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鞘内注射误用碳酸氢钠注射液为溶媒致下肢麻木、高热及尿潴留
1例61岁男性急性淋巴细胞白血病患者行化疗药物鞘内注射,因医生配药时拿错药物,误将5％碳酸氢钠注射液用作化疗药物溶媒.鞘内注射完毕后患者即出现下肢麻木,继之出现寒战、高热(体温高40.1℃)、大汗、血压升高(190～210/106～110 mm Hg,1 mm Hg=0.133 kPa)、心率增快(170～ 180次/min)、尿潴留.给予甲泼尼龙、甘露醇静脉滴注,同时给予补液及导尿等处理.4h后患者体温、血压、心率恢复正常,6h后下肢麻木消失,12 h后可自行排尿.随访1周,患者未再出现类似症状.
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注射用脂溶性维生素（Ⅱ）致患儿药物热和皮疹
1例9岁女性患儿畸胎瘤切除术后给予头孢呋辛1.5 g 静脉滴注、1次∕12 h，注射用脂溶性维生素（Ⅱ）1支、1次∕ d 和注射用水溶性维生素10 ml、1次∕ d。首次输注脂溶性维生素液和水溶性维生素时出现轻度胸闷和烦躁；每次输注后1～3 h，患儿体温明显升高。第4天，患儿颜面部、耳后、躯干部出现红色点片状斑丘疹，逐渐发展至四肢和手足。停用注射用脂溶性维生素（Ⅱ），注射用水溶性维生素继续应用。12 h 后，患儿体温恢复正常，皮疹减少。次日皮疹消失。
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超剂量甲氨蝶呤致类风湿关节炎患者血常规三系减少
1例73岁女性类风湿关节炎患者自行将甲氨蝶呤剂量从5 mg、1次/周改为2.5 mg、1次/ d，14 d 后唇部及口腔黏膜出现多发溃疡伴剧烈疼痛及口干，第15天遵外院医嘱停药。停药后第7天实验室检查示 WBC 0.6×109/ L，Hb 79 g/ L，PLT 7×109/ L，ALT 169 U/ L，AST 96 U/ L，γ-GT 72 U/ L。考虑系超剂量甲氨蝶呤致血常规三系减少。先后给予甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg、1次/ d 静脉滴注，0.9%氯化钠注射液100 ml ＋盐酸利多卡因注射液漱口，皮下注射重组人粒细胞刺激因子300 U，静脉滴注病毒灭活冰冻血浆225 ml 及单采血小板1个单位，辅以护肝、护胃、补铁、补钙等对症治疗。治疗12 d 后复查，WBC 8.0×109/ L，Hb 81 g/ L，PLT 208×109/ L，ALT 19 U/ L，AST 22 U/ L，γ-GT 41 U/ L。
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医疗机构给药环节用药错误防范指导原则
我国医疗机构给药环节的工作主要是由护士和医师承担，给药环节用药错误报告主要来源于护理不良事件的上报［1-5］。这些上报多采用非惩罚性自愿上报方式，该方法发现率低，准确性差［6］。截至2015年12月31日，合理用药国际网络（International Network for the Rational Use of Drugs，INRUD）中国中心组临床安全用药组共收到来自全国的用药错误报告20660例次，其中给药环节用药错误368例次，占1.78%。国内有学者报道，护士对给药环节用药错误的总体认知率仅为30.43%［7］。国内传统的护理安全管理模式常将错误或意外直接归咎于护理人员的个人不安全行为与防范意识不强［8］，造成既往在用药错误识别和防范中过多强调个人因素的影响而忽略了系统因素［9］的重要作用。
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智能药柜应用环节用药错误识别与防范指导原则
随着科学技术与经济水平的发展，信息化、自动化、智能化在现代化医院建设和实践中起着越来越重要的作用。医院需要对医疗设备进行严格管理，在充分发挥其社会效益及经济效益的同时，防范相关医疗错误就成为医院质量管理的重要内容之一。智能药柜（ automated dispensing cabinets ）在美国已应用了20多年，90%以上的美国医疗机构都已配备了智能药柜。美国卫生系统药师协会（ American societY of Health-sYstem Pharmacists，AsHP）建议利用药房自动化设备将药师从繁重的调剂工作中解放出来，使药师有更多时间提供临床药学服务，同时自动化设备也可以降低药师调剂差错率，减少传统送药模式下的药品破损、丢失及退药数量，减少病房夜间临时借药的频次，增加护士取药、配液的准确性，提高患者用药的安全性和及时性［1］。智能药柜采用创新的自动化药品管理方式，将药品物流延伸至病房，做到药品从医药公司到患者全程可追溯，提升了精细化管理和自动化水平［2］。自2011年北京协和医院率先引进并在病区试用智能药柜后，目前国内采用这种药品管理模式的医疗机构已有数十家，并且数量还在快速增加。国外生产智能药柜的公司有OmniCell、CareFusion、McKesson 等，国内也有类似产品开始应用，部分医院与科研企业共同合作研发的麻醉药管理智能药柜等也已投入使用［3-5］。
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中国用药错误管理专家共识
用药安全是关乎人类健康和民生的重要问题。用药错误（medication error）管理是用药安全的一个重要组成部分。调查发现，医疗失误中用药错误所占的比率在美国为24.7%，英国为22.2%，荷兰为21.4%，澳大利亚为19.7%，加拿大为17.3%，新西兰为9.1%［1］。美国医疗机构每年因用药错误死亡的患者达数千例，对患者造成严重损害，每年增加医疗机构成本费用达几十亿美元［2］。合理用药国际网络（ International Network for the Rational Use of Drugs，INRUD）中国中心组临床安全用药组成立2年来共收到来自全国的5000余例用药错误报告，绝大部分错误属于 B 级及以下（用药错误分级见1.3）。这些数据显示，在我国医疗机构内，用药错误可发生于处方、调剂、使用等多个环节，音似形似药品是引发用药错误的首要因素，占所有用药错误的21%。
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《药物不良反应杂志》稿约
《药物不良反应杂志》是中华医学会主办、国内外公开发行的学术期刊，为中国科技论文统计源期刊（中国科技核心期刊）和中国科学引文数据库（CSCD）来源期刊，被国内外多个重要数据库收录。本刊的宗旨是通过报道药物不良反应及其发生规律，促进药物安全信息的交流，提高临床安全用药水平，为保障公众用药安全、维护公众身体健康服务。本刊办刊方针是理论与实践相结合，提高与普及相结合，倡导百花齐放、百家争鸣。本刊实行严格的专家审稿制度，依据稿件学术质量，公平、客观地取舍稿件。本刊主要栏目有述评、论坛、论著、综述、病例报告、中药不良反应、用药错误、中毒救治、药害事件史话、安全信息和 ADR 系列问答等，欢迎广大医药卫生工作者踊跃投稿。
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《中国用药错误管理专家共识》巡讲走进全国七城市
用药安全是关乎于人类健康和民生的重要问题，用药错误管理是保障用药安全的重要手段。合理用药国际网络（International Network for the Rational Use of Drugs，INRUD）中国中心组临床安全用药组、中国药理学会药源性疾病学专业委员会、中国药学会医院药学专业委员会和药物不良反应杂志社于2014年12月联合发布《中国用药错误管理专家共识》（以下简称《共识》）［药物不良反应杂志，2014，16（6）：321-326.］，旨在推进各级医疗机构用药错误监测报告体系的构建，加强用药错误的管理。为了宣传和普及《共识》所倡导的用药错误管理理念，《共识》发布单位组织了以 INRUD 中国中心组临床安全用药组组长、中国药理学会药源性疾病学专业委员会主任委员、药物不良反应杂志社社长兼总编辑王育琴教授为组长的《共识》巡讲小组，在默沙东（中国）投资有限公司的大力支持下，于2015年7至12月先后在哈尔滨、兰州、上海、广州、济南、杭州和长沙等七城市开展了《共识》巡讲活动。
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全国临床安全用药监测网临床安全用药年度报告(2018)
全国临床安全用药监测网系合理用药国际网络中国中心组临床安全用药组于2012年9月建立,截至2018年12月31日共收到用药错误(ME)报告40873例.2018年收到全国24个省级行政区177家医院的ME报告11761例,其中A级错误55例(0.47％),B级9419例(80.09％),C级2001例(17.01％),D级179例(1.52％),E级69例(0.59％),F级33例(0.28％),G级3例(0.02％),H级2例(0.02％),I级0例;导致患者伤害的严重ME共107例(0.91％).涉及患者的ME(B～H级)共11706例,涉及的患者包括男性6668例(56.96％),女性5038例(43.04％);年龄1 d～105岁,<18岁者1365例(11.66％),≥18～<60岁5956例(50.88％),≥60岁4385例(37.46％).严重ME所涉及药品居前3位者为盐酸万古霉素、头孢哌酮舒巴坦和甲氨蝶呤片.A级错误55例没有涉及错误引发人员和错误发生场所.B～H级错误共11706例,引发错误人员为医师者7128例(60.89％)、药师2920例(24.94％)、护士513例(4.38％)、患者及家属124例(1.06％)、其他1021例(8.72％);发生场所在门诊者4369例(37.32％)、药房3625例(30.97％)、病房2609例(22.29％)、静脉配置中心646例(5.52％)、护士站230例(1.96％)、患者家中48例(0.41％)、社区卫生服务站1例(0.01％)、其他178例(1.52％).错误内容居前3位者为药物品种、数量和用量,发现人员居前3位者为药师、护士、患者及其家属;引发错误因素居居前3位者依次为知识缺乏、疲劳和形似音似药品.
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69例精神科用药错误报告分析
目的 探讨我院常见用药错误(ME)的现状及特点,为临床安全用药提供参考.方法 采用回顾性分析方法,对2011-2015年我院上报的69例ME报表,按患者的一般情况、差错类别分级、引发差错因素、差错内容、差错人员职位等主要方面用Excel表进行统计,并对差错类别分级、差错因素、差错内容、差错人员职位等方面进行汇总分析.A级ME为差错隐患,B、C、D为未对患者造成伤害的轻型ME,E、F、G、H、I级为对患者造成伤害甚至导致死亡的严重型ME.结果 69例ME患者中,男性29例,女性40例;年龄小15岁,大82岁,平均年龄41.61岁;差错药品发给患者的占50.72％;患者使用了差错药品的占21.74％;差错类别分级中B、C类差错较多,97.11％为对患者无明显伤害;差错因素中,处方错误多,占65.22％;在差错的具体内容中,药品用量错误发生率高,占28.99％;引发差错的人员职位中,护士数量为0,绝大多数为医师、药师.结论 我院ME中绝大多数未给患者带来伤害,但潜在危险因素较多,给患者用药安全带来隐患.应加强用药错误的管理,使医生、护士、药师、信息人员都加入到用药错误监测中来,大限度地减少ME的发生.
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我院住院患者用药错误分析
目的 明确我院用药错误(ME)报告的性质和类型,防止潜在错误的发生.方法 收集2012年10月至2016年12月我院报告的药品意外事件,临床药师进行评定和分析,项目包括ME分级、分类、引发因素、引发和发现ME人员的人数及构成比.结果 我院共报告ME 251例,A、B、C、D、E、F级ME分别占3.98%、33.86%、45.42%、11.95%、3.98%、0.80%,G、H、I级未有报告.报告251例次类型错误,其中患者身份错误比例高,达23.51%,遗漏给药、药品用量、药品品种、适应证错误分别占23.11%、11.16%、8.37%、7.17%.251例ME报告共记录有329例次ME引发因素,人员因素是主要的原因,达42.24%,主要原因是培训不足和技术不熟练.遗漏错误是常见的原因,占21.58%.引发ME人员中,护士占84.47%,特别是实习或者初级护士(76.10%).护士和患者家属是发现ME的主要人员,分别占63.75%和21.91%.结论 用药错误在临床中经常发生,对其决定因素的了解有助于干预措施的实行.医院有必要建立健全的ME报告系统,以减少其发生率,提高患者的护理和用药安全.
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281例抗肿瘤药物用药错误分析
目的 了解我国临床安全用药监测网抗肿瘤用药错误(ME)报告现状和发生特点.方法 收集2012年9月22日-2015年12月31日报告的ME案例进行分析,项目包括ME分级、分类、涉及抗肿瘤药物种类、引发因素和引发及发现ME的人数及构成比.结果 2012-2015年,共报告涉及抗肿瘤药物MEs281例.A、B、C、D、E、F、I级ME分别占13.17％(37例)、72.24％(203例)、11.03％(31例)、1.42％(4例)、1.42％(4例)、0.36％(1例)、0.36％(1例),G、H级未有报告.出现频率高的抗肿瘤药物是依托泊苷,其次是吉西他滨、卡铂、表柔比星、紫杉醇和环磷酰胺.ME占比高的环节为医生医嘱开具环节(195例),占69.4％,其次为药师(74例),占26.33％,后为护士(12例),占4.27％.按ME的种类分,占比较高的是溶媒种类选择错误(18.86％)、溶媒量错误(16.37％)、剂量错误(14.23％),均发生在医生医嘱开具环节.医生医嘱开具及药师调剂环节发生的MEs大多数可以在药品发出前被拦截,仅10.26％(20例)和21.62％(16例)累及患者;而在药品发出后,护士配药、给药环节则拦截率较低(33.33％),大部分都累及患者(66.67％).发现MEs的主要人群为药师(82.56％),其次为护士(11.39％).结论 抗肿瘤药物从处方开具到患者使用,要经历多个环节,每一步的审查与拦截都对前一步程序起到把关作用.因此,医疗机构应重视抗肿瘤药物使用的ME防范,优化信息系统,制定严格的审核制度,提升医护药对ME的认知,切实将抗肿瘤药ME的发生降至低,保障肿瘤患者用药安全.
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10％水合氯醛溶液儿童用药风险防范策略研究
目的 探讨10％水合氯醛溶液的用药风险防范策略,提高儿童使用该药物的用药安全.方法 通过文献调研、临床安全用药监测网用药错误数据库、问卷调查(医师、护士、药师和患者)及实地考察收集整理10％水合氯醛溶液的失效模式或风险点,按照“HIS、医师处方、药师调配、护士给药及患者用药”不同环节进行分类,并采用失效模式与效应分析法(FMEA)进行风险优先级数评分,筛选得到各环节优先防范的风险点,分别制定防范策略且加以执行.结果 HIS系统无法拦截多科室重复开药;医生处方时因计算错误,导致处方药量错误;药师调配环节发错药(特别是多发);护士不知道水合氯醛是高警示药品;患者用药时因理解或操作错误,服用过量的水合氯醛,为各环节风险优先级数评分高的风险点.在实施一系列防范措施后,我院未再发生严重水合氯醛用药错误事件.结论 对10％水合氯醛溶液建立切实可行的风险防范策略,可实现高警示药品全程规范化管理,提高用药安全.
关键词： 水合氯醛 用药错误 失效模式与效应分析法 防范策略 -
WHO药物警戒体系草药安全性监测指南(二)
2 药物警戒和WHO国际药品监测合作计划2.1 什么是药物警戒?WHO已出版的《药物警戒的重要性:药品安全性监测》[5]中明确指出,药物警戒是发现、评价、认识和预防药品不良作用或其他任何与药物相关问题的科学和活动.近,界定范围被扩大,如草药、传统和补充药品、血液制剂、生物制品、医疗器械及疫苗等也包括在内.与该学科密切相关的情况还有:①不合格药品;②用药错误;③缺少药物功效报告;④在科学数据缺乏的情况下扩大适应证用药;⑤急、慢性中毒病例报告;⑥药品致死率估计;⑦药物滥用与误用;⑧与化学药品、其他药品以及食品合并使用时不良的相互作用.
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甲氨蝶呤误用风险分析及对药物警戒的启示
目的 分析甲氨蝶呤误用风险及探讨《药品不良反应信息通报》(第75期)对药物警戒的启示.方法 对甲氨蝶呤基本情况、用药错误相关国内外文献资料、国内外监管措施等资料进行整理与分析.结果 国内外均有甲氨蝶呤用药错误的文献报道,对此国外药品监管部门多次发布警示信息,我国也发布《药品不良反应信息通报》(第75期),此次通报是我国首次针对药品误用问题发布.结论 医务人员应了解该药品的误用风险,做好患者的用药指导.同时提示《药品不良反应信息通报》可作为开展药物警戒的重要措施.
关键词： 药品不良反应信息通报 甲氨蝶呤 用药错误 药物警戒 -
我院口服固体药品外观标识调查分析
目的:对我院使用的口服固体药品外观标识的现状进行调研,为减少用药差错、保证用药安全提供依据.方法:将我院住院药房中口服固体药品除去外包装,对每种药品外观标识(包括颜色、形状、表面标识等)进行描述分析,并测量片剂大直径.结果:48种胶囊剂中有27种无表面标识;278种片剂以白色为主,占片剂总数的65.11%,无表面标识的药片占片剂总数的48.56%,形状以圆形为主,占片剂总数的75.54%,药片直径范围在4.0～21.0mm之间.结论:药品生产厂家应加强口服固体药品外观标识的可识别性,建议建立统一标准和药品编码识别系统.
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116家医院药师用药安全现状的实证研究
目的 了解和分析国内医疗机构用药安全现状,提出改善用药安全的策略/战略;为政府部门促进用药安全的决策提供实证支持.方法 采用问卷调查法和网络答题形式.通过中国药学会科技开发中心“医药经济情报信息网”发布调查邀请函和问卷,通过唯一链接发送和回收调查问卷,对问卷进行统计分析得出研究结论.结果 全国26个省、自治区和直辖市129家医院响应调查;其中,116家医院完成调查,回复率为88.92％;其中三级医院96家(82.76％),二级医院20家(17.24％);116家医院共6 001个药师样本,其中2 292位药师完成调查,问卷回收率为38.19％.结论 在用药安全的4个基本维度中,医院药师的总体评价:态度(3.72)＞实践(3.68)＞认知(3.45)＞环境(3.35);认知影响实践,药师对用药安全的认知有待提高和深化;药师对保障用药安全的组织管理水平评价较低(2.70);药师的工作疲劳影响用药安全;涉及用药安全的规章制度在实践中未能很好落实,成为影响用药安全的隐患;医生处方规范化(完整性和清晰性)影响用药安全;用药安全文化氛围亟待改善和提高;医院药师尚未清楚意识到和担当起用药安全的责任,药师的调剂工作基本处于传统的简单供应型模式,转型处于起步阶段;医院药师对用药安全状况有盲目乐观倾向,调查统计分析得出的结论(3.53)低于药师的主观评价(4.30).
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儿童用药错误国内外研究进展
目的 了解儿童用药错误国内外研究进展,为制定我国儿童用药错误指导原则提供参考.方法 系统检索儿童用药错误国内外新研究,按照用药错误发生场所统计儿童用药错误发生率,分析其危险因素,并列举各国有效的干预措施.结果 各治疗场所均可发生用药错误,且有各自特点,可有针对性地进行防范.电子医嘱系统、药物标准化、扩大药师的监管作用和加强患儿监护人的用药教育均是行之有效的解决方案.结论 儿童用药错误现象普遍,各场所均以给药剂量错误较常见,提示应在处方、调剂、给药,及随访监测等方面加强监护.
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我中心用药错误情况分析
目的:了解我中心用药错误情况,为规范医院用药提供对策参考.方法:依据相关文献和资料对我中心用药错误的情况进行分类、统计和分析,并提出合理的对策.结果:目前我中心用药错误情况主要包括扩大适应证、超常规剂量用药及不合理配伍用药等情况.结论:建议采取制定相关管理办法、加强医护人员培训等方法来减少或避免用药错误情况的发生.
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49例常见静脉药物用药错误分析
目的:总结临床静脉用药配制的常见问题,为临床合理用药提供参考及为护理人员提供用药指导.方法:对2003年9月-2011年12月我院49例住院患者用药错误情况进行分析.结果:经分析发现护理人员作为药物治疗执行者在药品养护、配伍禁忌、溶剂选择、药品配制浓度等方面存在知识上的欠缺.结论:遵循临床需求加强学科协作,发挥临床药师药物化学和制剂学的优势,避免用药错误的发生.
