理,术中意外导致的凶险失血屡有发生,术后右尾状突处易发生癌残留,因而治疗效果欠佳.我院自2007年2月至2009年10月对15例累及腔静脉旁段的肝癌患者实行解剖第三肝门的肝癌切除术,获得了较满意的效果,现报道如下.资料与方法1.一般资料:15例患者中男12例,女3例,年龄29～68岁,平均47.3岁.
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肝静脉主干预置阻断带在高风险肝切除术中的作用和意义
放置肝外肝静脉主干的预置带可结扎准确、可靠,使紧邻第2肝门的肿瘤得以安全切除.此外,拉紧预置带阻断肝静脉,可作为改良的"无血切肝"--只阻断肝静脉主干和肝蒂而不阻断下腔静脉[1].虽然这样未必能达到肝脏的完全无血切除(肝短静脉仍未阻断),但却能显著减少肝内血流,可以避免全身血流动力学的显著改变.
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介绍一种简单、安全的肝脏悬吊技术
对于右半肝巨大肿瘤,目前多主张采用原位肝切除技术[1-3].该技术的缺点是:肝断面深部的显露不清楚,一旦发生大出血往往难以控制.2001年,法国学者Belghiti等[4]提出用肝脏悬吊技术(liver-hanging maneuver)帮助控制肝断面深部的出血.Belghiti技术的要点是:在肝下下腔静脉前方与肝实质问用长弯血管钳盲目分离作一隧道,上方于肝右静脉与肝中静脉之间穿出,再用血管钳将一条带自上而下经隧道拉出.牵拉此条带,可帮助显露深部的肝断面(图1).然而,此方法至今未被广泛采用.原因是:(1)需要解剖第二肝门,显露肝右静脉和肝中静脉,操作复杂、费时;(2)在下腔静脉前方用长弯血管钳盲目的分离作隧道,有损伤肝短静脉发生大出血的危险[5-6].为了避免上述方法中的缺点,有利于推广应用,我们建立了一种新的肝脏悬吊技术.
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逆行性肝尾状叶切除7例报告
目的探讨逆行性肝尾状叶切除术的临床应用和意义.方法自2003年12月至2005年1月施行逆行性肝尾状叶切除术7例.先将肝尾状叶从第一、第二肝门游离并与正常肝实质离断,后处理肝短静脉而完成尾叶切除.结果手术均顺利完成,7例中单独尾叶全切除4例,单独尾叶部分切除1例,联合右半肝的全尾叶切除2例.平均手术时间(273±44) min,断肝和尾叶分离时间歇阻断肝门,平均失血量(1114±241) ml,无手术死亡;术后并发胸腔积液1例,并发腹水1例,均经保守治疗后痊愈.术后平均住院时间16 d,随访5～16个月,6例继续存活,1例术后6个月死于肺内转移.结论当尾状叶肿瘤与IVC紧贴,难以游离肝短静脉时,或当肿瘤侵犯IVC或肿瘤巨大无法左右推动时,适于应用逆行性尾状叶切除术.该技术提高了肝尾状叶肿瘤手术切除率,增加了高难度尾叶切除的安全性,也适度扩大了手术适应证.
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前下入路肝后间隙解剖法处理肝短静脉在腹腔镜右半肝切除中的应用
目的 探讨腹腔镜右半肝切除中采用前下入路肝后间隙解剖法处理肝短静脉的安全性和可行性.方法 部分游离右肝,打开下腔静脉前腹膜,前下入路解剖肝后间隙,建立部分肝后隧道,向隧道右侧暴露第1支右侧部肝短静脉,游离后夹闭、离断,同法继续解剖肝后间隙,直至部分或完全离断右侧部肝短静脉,部分或者完全阻断右侧部第三肝门血流.应用这种技术,再采用腹腔镜多功能手术解剖器刮吸断肝技术行腹腔镜右半肝切除术7例.结果 6例在腹腔镜下完成右半肝切除,1例肝血管瘤患者因肝中静脉属支出血难以控制,行小切口辅助止血而完成手术.7例患者均进行了部分右侧肝短静脉的解剖,其中2例完全游离右侧部肝短静脉,解剖并且阻断右肝静脉,控制第二肝门出肝血流,做到了解剖性右半肝切除术.手术时间300～540(399±75)min,其中解剖第一肝门时间30 ～75(51±16) min,解剖肝短静脉时间35～ 95 (57±22) min,切肝时间60 ～160(116±32) min,术中出血600 ～3000(1486±809) ml,术后住院时间10～ 18(12.4±2.6)d,术后2～4d下床,术后1～4 d进食,术后2～4d肛门排气,无严重并发症发生.结论 腹腔镜右半肝切除中采用前下入路肝后间隙解剖法处理肝短静脉是安全可行的.
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肝动静脉分流影像诊断和介入治疗研究
目的：对肝动静脉分流影像诊断的效果进行分析和研究，探讨介入治疗效果。方法：对440例肝脏肿瘤患者的 CT 和 DSA 图像进行分析，其中70例患者为肝动脉-门静脉（APS）分流，肝动脉-肝静脉分流（AHVS）患者4例。同时对患者进行介入治疗。结果：在 APS中，DSA 的主要表现：门脉主干和相应大分支有36例显示清楚，门脉较小分支有18例显示，较细分支有16例显示。在AHVS中，DSA 动脉期则主要表现为：肝昏迷有1条或者多条显示，主要表现为从细到粗，边缘比较清楚。然而A PS采用C T 动态增强扫描则为门静脉提前显示，但是脾静脉或者肠系膜上静脉则没有显示。当患者存在 AHVS 时，在动脉期间，其膈顶下层面能够看见肝静脉显示。介入治疗：采用 TACE 治疗有76例次、TAI 有30例次。70例A PS 患者中，其中高流量22例、低流量48例。钢圈＋明胶海绵＋化疗为10例次、明胶海绵＋化疗66例次、单纯化疗10例次。结论：在临床上，对患者采用DSA 联合CT 进行检查，能够对肝脏肿瘤患者是否存在动静脉分流情况进行准确诊断；此外，DSA 还能够对分流的流量和性质以及部位进行确定，对后续的介入治疗提供一定的参考。
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全肝血流阻断1例报告
全肝血流阻断早由Heaney于1966年报道.在一般情况下,阻断入肝血流可满足大多数切肝的需要,但当病变累及肝静脉、腔静脉结合部(第二肝门)或肝后腔静脉(第三肝门),存在损伤肝静脉,肝短静脉甚至肝后下腔静脉而发生致命性大出血的危险时,常需同时阻断出肝血流,此即为全肝血流阻断.
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解剖第三肝门切除肝癌2例报告
1病历简介例1,男,38岁,因右上腹突发性剧痛1h于1998年10月9日入院,经急诊CT检查等诊断为肝右后叶癌胀破裂.患者曾于1996年12月作CT检查时发现肝癌并作肝动脉化疗栓塞1次.1998年1月再作肝动脉化疗栓塞1次.即于当日行急诊手术.术中见腹内积血2000m1以上,肿块位于第v1段为主,8×7cm大小,脏面有一突起结节4×4cm大小,破裂有活动性出血、有质地稍硬,暂时缝扎肝癌破裂处,游离肝脏,分离结扎肝短静脉5支,暂时阻断第一肝门,切除肿块,断端对合横褥式缝合.术后病理证实为肝细胞癌,术后拒作介入治疗.1999年11月死于肝癌复发.
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经腹下腔-下腔静脉人工血管架桥术治疗布-加综合征
1 临床资料下腔静脉节段闭塞型布-加氏综合征16例,男9例,女7例.平均年龄45.5岁(28～65岁).主要临床表现为上腹部胀痛不适,消化不良,不同程度的胸腹壁、下肢静脉曲张及肝脾肿大.伴有腹水13例,小腿皮肤溃疡3例,下肢明显肿胀2例,消化道出血3例.其中4例已行脾肺固定术,2例已行介入治疗.所有病人术前均经彩色多普勒诊断,上、下腔静脉会师造影联合经皮肝穿刺肝静脉造影明确诊,确定病变范围及程度,并明确肝静脉通畅情况及肝短静脉代偿性扩张情况.
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肝短静脉的临床研究进展
肝短静脉(short hepatic veins,SHVs)开口于下腔静脉,数目较多,形态和分布变异较大,影像学检查具有较高的临床价值.由于SHV解剖位置的特殊性,很多肝脏肿瘤切除手术容易伤及,甚至造成难以控制的大出血.在肝脏外科手术中,尤其在行单独尾状叶切除、第IX肝段肝癌的肝段切除术、悬吊提拉切肝法的肝切除、选择性肝血流阻断切除术、活体供肝的肝移植术等手术中应注意操作,避免SHVs的损伤.
