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用药安全和用药差错报告系统
用药安全,是指依靠医护人员对药物不良反应和用药错误两种类型事件的报告,分析和评价这些事件,制定并执行有效措施,减少和(或)预防其再次发生.卫生部制定的处方管理办法把用药安全的责任赋予了药师.其中第36条规定,"药师经处方审核后,认为存在用药不适宜时,应当告知处方医师,请其确认或者重新开具处方.
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多种微量元素注射液(Ⅱ)致静脉炎的调查分析和防范对策
目的 探讨临床药师在发现和防范用药错误中发挥的作用和处理此类事件的方法.方法 结合3例多种微量元素注射液(Ⅱ)导致患者发生静脉炎的病例报告,开展调查分析工作,并提出防范对策.结果 3例患者发生静脉炎很可能是由于多种微量元素注射液(Ⅱ)滴速过快导致,该药在临床应用中应严格控制滴速.结论 临床药师参与药物治疗可以降低用药错误的发生率,在合理用药中发挥了重要作用.
关键词： 多种微量元素注射液(Ⅱ) 静脉炎 用药错误 不良反应 -
1126例用药错误分析与防范措施探讨
目的 分析本院常见用药错误的现状与特点,探讨相关的防范措施,为保证临床用药安全提供参考.方法 采用回顾性研究和描述性统计方法,对本院2015年5月至2017年4月上报的1 126例用药错误进行分析,分析项目包括ME的分级、分类、发生错误的药品以及相关的LASA药品、发生错误的场所及引发错误的工作人员职位、引发用药错误的因素等.结果 1 126例用药差错中,B类用药错误多,占86.59％,其次是C类,占11.46％,其余类别较少;用药错误内容中多的是适应证错误(222例,19.72％),其次是给药频次错误(205例,18.21％)、用量错误(188例,16.70％)、给药途径错误(124例,11.01％)、品种错误(104例,9.24％)等;人员因素被认为是引起差错的主要原因.结论 本院用药错误主要为接近错误事件,绝大多数未给患者带来伤害,但潜在危险因素较多,给患者用药安全带来隐患.应通过加强对预防用药错误工具的运用、优化流程加强药师参与以及加强药品管理等方面来进行针对性的调整和改善,提高安全用药水平.
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我院临床药师对儿科医嘱用药错误的审核分析
目的:探讨临床药师对儿科处方(医嘱)进行审核的意义.方法:采用回顾性研究方法,对2016年全年兰州军区兰州总医院安宁分院儿科医嘱审核中临床药师发现的医嘱用药错误进行分析和再评价,主要内容包括患儿一般资料,涉及药品类别,医嘱用药错误分级、类型及干预情况等.结果:143例儿科医嘱审核出用药错误,主要涉及幼儿期患儿(51.75％),以B级用药错误(发生错误但未发给患儿,或已发给患儿但患儿未使用)为主(60.84％).用药错误报告159例次,其中主要为呼吸系统药物(34.59％),其次为抗感染药物(30.19％).用药错误类型前3位依次为遴选药品品种错误(27.27％)、给药频次错误(25.87％)、给药剂量及疗程错误(16.08％).经临床药师与医师的沟通交流,医师对58.04％的用药错误采取了相应的调整措施.结论:全体医务人员都应树立用药安全理念,及时识别错误用药医嘱,避免用药错误的发生.
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儿科门诊药房用药错误分析及其防范
用药错误是指合格药品在临床使用过程中出现的可以避免的用药不当,可出现在处方、医嘱、药品包装和标签、药物名称、药物配伍、发药、给药、用药教育、用药监测及应用过程中.用药错误是一个全球性问题,大多数是违反治疗原则和规定所致.我院是儿童专科医院,主要医疗对象是18岁以下的未成年人.
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用药错误的现状与干预措施研究
目的:探讨用药错误的研究现状与干预措施.方法:查阅国外文献,对用药错误的定义、分级、上报系统、研究概况、科室特点、错误类型、原因及干预措施进行综述.结果:既要遵守用药错误总的预防原则,也要根据科室特点有针对性地分别干预.结论:国内应尽快营造“非惩罚性”工作环境.建立用药错误上报系统,分享经验,避免用药错误发生.
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我院2012年1月-2013年6月86例用药错误分析及预防对策
目的:了解用药错误(ME)发生特点及其发生原因,为制订和完善医院药品风险防控措施提供依据.方法:对我院2012年1月-2013年6月发生的86例ME回顾性地进行分级、分类、发生原因分析.结果:86例ME中,79.07％为安全隐患,15.12％为轻型,5.81％为重型,未发现G、H、Ⅰ级ME;有104例次涉及10类错误,排前3位的依次是品种(30.77％)、给药时间(27.88％)、疗程(7.69％);有96例次涉及9种错误原因,排前3位的依次是处方错误(33.33％)、处方辨认不清(14.58％)、药名相似(11.46％).结论:加强药品风险防控意识,运用信息化、自动化技术,加强高危人群和高危药品的管理,建立ME自愿呈报系统,以切实保障患者用药安全.
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从药品分布链中用药差错案例谈药师在合理用药中的作用
目的:讨论药师在用药错误管理中的重要地位以及对合理用药的推动作用.方法:对典型用药错误案例进行描述并根据国际用药错误报告和预防联合委员会(NCCMERP)的用药错误分类级别对案例进行归类.结果:用药错误事件分类级别大都较高,但都得到妥善解决.结论:提高药师在药品分布链中用药差错的防范能力可促进合理用药的发展.
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抗肿瘤药物相关用药错误的文献分析
目的:为临床预防抗肿瘤药物相关用药错误的发生提供参考.方法:检索PubMed、Embase、中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库、中文科技期刊数据库(VIP),收集国内外抗肿瘤药物相关用药错误文献,总结和分析用药错误涉及的药物、原因、类型及转归情况.结果:共纳入有效文献65篇,包含78例患者.发生单种药物用药错误例数排名前4的药物为长春新碱(28例,35.9％)、甲氨蝶呤(24例,30.8％)、顺铂(6例,7.7％)、阿糖胞苷(5例,6.4％),而发生多种药物用药错误的有5例(6.4％).51例患者(65.4％)为鞘内注射相关用药错误,27例患者(34.6％)为非鞘内注射相关用药错误;用药错误类型排名前3的是用药过量(38例,48.7％)、给药途径错误(29例,37.2％)、药品错误(7例,9.0％).45例患者(57.7％)完全恢复正常,19例患者(24.4％)因用药错误终导致死亡.结论:抗肿瘤药物相关用药错误不仅影响了患者的治疗进度,还可能导致严重的毒副反应甚至死亡,因此需要采取多种方法从根本上避免抗肿瘤药物相关用药错误的发生.
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我院门诊207例用药错误分析
目的：为临床合理用药提供参考。方法：对我院2014年10月－2015年9月门诊药房报告的用药错误（ME）案例进行分析，包括ME分级、分类、发生原因、发生和发现ME的人员情况及构成比。结果：207例报告中无A级错误，B级错误199例，C级错误8例，无D～I级错误。其中，医师处方错误162例（78.26％），药师调剂错误45例（21.74％），排名前3位的医师处方错误依次为用法用量不当（42.59％）、给药途径不当（40.74％）和溶剂不适宜（5.56％）；排名前3位的药师调剂错误依次为品种错误（40.00％）、规格错误（28.89％）和数量错误（24.44％）。医师处方错误的原因主要是信息系统不完善（56.17％）和医师不了解药物信息（43.83％）；药师调剂错误的主要原因是药品一品多规（35.56％）、名称相似（28.89％）和人员疲劳（26.67％）。发现ME的人员中，药师、护士和患者或家属占比分别为97.58％、1.45％和0.97％。结论：进一步加强医院信息化建设，同时加强医师和药师的在岗培训，可以在一定程度上减少ME的发生。
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我院门诊处方中26例高危药品用药错误的原因分析及防范措施
目的:为减少乃至杜绝门诊高危药品的用药错误提供参考.方法:收集2013-2014年我院门诊处方点评中发现的高危药品用药错误,对用药错误的类型、差错级别和引发差错的因素等进行回顾性分析.结果:2年共点评处方670 997张,发现用药错误501例,其中高危药品的用药错误26例,包括胰岛素给药途径错误7例、口服降糖药重复用药和给药剂量错误各1例、阿片类药品和非甾体抗炎药重复用药6例、氨酚待因适应证错误2例、葡萄糖注射液规格错误和适应证错误各1例、利多卡因给药途径错误2例、甲氨蝶呤给药频率错误2例、地高辛给药剂量错误2例、华法林给药剂量错误1例.医师处方错误,经药师审核发现错误并拒绝调配的18例,占69.2%;医师处方错误而药师未发现的8例,占30.8%.结论:门诊高危药品的用药错误主要发生在医师处方环节,主要原因为电子医嘱系统没有实行强制和约束策略.提高门诊高危药品安全用药水平需要找到差错环节并采取靶向性安全用药方案.
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159例门诊处方用药错误分析及其防控措施探讨
目的：了解门诊处方用药错误情况，保障门诊患者用药安全、有效。方法随机抽取2014年至2015年门诊处方36000张，对其进行点评，寻找存在用药错误的处方，并对用药错误进行分类和分析，评价用药错误是否为跨科开药。结果共发现用药错误处方141张，占0．39％；涉及患者159例，其中，给药频次错误、单次给药剂量错误、疗程错误、无适应证或超适应证用药是常见的处方用药错误类型，分别占32．08％，25．79％，15．09％和8．18％；159例患者中，跨科开药47例，占29．56％；跨科开药导致的处方用药错误中，给药频次错误、单次给药剂量错误、疗程错误、药物品种错误是常见的类型。结论通过制订和完善相应的规章制度，利用医院信息系统规范跨科开药行为，对医师开展药物知识培训，规范开具中成药处方等防控措施，可规范和减少跨科开药，减少处方用药错误。
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医院用药错误的成因及防范策略分析
目的：分析用药错误的成因，探讨如何采取有效手段积极干预，减少临床用药错误的发生。方法结合医院药房工作中的用药错误案例进行分析。结果用药错误不仅损害患者身心健康，而且增加医护成本，降低医院信任度；医生处方错误、药师调配错误、护士给药错误、患者服药错误是造成用药错误的主要原因。结论采取有效的策略能减少和预防医院用药错误的发生，有利于保证患者用药安全和合理用药。
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基层医院门诊药房用药错误的调查分析和预防对策
目的 探讨医院门诊药房的用药错误预防对策,为规范药房管理提供借鉴.方法 对医院门诊药房2009年至2011年292例用药错误具体原因进行调查分析.结果 292例用药错误中,药师调配差错有18l例,占61.99%:医师处方差错111例,占38.01%.结论 引起门诊药房用药错误的原因很多,应努力完善管理措施,提高医务人员业务水平,以减少用药错误,保证患者用药安全.
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医院建立用药错误监测报告制度的必要性分析
目的 避免医院临床用药错误,保障患者用药安全.方法 介绍用药错误的概念、分类,并对建立用药错误监测报告制度的必要性及具体实施方法进行分析、探讨.结果 与结论用药错误监测报告的目的 并不是为了惩罚导致错误的个人,而是为了对用药错误的信息进行分析,由此发现用药过程中存在的问题,以避免同样或更多问题的发生.建立用药错误报告制度势在必行.
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某院559例药品不良事件调查分析
目的 促进合理用药,提高临床用药安全.方法 采用回顾性分析法,收集2013年至2017年某院住院患者发生的药品不良事件(ADE),主要从超适应证、超疗程、选药不当、溶剂选择及剂量不当、给药剂量不当、给药频次不当、滴速未标、未冲管等方面进行重点分析.结果 559例ADE中,包括用药错误337例(60.29％),ADR 222例(39.71％);用药错误发生率排名前三位的原因依次为滴速未标(149例,44.21％),溶剂量选择不当(67例,19.88％),未冲管(60例,17.80％);药品分类排名靠前的是中药制剂(87例,25.82％)及抗菌药物(75例,22.26％);用药错误类型中报告为"严重的"者18例(5.34％).结论 医疗机构应重视合理用药,通过管控及临床药师的处方点评,降低用药错误发生率.
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呼吸科患者用药错误环节分析与干预效果评价
目的 探讨临床药师在呼吸科用药错误干预中发挥的作用.方法 回顾性分析某院呼吸科2016年至2017年发生的用药错误,按严重程度分级,利用质量管理工具进行根因分析并进行干预.结果 临床药师共收集、统计并分析了108例用药错误;76.85％的用药错误未对患者造成损伤,81.48％的用药错误来源于医师处方环节,其中给药剂量不合理、用药禁忌证、药物选择不合理、无用药指征占处方环节的50％;针对不同环节的用药错误,临床药师的干预有效率超过92％.结论 医师处方环节为用药错误的主要来源;临床药师对用药错误的干预有效;应注重对患者的用药监管,加强与护士的沟通、培训,及时发现及防范用药错误.
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我院住院药房用药错误分析及防范措施
目的 减少住院药房用药错误,提高药品调配质量,保障患者用药安全.方法 对医院2013年至2015年住院药房上报《INRUD中国中心组临床安全用药监测网》的239例用药错误进行统计和分析.结果 常见的用药错误类型为药品用量(23.85％)、给药频次(20.08％)、药品品种(20.08％),其中主要引起错误的人员类型为初级药师(83例)和初级医师(47例).结论 加强住院药房药品的标准化管理,制订双人核对制度等措施,可减少用药错误的发生.
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老年患者住院期间医疗不良事件影响因素及其防范策略
患者住院期间的医疗不良事件包括院内感染、用药错误、意外伤害等，医疗不良事件的发生既威胁着患者的生命安全，降低患者及其家属对治疗满意度，又容易引发不必要的医疗纠纷，对医院的社会效益和经济效益造成严重负面影响［1］。国内外调查发现［2-3］，医疗不良事件可以通过制订针对性的防控策略，显著降低医疗不良事件的发生率。本研究通过对2012年1月至2013年1月在本院住院的180例老年患者临床资料进行回顾性分析，对医疗不良事件的构成情况和相关危险因素进行了探讨。现将结果报道如下。
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神经内科35例护理不良事件的原因分析及防范措施
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件,包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[1].神经内科患者因肢体活动障碍、反应迟钝及各脏器功能减退等,容易发生意外.如何提高服务质量,减少医疗护理不良事件已成为当前医疗服务行业面临的重要课题.现将2008年1月～2011年3月,我院神经内科发生的护理不良事件进行分析,并提出相应的防范措施.
