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医院用药错误原因分析与防范
目的 分析医生、护士、药师和患者用药错误(medication errors,ME)情况,讨论减少ME的措施.方法 收集某院2009～2011年ME案例,分析其错误类型和发生原因.结果 ME由医生引起的有67例(42.95％),护士引起的有46例(29.49％),药师引起的有25例(16.02％),患者引起的有18例(11.54％);131例ME为B、C、D级别,超说明书用药中大多为E、F级.结论 建立用药安全报告系统、智能化药物治疗系统、实施PDCA循环管理方法、使用条形码扫描技术、加强患者用药教育,可有效减少ME.
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麻醉师用药错误及风险研究简介
针对麻醉师在麻醉实践中的用药错误和其产生的风险情况进行探讨,以期为广大患者提供更好的服务.
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系统追踪法改善用药错误护理不良事件的效果
目的 总结系统追踪法的使用方法及在改善用药错误护理不良事件中的效果.方法 比较系统追踪法实施前(2014年1-12月)和实施后(2015年1-12月)用药护理中评价事项(用药知识、用药态度和用药行为)的改善情况,并分析系统追踪法实施后用药错误护理不良事件发生率情况.结果 用药护理评价事项中,用药知识、用药态度和用药行为三维度实施前后得分分别为(23.72±1.54)、(15.45±1.37)、(14.43±0.97)分和(31.08±1.87)、(22.55士1.56)、(22.31±1.29)分.实施系统追踪法后,护理人员在用药知识、用药态度和用药行为相比实施系统追踪法前均有提升(P ＜0.05),用药错误护理不良事件发生率由7.69％降低到2.50％.但用药知识的药理知识掌握,用药态度的药理知识学习主动度和用药行为的用药操作执行度在实施系统追踪法前后差异无统计学意义(P＞0.05).结论 系统追踪法可有效改善护理人员的用药知识、用药态度和用药行为.
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医院常规给药系统对用药错误的预防作用
本"佳实践信息册"源自JBI 2010年发表的系统评价[1 ].有关系统评价的全文报道[2 ]可以从JBI的官方网站获得(www .joannabriggs .edu .au).1 背景用药错误在全球以及许多卫生保健机构中时有发生.这种差错总的发生次数是不明确的 ,因为许多差错事件从未被发现过、证实过或报道过.有研究认为 ,实际所犯的此类差错次数比报道的要高出10倍多[3 ] .用药错误在所有药物不良事件中所占比例为38% ,并且在所有的药物服用过程中其发生率为3% ~8% [4-5 ] .
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神经内科常见静脉用药错误原因分析及应对措施
近几年来,病人安全问题已成为国内外研究的热点问题,保障病人安全是临床医疗护理实践的核心目标,据相关报告用药错误在病人安全问题排序中居第六位.药物治疗是医疗工作中的重要环节,它直接关系到治疗效果和病人的安全.在临床实践中,因护士用药错误引发的医疗事·故比比皆是,因此,加强用药安全管理工作,具有非常重要的意义.现将我科常见静脉用药错误分析及应对措施报告如下.
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服用硝酸甘油片应注意什么
硝酸甘油片,是冠心病人随身携带的必备良药,可在心绞痛急性发作时用于自救.但有不少人忽略了应用该药物的规则,以致常常发生用药错误,甚至造成严重失误,导致不良后果.那么,使用硝酸甘油应注意什么?
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品管圈对降低产科护理用药错误率的应用分析
目的：运用品管圈，提升护理人员的业务能力，降低护理用药错误率，呵护母婴安全。方法组建“呵护圈”，按品管圈的十大步骤进行计划、实施和改进。结果我科通过开展QCC活动，使护理用药错误率由改善前的1.07%/2月降至0.31%/2月。结论品管圈在产科取得良好的效果，减少了护理用药错误次数，提升了护理人员的业务服务水平，保证了病人用药安全。
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护理不良事件原因分析与预防措施
护理不良事件是指护理工作中,不在计划中,未预计到或常不希望足发生的事件,简称护理差错或护理事故护理不良事件包括患者住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及与患者相关的非正常的护理意外事件.造成护理不良事件主要原因是由于在护理工作中责任心不强、不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而造成的,对患者直接或间接产生影响.
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门诊用药错误及防范措施分析
目的 探讨门诊用药存在错误的类型、原因及防范策略.方法 对我院门诊2014年1月～2016年1月用药出现的错误类型及原因进行统计分析,并于2016年3月起采取相应的防范措施,对采取防范措施前后用药出现错误的发生率进行观察.结果采取防范措施后门诊用药错误率为3.57％,低于采取措施前的9.68％,差异有统计学意义(P<0.05);而患者满意度为87.79％,高于采取措施前的60.42％,差异有统计学意义(P<0.05).结论 门诊用药错误可能导致严重的医疗后果,经过对错误原因的分析,采取相应防范措施后能有效的降低错误率,确保了患者的用药安全.
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16例护理不良事件原因分析及防范措施
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件,包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[1].护理安全管理一直是我院的护理工作重点之一,我院采取无惩罚性不良事件上报机制,因对当事人不惩罚,因此不良事件上报真实、可靠.现就我院2013年1～12月临床科室上报的护理不良事件进行回顾性研究,分析其发生的原因,采取了积极的防范措施,减少不良事件的发生,提高了病人安全.
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104例护理不良事件分析及管理策略
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件,包括患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[1].由于各种原因护理不良事件时有发生,通过回顾分析,针对工作中的薄弱环节,提出管理策略.
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浅谈神经内科护理中存在的隐患及解决对策
在神经内科护理工作开展的过程中,由于各个方面因素的影响经常会存在较多的安全隐患,作为护理人员必须要从实际出发采取有效的防范干预措施,从而实现降低神经内科护理安全危害事件发生率的目的.1 神经内科护理工作中存在的安全隐患1.1 护理人员缺乏责任感:经分析发现部分神经内科护理人员在工作时有诸多违章操作,如遵医嘱给药过程中医生与护理人员疏于沟通交流不善.医嘱开出后医生未及时通知护士,护士也未严格查对,造成执行上的遗漏与疏忽.由于医生书写潦草欠缺规范,护理人员执行时未与医生事先确认而盲目执行,给药时因药品外包装相似而造成药品混淆.治疗过程中未严格执行三查七对导致用药错误,如未对年迈耳聋精神衰退沟通能力缺陷等患者采取两种以上的身份识别方法来进行核对,未严格执行无菌操作,连续静脉给药时,未及时更换输液器导致两种存在配伍禁忌的药液发生混合引发不良反应,静脉滴速不合理滴速与要求不相符.执行口头医嘱后护理记录单上有记录但医生未及时补全医嘱,造成医嘱与护理记录不符,一旦发生医疗纠纷将导致举证无力.由于护理人员责任心不强或护理工作繁重,造成输液巡视不及时,无法尽快发现输液时的药液渗漏与不良反应.护理人员缺乏应有的基础知识缺乏观察能力与应急能力.
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门诊处方用药错误及其防控措施
目的:分析门诊处方用药错误情况,并提出有效的防控措施.方法:随机选择我院2016年5月至2017年2月门诊处方共25000张,通过点评对用药错误处方进行查找,并分析和分类用药错误处方,并制定相应的防控措施.结果:通过点评共发现98张用药错误处方,共涉及110例患者;门诊处方用药错误类型主要为用法用量不当、处方超量、超适应症或无适应症用药、疗程过长或过短等.结论:通过制定合理的防控措施,能让处方用药错误显著减少,保证临床用药的经济性、有效性和安全性,让患者的生命健康和安全得以保证.
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我院234例药物不良事件原因分析及措施探讨
目的 了解我院药物不良事件(ADE)的发生情况,分析相关原因,并提出有效措施,为临床合理用药提供参考.方法 对我院2016年1月～2017年12月收集到的234例ADE报告进行分类汇总,按患者情况、药品种类、给药途径、临床表现、类型分级等方面进行统计分析.结果 234例ADE报告中,药物不良反应(ADR)占总报告的88.46％,其中女性多于男性;年龄≥65岁的患者发生ADR例数较多(60.87％);静脉给药易引发ADR(47.83％);抗感染药物发生率高(19.32％);临床表现常见的为消化系统不适(35.90％);用药错误分级以第二层级B级多,占总例数的77.78％,主要错误类型为调剂错误(62.96％).结论 我院药物不良事件(ADE)以药物不良反应(ADR)为主,ADR的发生因素较多不可避免.然而,用药错误大多可以预防避免,已采取有效措施减少用药错误的发生.
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关于如何避免妇产科医生治疗过程中用药错误的方法与效果讨论
目的 对妇产科医生治疗中避免错误用药的方法和效果进行研究.方法 选取2015年8月～2016年8月我院妇产科收治的患者资料1000名进行分析,比较分析不同时段发生错误用药时间的概率.结果 实施规范化管理之前和之后出现的妇产科医生错误用药事件分别为86名(占9.6％)和5名(0.5％),两组比较.的数据差异具有统计学意义(P＜0.05).结论 规范化管理模式的实施可以使发生错误用药的概率得到有效的降低,一定程度上防止了事故和纠纷的产生.
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医院用药错误的成因及防范策略分析
目的 探讨用药错误的成因及防范策略,降低临床用药错误的发生概率.方法 根据医院用药错误的案例进行分析.结果 医院用药错误不仅会损害患者的身体健康,还会一定程度增加医疗成本,对医院的信誉产生不利影响;医生处方、护士给药、药师调配、患者服药等错误是导致用药错误的主要成因.结论 采取行之有效的防范策略可减少和避免医院用药错误的发生,能够保证患者的合理用药、安全用药.
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PDCA结合质量管理工具降低住院患者用药错误发生率的应用
目的 探讨PDCA结合质量管理工具在降低住院患者用药错误发生率的应用效果.方法 采用柏拉图找出2014年用药错误发生的主要原因,运用PDCA循环管理针对主要原因制定有针对性的措施并实施,在改进过程中用控制图进行动态监测,对2016年用药错误发生率进行评价.结果 运用PDCA结合质量管理工具能有效降低住院患者用药错误发生率,实施前后差异有统计学意义(P<0.05).结论 运用PDCA结合管理工具进行护理管理,有利于提高护理质量,确保患者安全.
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4个时刻易吃错药
调查发现，美国医疗机构每年因用药错误死亡的患者达数千例，每年增加医疗机构成本费用达几十亿美元。一般来说，下面4个时刻更容易出现用药错误。
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智能药柜应用环节用药错误识别与防范指导原则
随着我国经济发展水平的不断提高,人们对于医疗卫生条件的要求也在逐步提升,为了更好的满足人们的看病需求,提高医院工作人员的效率,信息化和智能化的技术手段在医院的建设和实践过程中应用越来越广泛,智能药柜在医院的应用就是其典型代表.本文主要针对智能药柜进行研究,首先,介绍了国际上对于智能药柜的应用情况,分析了在能药柜应用环节可能存在的用药错误,并提出了相应的识别与防范措施.
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我院住院药房用药错误分析及防范措施
目的:探究我院住院药房用药错误原因并以之为依据制定防范住院药房用药错误问题发生的策略.方法:以2015年1月到2018年1月于我院接受住院药房用药治疗的800例患者为研究对象,分析患者的用药情况并总结用药错误患者用药错误的原因、制定相应的防范措施.结果:(1)800例研究对象中共有93例患者存在用药错误问题,占总人数的11.63％;(2)我院住院药房用药错误的原因主要包括处方用药错误、药品种类和剂量错误、药品剂型和规格错误、药品质量存在问题等.结论:由于众多因素存在,当前我院住院药房存在用药错误问题,不仅会影响患者的治疗效果、影响患者的用药安全,还可能影响医院方面的社会声誉.因此医院方面应该重视住院药房用药错误,积极制定策略解决住院药房用药错误,保证患者能够安全用药.
