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髋、膝关节置换术抗纤溶药序贯抗凝血药平衡
髋、膝关节置换术(total hip arthroplasty, THA;total knee arthroplasty, TKA)常伴随大量失血及高输血率,文献报道THA、TKA围手术期总失血量多在1000 ml以上,输血率为30%~60%[1]。大量失血会增加手术风险,输血也会增加免疫反应、疾病传播的风险,同时加重患者的经济负担[2]。氨甲环酸(tranexamic acid, TXA)是一种纤溶酶抑制剂,可有效减少THA、TKA围手术期的失血量、降低输血率,已被大多数研究及骨科医师所肯定。但TXA不同使用方案的效果存在明显差异,给临床工作中安全合理地应用TXA造成困难。THA、TKA患者是静脉血栓栓塞症(venous thrombo embolism, VTE)的高发人群,应用抗凝血药物能有效降低其发生风险,但不恰当的使用可能加重术后出血。TXA的抗纤溶作用可能加重VTE风险,因此使用TXA后如何及时、有序地序贯使用抗凝血药预防VTE,从而达到抗纤溶和抗凝血的平衡,即在不增加深静脉血栓形成(deep ve-nous thrombosis, DVT)的基础上大限度减少出血、降低输血率已成为目前研究的重点。
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骨关节手术后VTE预防经验浅谈
静脉血栓栓塞症(venous thrombo embolism, VTE)为血液在静脉内不正常地凝结,使血管完全或不完全阻塞,属静脉回流障碍性疾病。其包括深静脉血栓(deep vein thrombosis, DVT)和肺栓塞(pul-monary embolism, PE)两种形式,为长期卧床及外科手术后患者常见的并发症。DVT的并发症危害严重,部分患者可出现血栓后遗症(post-thrombotic syn-drome, PTS)而致下肢溃疡、坏死及色素沉着,此外有部分患者会出现肺动脉高压,严重的可出现PE,死亡率极高,占住院患者死亡率的5%~10%。近年来VTE越来越受到各科医师的重视,其预防理念也随着研究的深入和新型药物的出现而不断更新或调整,治疗方案也从初的积极尿激酶链激酶溶栓+滤器转变为积极有效的抗凝治疗。文献报道未采用抗凝等干预的人工关节置换患者的术后DVT发生率为50%~60%,即使采用预防性抗凝治疗的患者,术后DVT的发生率也有15%~20%[1-4]。
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低分子肝素在脊柱创伤患者血栓预防中的应用进展
静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)是脊柱手术的严重并发症,肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是脊柱手术死亡的重要原因之一[1、2].脊柱创伤尤其伴脊髓损伤(spinal cord injury,SCI)的患者,卧床及制动时间较长,因而VTE发生率明显高于择期脊柱手术(脊柱畸形及退行性改变)及无SCI的患者[3].低分子肝素(low molecular weight heparin,LMWH)可减少VTE的发生率,目前已广泛应用于矫形、创伤等骨科大手术[4].然而LMWH可能增加脊柱手术后硬膜外血肿(spinal epidural hematoma,SEH)的风险,导致不可逆的神经损伤,因此在脊柱手术中的应用存在争议.目前关于LMWH在脊柱创伤患者抗凝策略的文献很少.笔者主要针对LMWH在脊柱创伤患者血栓预防中应用时的具体问题做一综述.
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不同方法对全髋关节置换术后患者静脉血栓栓塞预防效果的比较
目的 分析利伐沙班与低分子肝素预防全髋关节置换术后静脉血栓栓塞症(VTE)的临床效果.方法 选择2011年2月至2015年4月本院择期接受全髋关节置换术的100例患者作为研究对象,随机分为A、B组各50例.A组口服利伐沙班预防术后VTE,B组采用注射低分子肝素作预防处理,监测两组术前、术后5周凝血指标凝血酶原时间(PT)、D-二聚体(D-D)、纤维蛋白原(FIB)水平的变化,检测血小板计数(PLT)及血红蛋白(Hb)水平的变化,测定两组股浅静脉内径、胴静脉内径的变化,统计VTE及不良反应发生率.结果 术后5、8周,两组PT均延长,D-D、FIB上升,与同组术前比较差异有统计学意义(P<0.05),A组D-D、FIB上升幅度低于B组(P<0.05);两组Hb均降低,A组Hb降低幅度低于B组(P<0.05),PLT对比差异无统计学意义(P>0.05);两组股浅静脉内径无明显变化,A组胴静脉内径降低,明显低于同组术前及B组(P<0.05);A组DVT 、PTE及总VTE发生率略低于B组,但差异无统计学意义(P>0.05);两组术后不良事件发生率对比差异无统计学意义(P>0.05).结论 采用利伐沙班预防全髋关节置换术后VTE,抗凝效果好,可降低VTE不良血事件发生率,安全性高.
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下肢深静脉血栓形成治疗的现状与困惑
下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)是临床上常见的周围血管疾病之一,是血液在下肢深静脉内不正常凝结引起的静脉血流障碍性疾病。它可能发生血栓脱落导致肺动脉栓塞(pulmonary embolism,PE),引起静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)严重的危及生命。如果血栓未发生脱落,没有及时治疗,DVT患者可产生血栓后综合征(post-thrombotic syndrome, PTS),致患者长期疼痛,严重影响生活和工作,甚至丧失劳动和活动能力,这不得不引起血管外科医生的高度关注。因此,早在2008年3月,中华医学会外科学分会血管外科学组首先在国内发布了深静脉血栓形成诊治指南,目的是提高我国DVT诊治水平,规范治疗。指南发布起到了积极的推动作用,但由于DVT成因不单一,涉及内、外、妇产科,并在创伤外科、肿瘤科、脑外科等多个学科中均有较高的发病率,使DVT发生率并不低,且逐年在增加,加上诊治的不规范,有很多DVT患者由于各种原因错过了佳治疗时期,使得DVT的治疗始终是临床需要高度重视、认真对待加以解决的问题。
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遗传性静脉血栓栓塞症的研究进展
静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)是一种具有高发病率和死亡率的常见疾病,主要有两种临床表现:深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)和肺动脉栓塞(pulmonary embolism,PE)[1]。在西方国家,原发性DVT的年发病率是(1~3)/1000,其中超过30%的患者在5年内会有至少一次的复发[2]。VTE主要由高凝状态和获得性危险因素共同起作用,其中高凝状态主要由遗传因素引起。由于种族差异的存在,这些因素具有多样性。西方人群主要由Leiden V (FV R506Q)基因多态性和凝血酶原G20210A点突变引起,而亚洲人群常见的遗传因素是抗凝血酶(antithrombin, AT)、蛋白C(protein C,PC)、蛋白S(protein S, PS)这三个抗凝蛋白的基因缺陷,其中影响大的是AT基因缺陷[3]。获得性危险因素包括年龄、长期制动、手术、骨折、口服避孕药和激素替代性治疗、怀孕、产褥期、恶性肿瘤和抗磷脂综合征等。本文主要介绍中西方人群常见的几种遗传性VTE的研究新进展。
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骨科领域静脉血栓栓塞症的预防
骨科手术涉及创伤、应激、制动、长期卧床等多种因素,易发生深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT),并可因此继发肺栓塞导致死亡,是骨科领域较严重的并发症,应当引起高度的重视.自2004年起,中华医学会骨科学分会组织全国范围内的骨科专家进行相关课题的调研,参考了2004年美国胸科医师协会(American College of Chest Physician,ACCP)发表的第7版<抗栓与溶栓治疗循证指南>等大量国内外文献,起草并发表了<预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议>.
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静脉血栓栓塞性疾病的诊断、治疗和D-二聚体的检验
静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)是危害人类健康的常见疾病,包括深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)和肺血栓栓塞症(pulmonary embolism,PE).近年来,由于得到诊治的VTE患者越来越多,临床各科医师逐渐加强和深化对VTE的认知,也更加关注诊断、治疗和预防VTE的相关进展.1 下肢DVT的自然过程以血管外科常见的下肢DVT为例,在下肢DVT的急性期,由于静脉腔内的血栓形成和繁衍,堵塞静脉管腔,从而阻碍静脉回流,造成肢体严重水肿、肿胀和疼痛.如果静脉血栓脱落,进入循环系统就可能引发PE,甚至致命性PE,造成患者死亡.在DVT迁延进入慢性期后,机体自身的纤溶系统发挥作用而逐渐清除血栓,静脉血栓或者终趋于消融,或者历经机化、新生血管出现,使得被血栓堵塞的静脉管腔逐渐再管化而通畅,然而肢体静脉的瓣膜结构却在血栓机化过程中遭受毁损.在下肢DVT的后期,通常并存由近端静脉堵塞导致静脉回流障碍以及由静脉瓣膜破坏导致的静脉逆流,出现下肢静脉高压和相应的临床表现,即血栓后综合征(post-thomhosis syndrome,PTS),严重影响患者的生活质量.因此,在DVT发生后,治疗的首要目的是抑制血栓蔓延、清除血栓、恢复静脉的通畅性以及保护静脉瓣膜的结构和功能,预防和降低PE的发生率和死亡率,降低血栓复发和PTS的发生率.
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肺栓塞与深静脉血栓的思考
肺动脉栓塞(pulmonary embolism,PE)或肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)指静脉系统或右心的血栓栓子进入肺循环造成肺动脉或其分支阻塞引起肺循环障碍的临床综合征,它与深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)的两种不同临床表现,其危险因素包括任何可导致静脉血流淤滞、血液高凝状态和静脉系统内皮损伤的因素.
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特发性静脉血栓栓塞与血栓形成倾向研究进展
静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)是常见的血管疾病之一,其发生率在急性冠脉综合征和脑卒中之后,是第三大常见的血管疾病.西方VTE的年发病率约为1‰,VTE相关病死率为12%[1].我国虽然没有大规模流行病学调查资料,但从门诊和住院病例数量上,VTE呈增长趋势.其中有部分VTE患者没有明显发病原因,临床应当予以重视.这部分患者复发率高,抗凝治疗需要维持较长时间,并且应当对其进行血栓形成倾向检测.
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静脉血栓栓塞症的流行病学
静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)包括肺动脉血栓栓塞(pulmonary thromboemlism,PTE)和深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)[1].PTE是肺栓塞(pulmonary embolism,PE)常见的一种类型,导致PE的栓子99%是血栓性的,因此,临床上所说的PE即指PTE[2].由于PTE与DVT被认为是同一疾病的不同阶段和不同临床表现,两者发病机制上有因果关系且治疗方法相似,故DVT和PTE统称为VTE.据统计,VTE的发生率在血管疾病中仅处于急性冠状动脉综合征和脑卒中之后,是第三大常见的血管疾病[3].英国"百姓健康之家委员会"报道称:英国每年约有25,000死于可预防的住院获得性VTE,该数字甚至超过了英国每年死于乳腺癌、获得性免疫缺陷综合征和交通事故人数的总和[4].VTE重在预防,对其进行流行病学研究至关重要,但我国目前尚缺乏完整的流行病学资料.本文就国内外相关文献综述如下.
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规范下肢深静脉血栓形成的治疗
静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)包括深静脉血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism, PE)。DVT好发于下肢,是血管外科领域的一种多发病,常常继发于手术、分娩、肿瘤等危险因素。发病率每年不断上升,据报道美国VTE发病率每年约为(104~117)/10万人次,欧洲国家每年约为(110~183)/10万人次,而亚洲地区为13~57/10万人次[1]。欧盟的一项流行病学调查提示每年有症状的DVT发生总数约为404,664~538,189例。下肢DVT患者早期起病比较隐匿,症状不明显,很容易漏诊。若得不到及时治疗,至少有1/3的患者发展为深静脉血栓形成后综合征(post-thrombotic syndrome, PTS),栓子脱落后可以引起致命性PE[2]。PTS是下肢DVT严重的远期并发症,主要是由于血栓导致的静脉瓣膜功能不全所引起,常常表现为患肢肿胀、浅静脉曲张、湿疹及色素沉着,严重时还可以出现反复的下肢静脉性溃疡,对患者的生活和工作产生了巨大的影响。因此,必须重视下肢DVT患者的早期诊断和治疗,减少PTS的发生。目前国内外均有关于DVT的治疗指南,比如美国胸科医师协会(American College of Chest Physicians,ACCP)制定的第9版治疗指南,英国国家临床与健康管理协会(National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE)制定的VTE治疗指南以及中华医学会外科学分会血管外科学组制定的DVT的诊断和治疗指南[3,4]。这些指南可指导临床对DVT患者的规范化治疗。
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利伐沙班临床应用中国专家建议--深静脉血栓形成治疗分册
静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的常见的心血管疾病[1],包括深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism, PE)。DVT是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病,多发生于下肢;DVT常导致PE和血栓后综合征(post-thrombotic syndrome, PTS),严重者显著影响生活质量甚至导致患者死亡。流行病学数据显示,我国VTE高危人群发病率并不低,与欧美等国家相当[2]。抗凝是DVT的基本治疗,可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通,从而减轻症状、降低PE发生率和病死率[3]。
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糖尿病与静脉血栓栓塞症
深静脉血栓(deep vein thrombosis,DVT)是人工关节置换术后重要的并发症之一.进行人工关节置换手术的患者多为老年人,相当一部分患者合并有糖尿病,尤其是2型糖尿病及相关并发症.明确糖尿病是否会增加人工关节置换术后下肢DVT的风险,为临床评估及采取相应的预防措施,以减少下肢DVT的发生,显得尤为重要.因此,本文就糖尿病与静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)的关系进行一简要的综述.
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人工全膝关节置换术后下肢深静脉血栓的特点与预防
人工膝关节置换术( total knee arthroplasty,TKA)作为改善晚期膝关节疾病的治疗手段,它可以有效地帮助患者解除疼痛,恢复功能。近年来随着手术技术的逐渐普及, TKA在国内得到飞速的发展。然而在手术得到广泛推广的同时,其所带来的并发症仍然困扰着骨科医师。
下肢深静脉血栓( deep vein thrombosis, DVT)是人工关节置换术后常见的并发症之一。其引起的并发症危害严重,部分患者继发出现的肺栓塞,其死亡率极高[1]。为了预防骨科大手术后 DVT 发生,目前包括美国胸科医师协会( American College of Chest Physicians, ACCP)、美国骨科医师协会( American Academy of Orthopaedic Surgeons, AAOS)等多家机构已经制定了相应的指南拟降低人工关节置换围手术期VTE事件的发生[2,3]。中华医学会骨科分会在2009年制定并发布了《中国骨科大手术深静脉血栓栓塞症预防指南》,这为国内临床医师针对人工关节置换围手术期VTE的预防提供了可靠的理论指导[1]。然而如何有效地预防DVT的形成及相关事件的发生仍然是临床上较为棘手的问题。 -
骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防的进展
深静脉血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)包括下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism,PE).DVT是骨科大手术患者围手术期严重的并发症,如果不进行预防血栓形成,其发生率很高.在美国,经静脉造影证实,髋关节置换术后DVT发生率42%~57%,膝关节置换术后约41%~85%[1].在我国DVT的发生率,髋关节置换术后约为18.1%~40.0%,膝关节置换术后约同美国,近端DVT发生率为15%~25%.致命性肺栓塞发生率为0.2%~5%[2-3].DVT高发期为手术后前19天[4];手术后30天高危人群VTE的发生率仍有1.18%[5].骨科大手术后VTE高风险人群约12%,中等风险人群约84%,低风险人群约4%[6].
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骨科大手术应用抗凝药物的风险及并发症
骨科大手术(major orthopedic surgery)特指人工全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)、人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)和髋部周围骨折手术(hip fractures surgery,HFS).静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)是骨科大手术后常见且后果严重的并发症,同时也是围手术期患者死亡的重要原因.随着对VTE研究的深入以及相关国内外指南的发布,骨科大手术后需通过有效措施降低VTE的发生率已成为目前骨科界的共识.其中重要的一项措施就是围手术期抗凝药物的使用,越来越多的文献聚焦于使用抗凝剂的益处,而忽略了使用抗凝剂所带来的风险,本文总结了近年来国内外骨科大手术抗凝药物的使用情况及其并发症的报道,现对其研究进展予以综述.
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正确认识与高度重视静脉血栓栓塞症的预防——骨科医师面临的严峻课题
对于血栓性疾病的认识和研究,国外骨科界已有了30多年的历史,而我国只有10年左右.2009年3月在广州召开的<中国骨科静脉血栓栓塞症防治高峰论坛>以及同年由中华医学会骨科学分会颁布的<中国骨科大手术静脉血栓栓塞症的预防指南>是我国骨科界对于血栓性疾病研究的一个里程碑.
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骨科大手术后静脉血栓栓塞的预防利器--直接Ⅹa因子抑制剂
静脉血栓栓塞症( venous thromboembolism , VTE)是骨科大手术后常见并发症,严重危害患者生命健康,致死致残。随着华法林、低分子肝素等药物在骨科大手术后应用经验的增加和对药物作用理解的深入,以及国内骨科同道对美国胸科医师协会( ACCP)、美国骨科医师协会( AAOS)、中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南(2009)等抗凝系列指南的解读,预防抗凝这一观念开始推广并深入人心。在这一过程中,新型口服抗凝药物( NOAC)--Ⅹa因子抑制剂,以独有的优势获得骨科医师的关注和接受。口服方便,生物利用度高,抗凝效果好,无需监测凝血功能,是这类药物的特点。随着预防抗凝用药经验的增加,以及专家讨论和形成共识,国内外指南对骨科术后VTE的预防亦作了大幅更新,主要侧重点为对NOAC的推荐、术后预防时长及强度的建议、转换治疗及阿司匹林推荐地位的改变等,以便与时俱进地、更切实地为临床实践做出佳指导,提高临床治疗质量。在按照指南进行抗凝的同时注意个体化预防,获益风险平衡这一概念逐渐被骨科同道所接受。本文对在国内上市的两种新型口服Ⅹa因子抑制剂--阿哌沙班、利伐沙班的药理学特性、研究进展及在各国指南中的定位予以综述和解读。
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新型口服抗凝药预防骨科大手术后静脉血栓栓塞症的研究进展
目前,骨科大关节术后静脉血栓栓塞症( venous thromboembolism , VTE)预防常用药物为肝素类药物(包括普通肝素、低分子量肝素、磺达肝葵钠等)或维生素K拮抗剂等,通常膝或髋关节置换术后至少抗凝10 d,髋关节置换术后延长抗凝35 d可起到更好的预防效果[1]。尽管目前的预防措施可起到很好的治疗作用,但髋关节置换术及膝关节置换术后仍有较高的VTE发生率[2],髋关节或膝关节手术后3个月内有2%~3%的病人出现症状性VTE[3]。肝素类药物需要注射、维生素K拮抗剂需要频繁监测INR,与食物及多种药物有相互作用等影响了它们临床实际的应用。研发更方便、有效的新型口服抗凝药具有重要的意义。