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《中华关节外科杂志(电子版)》编辑委员会年度工作会议暨中国骨科静脉血栓栓塞症防治高峰论坛将于2009年3月在广州举行
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老龄非"大手术"后致死性肺栓塞患者的病例报告及反思
一、概述骨科大手术术后深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT )发生率较高,少数可造成肺栓塞导致死亡,是患者围手术期死亡的重要原因之一.2004年3月起,中华医学会骨科学分会参考美国胸科医师协会发表的第7版<抗栓与溶栓治疗循证指南>等大量国内外文献,起草了<预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议(草案)>,2005年正式发表,2009年再次修缮,出版了<中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南>(以下简称<09指南>),需要注意的是<05建议>和<09指南>建议中的"骨科大手术"特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术、髋部周围骨折手术等.
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达比加群酯、利伐沙班或阿哌沙班与依诺肝素用于全髋关节或膝关节置换术后的血栓预防:系统综述、荟萃分析和间接治疗比较Antonio Gómez-Outes
目的 分析新型口服抗凝药预防全髋或全膝关节置换术后静脉血栓栓塞的临床转归.设计系统综述、荟萃分析以及间接治疗比较.数据来源 Medline和CENTRAL(至2011年4月为止)、临床试验注册中心、会议论文集以及药品监管机构的网站.研究选择利伐沙班、达比加群酯或阿哌沙班与依诺肝素相比,预防全髋或全膝关节置换术后静脉血栓栓塞症的随机对照试验.由两名研究者独立提取数据.采用随机效应荟萃分析估计症状性静脉血栓栓塞、临床相关出血、死亡和净临床终点(症状性静脉血栓栓塞、严重出血和死亡的复合转归)的相对危险度.分别使用RevMan和ITC软件进行直接和间接比较.结果 共纳入16项试验,共计38 747例患者.与依诺肝素组相比,利伐沙班组(RR:0.48;95%CI:0.31~0.75)和阿哌沙班组(RR:0.82;95%CI:0.41~1.64)的症状性静脉血栓栓塞发生风险较低,达比加群酯组(RR:0.71;95%CI:0.23~2.12).与依诺肝素组相比,利伐沙班组的临床相关出血相对危险度较高(RR:1.25;95%CI:1.05~1.49),达比加群酯组与依诺肝素组相似(RR:1.12;95%CI:0.94~1.35),而阿哌沙班组的相对危险度则较低(RR:0.82;95%CI:0.69~0.98).直接和间接比较的结果显示,各种治疗的净临床终点均无差异.结论新型口服抗凝药的有效性较高,同时普遍有较高的出血倾向.新型口服抗凝药之间的有效性和安全性无显著差异.
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口服Ⅹa因子直接抑制剂阿哌沙班预防全膝关节置换术后患者血栓形成的效果和安全性
目的 肝素和华法林是外科手术中预防静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)的常用药物.抑制Ⅹa因子(factor Ⅹa,FⅩa)系基于一种特异性的抗凝机制,为改善效益风险比提供了可能.方法 评估FⅩa的口服强效直接抑制剂阿哌沙班在全膝关节置换(total knee replacement,TKR)术后患者中的疗效和安全性,并研究其剂量-反应关系.患者/方法 1238例患者随机分配至6个不同剂量的双盲阿哌沙班组[5、10或20 mg/d,分别按每日1次(QD)或每日2次(BID)给药]、依诺肝素组(30 mg BID)或开放标签的华法林组[剂量滴定至国际标准化比值(International Normalized Ratio,INR)1 8~3 0].治疗持续10~14 d,术后12~24 h开始应用阿哌沙班或依诺肝素治疗,华法林组于手术当晚以华法林治疗.主要疗效结局指标为治疗期间VTE(静脉造影)和全因死亡的复合终点,主要安全性结局指标是严重出血事件.结果 共1217例患者可进行安全性分析,856例患者可进行疗效分析.所有阿哌沙班组患者的疗效终点事件发生率均低于对照组.随着阿哌沙班剂量的增加,主要终点事件发生率降低(QD/BID组联合分析P=0 09;QD组P=0 19;BID组P=0 13).无论在QD组(P=0 01)还是BID组(P=0 02),总出血事件发生率均表现出随剂量上升的趋势;但QD组与BID组间差异无统计学意义.结论 与现有的TKR术后标准治疗方案相比,阿哌沙班2 5 mg BID或5 mg QD方案的效益风险比较高.
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新型抗凝药物的研究展望
目前临床上常使用的抗凝药物包括普通肝素(UFH)、低分子量肝素(LMWH)、华法林等,这些药物的临床价值已得到许多大型临床试验的证实而广泛应用于临床实践.而一系列新型静脉抗凝药物包括磺达肝癸钠(fondaparinux)、比伐卢定(bivalirudin)等凭借各自的特点,在欧美国家已经开始应用于动静脉系统血栓的防治[1].利伐沙班(Rivaroxaban)是一种新型口服抗凝药物,它们的抗凝活性不依赖抗凝血酶Ⅲ,可直接结合于Xa因子的活性部位而抑制Xa因子的抗凝活性,已完成的一些研究充分显示了利伐沙班在静脉系统血栓防治方面的巨大潜力,有望成为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)防治的新标杆[2-4].正在进行的研究将进一步验证其在房颤及急性冠脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)方面的应用价值.
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中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南
骨科大手术后静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)的发生率较高,是患者围手术期死亡的主要原因之一,也是医院内非预期死亡的重要原因.对骨科大手术患者施以有效的预防方法,不仅可以降低发生静脉血栓栓塞症的风险,减轻患者痛苦,大量的医药经济学研究证实还可降低医疗费用[1].为提高与骨科相关的静脉血栓栓塞症的预防水平、规范预防方法,特制订"中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南".本指南中的"骨科大手术"特指人工全髋关节置换术(total hip replacement, THR)、人工全膝关节置换术(total knee replacement, TKR)和髋部周围骨折手术(hip fractures surgery, HFS)[2].本指南仅为学术性指导意见,具体实施时必须依据患者的医疗情况而定.
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医院内静脉血栓栓塞症的物理预防
静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)是多专科、多因素参与的常见病、高发病和高病死率的疾病.但由于其症状隐匿,漏诊、误诊率高,使得VTE虽然高发但是不易被发现,VTE被称为"沉默的杀手",是医院内非预期死亡的重要原因,并成为医院管理者和一线的医务工作人员面临的一个重要问题.如何采取有效的预防,尤其在高危人群中就显得尤为重要.
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静脉血栓栓塞症的物理预防
静脉血栓栓塞症( venous thromboembolism,VTE)包括深静脉血栓形成和肺栓塞,在美国的发生率大约为100/100 000,成为威胁人类健康的首要危险因素[1].骨科大手术后静脉血栓栓塞症发生率较高,是导致围手术期死亡的主要原因之一.静脉血栓形成的机制首先由德国医生Rudolf virchow(1821 -1902)于1856年提出.他指出任何导致血管内皮细胞损伤,血流动力学紊乱,以及凝血因子异常的因素都是血栓形成的高危因素.这一理论延续了150多年,至今仍然适用和有效,被称为“virchow三因素”.
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新型口服抗凝药物预防及治疗静脉血栓栓塞症研究进展
静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)包括深静脉血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism, PE),已成为严重威胁人类健康的常见疾病.美国每年新发VTE患者高达900 000例;每年因肺栓塞死亡约300 000例,其中约1/3为猝死[1].另外一项研究表明,VTE已成为外科术后第三位常见的并发症[2].我国尽管缺乏权威流行病学资料,但VTE的高发病率、高致残率及高死亡率已受到临床医师的高度关注.中华医学会外科学会血管外科学组先后两次制定深静脉血栓形成的诊断和治疗指南,以规范外科术后VTE的预防和诊治策略[3].
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新型口服抗凝药物阿哌沙班
在老年人群中,骨关节炎、骨无菌性坏死等疾病比例增高。该疾病表现为关节破坏,导致关节的疼痛和功能障碍。通过择期髋关节或膝关节置换术,可达到缓解疼痛、稳定关节的作用。研究表明,约有40%~60%的髋关节或膝关节置换术后患者会发生静脉血栓栓塞症( venous thromboembolism,VTE)[1]。 VTE 是患者围手术期死亡的主要原因之一,也是医院内非预期死亡的重要原因,并且VTE可反复发作、形成血栓后综合征及慢性血栓栓塞性肺动脉高压,给经济和社会造成严重负担。
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泌尿外科机器人手术后并发静脉血栓栓塞症的原因分析与护理对策
静脉血栓栓塞症(VTE)是外科手术常见并发症,主要包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞.随着泌尿外科达芬奇机器人手术的广泛开展,VTE的报道也屡见不鲜.本研究通过分析我院1例机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术后肺栓塞患者的病例资料,结合文献总结VTE的发生原因和护理对策.VTE的发生因素包括自身因素(恶性肿瘤本身、合并基础疾病、术前术后禁食水)和手术因素(建立气腹、患者体位、麻醉因素、手术操作、手术和麻醉时间)等.肺栓塞的急救护理包括严密观察病情变化、保持呼吸道通畅、建立两条静脉通路、协助完善各种辅助检查、观察用药后情况、心理护理等.VTE的预防护理措施包括术前VTE 风险和患者综合情况评估、术中维持佳气腹状态、密切观察病情变化、术后应用抗血栓袜、温水泡脚、预防血液高凝状态、减少血管壁损伤、保持大便通畅、早期活动、出院指导等.
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低分子肝素钙注射液联合逐级加压弹力袜预防妇科腹腔镜手术后下肢深静脉血栓
目的 探讨低分子肝素钙注射液联合逐级加压弹力袜在预防妇科腹腔镜手术后下肢深静脉血栓中的临床疗效.方法 2015年1月~2016年12月我院妇科因良性疾病接受腹腔镜手术80例,按照入院时间顺序编号,采用随机数字表分为2组:弹力袜组(n=40),术前开始使用逐级加压弹力袜;弹力袜联合低分子肝素组(n=40),术前开始使用逐级加压弹力袜,联合术后皮下应用低分子肝素钙注射液预防下肢深静脉血栓(lower extremity deep venous thrombosis,LEDVT).比较2组患者术前和术后3 d白细胞、血小板、凝血时间、D-二聚体、LEDVT和肺栓塞发生率.结果 2组患者术后3 d白细胞、血小板、凝血时间比较差异无统计学意义(P>0.05).D-二聚体弹力袜组中位数545.5μg/L(138.0~24260.0μg/L),弹力袜联合低分子肝素组中位数365.0μg/L(52.0~9838.0μg/L),差异有统计学意义(Z=-2.098,P=0.036).弹力袜组LEDVT发生率12.5%(5/40),与弹力袜联合低分子肝素组5.0%(2/40)比较差异无统计学意义(χ2=0.626,P=0.429);弹力袜组肺栓塞发生率5.0%(2/40),弹力袜联合低分子肝素组2.5%(1/40),2组比较差异无统计学意义(χ2=0.000,P=1.000).结论 接受妇科腹腔镜手术者使用逐级加压弹力袜联合术后皮下使用低分子肝素钙注射液,可降低术后D-二聚体,对预防妇科腹腔镜术后血栓的发生有指导意义,并有良好的安全性.
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开胸手术后静脉血栓栓塞症研究进展
开胸手术患者由于手术部位、方式和基础病变的特点,术后经常会发生肺部并发症,其中肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)发生隐匿,而且经常是致死性的,近年来逐渐成为外科术后患者致死和致残的主要原因.PTE的栓子主要来源于由于多种复杂因素导致的深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT),二者总称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE).导致开胸手术患者发生VTE的危险因素很多,其中为常见的原因是各种促栓因素的存在、术后止血药物的应用和介入技术的开展等.大的开胸手术DVT的发生率为50%~60%;在心胸外科术后死亡的尸检病例中,PTE的发生率高达6.6%[1].近年来,影像学技术的进步使VTE的发现率明显提高.
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盆腔和腹部手术后抗凝药物的应用
手术是导致静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)的一个重要危险因素,尤其是盆腔和腹部术后深静脉血栓的发生率较高.据统计,未进行血栓预防的普通外科、泌尿外科以及大型妇科手术住院患者发生静脉血栓栓塞的比例可达15%~40%[1,2],未进行血栓预防的普通外科手术患者的深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)的发生率为15%~30%,致死性肺栓塞为0.2%~0.9%[3-5].
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重视静脉疾病的临床治疗及基础研究
静脉疾病是血管外科疾病的重要组成部分,其在人群中的总体发病率和疾病复杂程度都要超过动脉疾病.统计资料表明,静脉血栓栓塞症在美国的发病率为77.6/10万人,每年新发病例有275 000例之多.
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深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第2版)
深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病,多发生于下肢;血栓脱落可引起肺动脉栓塞(pulmonary embolism,PE),两者合称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE).
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急性深静脉血栓患者是否应早期下床活动?
深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)好发生于下肢,血栓脱落移位至肺动脉,可引起肺栓塞,是DVT严重的并发症,两者合称为静脉血栓栓塞症( venous thromboembolism,VTE).据有关报道,高达90%的肺栓塞源于下肢深静脉血栓[1].Bell和Simon[2]报道46%~60%的肺栓塞与下肢DVT有关.考虑到早期活动可能增加血栓脱落以及增加肺栓塞的发生风险,急性深静脉血栓患者多被要求严格卧床一段时间.虽然这种理论缺少有力的事实依据,却在过去几十年里一直是临床医生所遵循的治疗方式.近年来,国外对DVT患者卧床和早期活动两种治疗方式做了许多对比研究,其中包含了多项随机对照临床试验及大样本的前瞻性研究,我们通过回顾这些研究,对两种处理方法在肺栓塞发病、症状缓解及DVT延伸等方面的差异进行对比分析,以期了解其研究进展及临床指导意见.
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胸外科术后肺栓塞--并不少见的并发症
肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称,包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等.肺栓塞是胸外科手术后严重的并发症之一[1].其临床特点是发生隐匿,误诊率高,病死率高.肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)为肺栓塞的常见类型.PTE栓子的主要来源是深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT),PTE+DVT统称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE).由于介入诊断技术的发展,如多普勒超声、螺旋CT肺动脉造影(SCTPA)及CT静脉造影(CTV)等越来越广泛的应用,近年来胸外科术后发生DVT-PTE的病例数呈增加趋势,应引起胸外科医师的重视[1].
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应用尿激酶治疗开胸术后下肢静脉栓塞及急性肺栓塞
1997年1月至2002年12月,我院发生开胸术后下肢静脉血栓栓塞症26例,其中6例发生急性肺栓塞.现将其治疗体会报道如下.
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妇科术后患者发生静脉血栓的发病原因分析及防治
血栓性疾病已成为严重危害人类健康及生命的全球疾病。当血液在静脉内异常凝结形成血块或血栓堵塞血管时,可发生静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)。VTE 是妇产科盆腔手术后常见的严重并发症。根据临床表现形式,可将 VTE分为深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)和肺栓塞(pulmonary thromboembolism,PTE),而DVT 是导致 PTE 发生的重要原因。血栓形成后,如果脱落,可通过血循环进入肺动脉及其分支,引起PTE。一旦发生 PTE,病情凶险、进展极快,若未及时识别及采取溶栓治疗措施,则会错失抢救时机而导致患者死亡。近年国内外妇科盆腔术后,静脉血栓发生率呈明显增高趋势。国内文献报道的静脉血栓形成患病率各异[1-2],西方国家该病的患病率可高达11%~29%[3],由静脉血栓形成导致的 PTE 已成为妇科恶性肿瘤术后主要导致患者死亡的原因。本研究针对目前妇科术后患者静脉血栓形成的发病病因及其机制进行深入分析,并结合国内外研究现状及我国相关临床指南,整合妇科术后对深静脉血栓患者的具体诊断流程,旨在对 DVT 进行早期发现、早期诊断,进而达到预防PTE 发生的目的,并采用综合措施有效防治妇科术后DVT,为临床诊治该病的工作提供有力的理论支持。