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肝断面血流阻断法与第一肝门阻断法在肝切除术中的比较
我院2004年3月至2008年3月应用自制肝断面血流阻断器(HSVB)行血流控制实施肝切除术42例,并与同期第一肝门阻断法(Pringle法)肝切除术40例作比较,现报告如下.1 资料与方法1.1 一般资料:2004年3月至2008年3月我院行肝癌切除82例,其中用自制HSVB行血流控制法42例,男性32例,女性10例,年龄12~76岁,平均51.3岁;病灶长径3~24 cm,平均8.2 cm;肝功能Child分级A级32例,B级10例.
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肝胆管结核一例
患者,女,35岁.主要因"皮肤、巩膜黄染8个月"入院.患者8个月前无明显诱因出现皮肤黄染,伴有小便颜色加深、皮肤瘙痒、上腹部饱胀感,偶尔有背部不适感、食欲减退,无明显腹痛,无恶心、呕吐、发热、胸闷、心悸、咳嗽、咯痰及呼吸困难等伴随症状.患者于2009年5月11日就诊于北京协和医院,MRI检查显示:"肝门部梗阻,肝内胆管、左右肝管扩张,肝门部结构紊乱"(图1).腹部超声检查显示:"肝内第一肝门处可见迂曲扩张管状结构,不排除肝门部胆管阻塞".患者为进一步诊治于2009年5月18日来我院就诊.入院身体检查:全身皮肤、黏膜、巩膜中度黄染,无明显出血点.腹部平软,中腹部有深压痛感,无反跳痛,未扪及明显包块,肝、脾肋下未触及增大,双肾未触及异常,肝、脾浊音界正常,无叩击痛,双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常(4次/min),未闻及血管杂音.
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超声诊断肝尾叶囊肿1例
患者女,52岁.因左上腹胀痛不适5个月余就诊.查体无异常发现.B超检查:在肝门区探及一大小约73mm×72 mm×64 mm的巨大囊性肿块(图1),其边界清晰,包膜完整,内部透声好,后方回声增强.经前肋间斜切,该囊肿后方为下腔静脉,前为胆囊与第一肝门结构,胆道系统无扩张,因肿块挤压,胆总管上段显示不完整.超声诊断:肝尾叶囊肿.
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B超诊断先天性双胆囊1例
患者,男,48岁.因腹胀消瘦2月来诊,查体:心肺无异常,肝肋下2cm,质硬.肝区叩击痛,脾未触及.AFP(+).B超:肝包膜欠光滑,肝右叶脏面局限性外突,与肝实质分界不清,肝实质回声光点粗,于第一肝门胆囊床周围探及二个胆囊样回声,大小分别为5cm×3cm×2.7cm及4.5cm×3cm×2cm.多方位扫查两个胆囊轮廓线完整,相互完全独立(图1).肝内外胆管无扩张,门静脉宽1.5cm,内未见实性回声,脾厚5.4cm.超声诊断:1.肝硬化,门静脉高压,脾大;2.肝癌;3.先天性双胆囊.CT检查:结论同超声诊断.
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B超诊断胆囊憩室1例
患者男,57岁.因反复发作性腹痛16年,加重10余天来诊.查体:心肺无异常,肝脾未触及.墨菲氏征(+).B超检查:肝脏未见异常声像.于第一肝门上方胆囊窝区,探及胆囊大小6.3cm×2.7cm×2.5cm,壁厚0.35cm,毛糙,其前壁体部突出一直径2.0cm透声区,可见一直径0.34cm交通口与胆囊腔相通(图1).
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选择性保留半肝动脉血供的肝血流阻断法在肝切除术中的应用(附56例报告)
肝切除术中出血的控制一直以来备受关注,肝脏血流控制是减少术中出血的主要手段[1].肝血流阻断可以控制肝切除术中的出血,但同时又能带来肝功能的损害[2].目前临床常应用的肝血流阻断法是第一肝门阻断法,包括Pringle法和半肝血流阻断法.Pringle法操作简单,但肝功能损害重,阻断时间受限;半肝血流阻断操作相对复杂,手术时间长.笔者近年来应用选择性保留半肝动脉血供的肝血流阻断法行肝切除术,效果满意.
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肝门附近大肝癌切除体会(附31例报告)
临床材料:病例共31例,均为1992年5月至1997年5月间经笔者治疗的病人,男25例,女6例;年龄大为66岁,小为27岁;术前AFP阳性为27例,平均数值为7865 μg/ml,术后转阴的有21例,另有4例表现为弱阳性;有2例病人手术前后AFP改变不大;术前AFP阴性的4 例病人,术后AFP有3例为弱阳性;A/G>1的有28例,有3例病人的A/G<1,SGPT平均值为33.64.肿块位于Ⅰ段的有4例,位于Ⅳ~Ⅴ段的有8例,位于Ⅷ段的有18例,有1例有两块癌块,大的13 cm位于第一肝门的Ⅳ~Ⅴ段,小的6 cm位于右外侧段,全部病人的癌块均在 10 cm以上,大的为17cm.
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经第一肝门、尾状叶路径S8d肝肿瘤切除一例
我们应用经第一肝门、尾状叶路径的方法,成功地切除了1例位于S8d(肝脏第8段后部)段,侵入肝门部胆管,尾状叶门静脉旁部,压迫推移肝中静脉、肝后下腔静脉的肿瘤,介绍如下.
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位于肝右叶脏面近第一肝门处原发性小肝癌的处理
位于肝右叶脏面近第一肝门处的原发性小肝癌,由于其特殊的毗邻关系,术前若无充分的思想准备,常致严重的后果.本组于近期一年内收治该部位原发性肝癌15例,现将治疗体会报道如下.
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肝门区巨大肝癌切除可行性分析及术后疗效探讨
侵及肝门的巨大肝癌是指肿瘤边界已贴紧、推移、浸润、包绕以肝后下腔静脉(IVC)为中轴的区域,如IVC与肝静脉主干汇接处(第二肝门),肝短静脉区域(第三肝门)和左、右门静脉及肝管的分叉部(第一肝门),且直径≥10 cm的肝癌.本文旨在探讨此类肝癌手术切除的可行性、难点处理及疗效.
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肝切除术中间歇阻断与不阻断第一肝门入肝血流的选择
时至今日,肝切除术中控制出血仍被认为是手术成功的关键所在.肝切除术中出血量、并发症发生率与术后手术相关死亡率密切相关[1].肝血流阻断技术的产生与应用推动了近几十年肝脏外科的快速发展,使得目前肝脏外科几无禁区,手术并发症发生率和术后手术相关死亡率明显下降,甚至接近零死亡率[2].常见的阻断技术有第一肝门入肝血流阻断法(Pringle 法)、全肝血流阻断(THVE)和选择性肝血流阻断(SHVE)等[3].在经典Pringle 法之上衍生出的间歇阻断第一肝门入肝血流(intermittentPringle manoeuvre,IPM )是目前肝切除术中常用的肝血流阻断法,其优点为可以确切、简便地阻断肝动脉和门静脉的入肝血流[4].但是无论持续性或间歇性地阻断第一肝门均会造成肝组织的缺血- 再灌注损伤,尤其合并肝硬化时,阻断入肝血流可加重残余肝损害[5].
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巨大腹膜后恶性副神经节瘤切除一例
患者男,19岁,偶感右上腹疼痛8年,发现上腹部包块逐渐增大6个月,饭后饱胀伴呕吐1周于2005年5月7日入院.查体可在右侧腹部扪及一15 cm×15 cm大小的包块,质硬,固定.16排CT行腹部平扫、增强、三维重建,显示右上腹部见一13.7 cm×10.9 cm×22.2 cm软组织肿块影,中心见片状低密度区(图1).肿瘤的上缘位于第一肝门后方,接近第二肝门水平,与肝脏分界不清,与门静脉右支和主干关系密切(图1,2).下缘低于腹主动脉分叉处水平.
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肝脏巨大尾状叶肿瘤切除术应注意的几个问题
尾状叶位于肝后下腔静脉的前面,第一肝门的后方,三支肝静脉的下方,即夹于三个肝门结构之间,位置深在,显露困难,以往被认为是手术的禁区.直至20世纪90年代,随着人们对尾状叶解剖学认识的加深,影像学以及肝脏外科整体水平的提高,有关肝尾状叶切除术的报道才逐渐增加.
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结肠癌伴孤立巨大肝转移切除术一例
患者男,72岁,因“反复中上腹胀痛不适1月余”入院;既往有乙肝病史,无高血压、糖尿病、心脏病等病史,无手术史。入院查CT示:左肝巨大占位,约22.1 cm×11.3 cm,与胃小弯粘连(图1);门静脉右支无显示(图2),左结肠壁增厚,考虑结肠癌肝转移可能。肿瘤标记物检查示:CEA 54.52μg/L, CA19-9120.10 U/ml,AFP正常,血常规、血液生化分析未见明显异常。术前诊断考虑结肠癌伴孤立巨大肝转移。因肝脏转移瘤巨大,既往有乙肝病史,故术前对肝脏储备功能及肝脏体积进行精确评估。行以下检验:凝血酶原时间15.3 s,吲哚青绿排泄试验(ICGR15)3.30%;肝纤维化指标:甘胆酸3.23μg/L,透明质酸(HA)270.54μg/L,人Ⅲ型前胶原肽89.50μg/L,提示中度纤维化,未达到肝硬化。同时将肝脏CT结果导入厦门强本公司liver软件进行三维可视化重建,重建结果清晰立体地显示肝脏肿瘤局限于左半肝,贴近门静脉右支,门静脉左支受侵不显影(图3、4);通过软件测得肝脏总体积为3588.20 ml (图5),在距离肿瘤边界1~2 cm设定预切除线进行模拟手术,计算出模拟切除肝脏体积2485.77 ml,残余肝脏体积1102.43 ml(图6),残余肝脏体积占肝脏总体积30.72%。综合评估患者肝功能Child A级、无肝硬化、肝储备功能正常、残余肝脏体积>30%。经充分术前准备后,对该患者实施左半结肠癌根治+扩大左半肝切除手术。采用上腹部“人”型切口进腹,术中见肝转移瘤位于左半肝(图7),成外生性生长,覆盖于胃、左横结肠、降结肠之上,大小约25 cm×15 cm。因肿瘤巨大,占据结肠癌手术视野,故术中决定先行扩大左半肝切除。游离肝周韧带,将肿瘤稍向外托出,暴露并解剖第一肝门,分离、切断肝左动脉;阻断第一肝门;距肿瘤边缘1~2 cm设置预切除线(图8),采用钳夹法逐步断肝,完整切除肿瘤,肝脏断面用电刀喷凝止血(图9、10);切除的肿瘤重2500 g(图11);术中探查可触及左横结肠近脾曲一肿物,未突破小肠浆膜,肠系膜淋巴结未见明显肿大,遂行左半结肠癌根治术。术后给予预防肝衰竭的精良护理,患者1周肝功能恢复正常,术后第10天痊愈出院。院外遵医嘱定期来院行FOLFOX6方案化疗。术后6个月复查腹腔CT显示无肿瘤复发(图12)。
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围肝门部胆管临床解剖学研究进展
围肝门部胆管指第一肝门附近区域的胆管结构.虽然在解剖学上没有确立明确的概念和精确的范围界定,但因其在肝胆外科手术中的重要地位,因而在临床外科上已有共识[1-2].
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原位右半肝切除术中控制出血技术的改进
原位肝切除,又称前入路肝切除,或逆行肝切除.1989年,我们对原位肝切除术中控制出血的技术进行改进.在断离肝实质前,不解剖第一肝门处理病侧肝的动脉和门静脉支,而是完全阻断肝十二指肠韧带,同时阻断肝下下腔静脉[1-4].2003年我们在此基础之上建立了一种新的肝脏双悬吊技术,现报道如下.
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低中心静脉压减少肝切除术中出血的临床研究
肝细胞癌(HCC) 的切除手术中,阻断第一肝门(Pringle法)后出血主要来自肝静脉系统.本研究主要通过前瞻性的临床研究,探讨减少肝癌肝切除手术出血的安全、方便的方法.
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巨大环行食管平滑肌瘤1例
病人男,36岁。进行性吞咽不畅3年余。查食管吞钡X线片示食管下段呈漏斗状狭窄,其上食管段轻度扩张(图1)。纤维食管镜检查见距门齿约25?cm处始食管粘膜逐渐隆起,以35~40?cm处甚,高处约2?cm,凸向食管管腔致其部分阻塞,转动体位时隆起物无明显变化;取材活检示“食管下端鳞状上皮过度角化,胃窦部慢性萎缩性胃炎”。上腹MRI示心影后至第一肝门、腹主动脉与下腔静脉之间有环形肿块影环绕食管,边缘清楚,下腔静脉及第一肝门均受压(图2)。临床诊断:食管下段贲门胃底区平滑肌瘤。 1999年10月全麻下左侧开胸行食管下段贲门平滑肌瘤摘除术。术中见肿块巨大,呈分叶状、环抱食管下段及贲门并延及部分胃底,表面凸凹不平;上至下肺静脉水平、下达胃底,约长11?cm,大周径12.5?cm。下段食管肌层严重萎缩,变薄消失,仅后壁残余少许正常平滑肌组织。从肿块上端与正常食管平滑肌组织相续处开始,将肿块从食管粘膜层上剥离,边悬吊边剥离,直到贲门、胃底,完整摘除肿块,送检。分离过程中,食管粘膜始终无破损;经鼻胃管注入空气,食管粘膜可膨胀鼓起,证实无漏气。游离部分胃大弯侧大网膜,上提胃到胸腔用胃壁包裹食管下段粘膜层,并缝合固定,以加强下段食管薄弱的粘膜区。修补膈肌后常规关胸。术后大体标本呈分叶状,约12.5?cm×11?cm大小,重约250?g(图3)。病理证实为平滑肌瘤。术后胃肠减压禁食5?d,辅以静脉营养支持和抗感染治疗,10?d后拆线出院;2个月后复查食管吞钡X线片未见食管下段有明显狭窄、反流或憩室,可从事****一般日常劳动。 讨论食管平滑肌瘤为食管常见的良性肿瘤,多单发,2~5?cm大小,且呈局限性生长;治疗常选择单纯肌瘤摘除术。该例肿瘤巨大,生长方式特殊,呈分叶状环抱食管、压迫食管致其管腔变窄而吞咽不畅。食管吞钡征象酷似贲门失弛缓症的表现,易与之混淆;但后者纤维食管镜通过困难、透视下肌注乙酰胆碱可诱发食管强烈收缩,这两点均有助于鉴别。该例行食管平滑肌瘤摘除术,术式简便、安全,手术时间短;未破坏食管胃的正常解剖连续性,减少了术后并发症,术后可尽早进食,利于病人恢复。用胃底加强下段食管粘膜,既使薄弱的食管粘膜得到保护、又能有效的防止术后胃酸的反流及食管憩室的发生。
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肝尾状叶肿瘤的手术切除
尾状叶为肝脏Couinaud分段的Ⅰ段,它邻近第一肝门,上近第二肝门,后方则是第三肝门和下腔静脉.这种复杂的解剖关系使得尾状叶肿瘤的切除充满了难度和风险,术中处理不慎容易造成难以控制的大出血、致命性静脉空气栓塞等严重并发症.尾状叶肿瘤切除曾一度被看成是肝脏手术的禁区,也有学者称尾状叶外科为肝脏外科的后领域[1].
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肝门部Glisson蒂右前支血流阻断行肝右后叶解剖性肝切除术
目的:探讨肝门部Glisson蒂右前支血流阻断行肝右后叶解剖性肝切除术在肝癌手术中的应用。方法回顾性分析17例肝右后叶肝癌患者的临床资料,9例采用肝门部Glisson蒂右前支血流阻断行肝右后叶解剖性肝切除术(A组);8例采用间歇性第一肝门阻断(B组)行肝肿瘤局部切除术;对两组术中出血、术后肝功能情况进行比较。结果两组病例均无死亡病例,A组术中出血量、术后第1、3、5、7 d的血清谷丙转氨酶(Alanine Transaminase,ALT)低于B组,P<0.05,差异具有统计学意义。结论肝门部Glisson蒂右前支血流阻断行肝右后叶解剖性肝切除术是减少术中出血、减少术后肝功能损害的有效的肝切除方法。