心血管外科（电子版）杂志
Journal of Cardiovascular Surgery(Electronic Edition)
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杂合血液净化技术在心脏外科术后的应用
随着血液净化技术的不断发展，20世纪90年代有学者提出杂合肾脏替代治疗（ hybrid renal re-placement therapy ，HRRT）的理念［1］，其含义是延长、缓慢、低效、低流量的多种血液净化技术组合［2］。HRRT目前在临床应用日趋广泛，是一类血液净化技术的总称。 Wei等［3］报道在汶川大地震中，采用HRRT技术，包括高容量血液滤过、低温连续性静脉-静脉血液滤过、血浆置换、内毒素吸附等，成功救治一例严重脓毒血症合并多器官功能障碍综合征（急性呼吸窘迫综合征、急性肾损伤、弥散性血管内凝血、急性左心衰竭、急性肝衰竭）的患者。
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完全型大动脉转位的外科治疗进展
大动脉转位是一种严重的发绀型先天性心脏畸形，其发病率占先天性心脏病的5％～7％［1］，仅次于法洛四联症，居第二位。大动脉转位指主动脉发自解剖右心室，肺动脉发自解剖左心室，按心房、心室关系，可分为完全型大动脉转位（ D-transposi-tion of the great arteries ，D-TGA），解剖右心房连接解剖右心室，发出主动脉，解剖左心房连接解剖左心室，发出肺动脉［2］，即房-室关系正位、心室-大动脉关系反位，以及矫正型大动脉转位，特点是房-室关系反位和心室-大动脉关系反位［3］。
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靶向药物联合介入治疗先天性心脏病合并重度肺动脉高压的安全性及疗效
目的探讨靶向药物联合介入治疗先天性心脏病合并重度肺动脉高压患者的安全性及疗效，寻求合理的治疗方案。方法回顾分析采用靶向药物联合介入封堵治疗的23例先天性心脏病合并重度肺动脉高压患者临床资料并随访观察。结果23例中PDA 19例，ASD 1例，PDA并ASD 2例，PDA并VSD 1例。封堵成功14例，其中即刻封堵11例，延期封堵3例。封堵后与封堵前比较患者股动脉血氧饱和度由（90.4±2.7）％升至（93.1±2.2）％（P＜0.01），肺动脉收缩压由（104.8±16.5）mm Hg降至（82.3±33.9） mm Hg（P＜0.01），主动脉压由（137.1±14.7）mm Hg升高至（140.5±18.1）mm Hg（P＞0.05）。封堵失败9例，其中右心导管检查后股动脉氧饱和度＜90％且PVR＞15 wood者6例，试封堵后肺动脉收缩压无明显下降甚至升高者3例。平均随访（38.3±20.9）个月，无死亡病例。14例中13例封堵术后肺动脉收缩压持续下降至正常水平，其中1例肺动脉收缩压逐渐上升至90 mm Hg，6 min步行试验距离由术前（343±102） m增加至（505±87）m（P＜0.05）。9例未封堵患者肺动脉收缩压由（114.2±36.6）mm Hg降至（108.3±32.7） mm Hg（P＞0.05），6 min步行试验距离由术前（316±103）m增加至（386±95）m（P＜0.05）。结论靶向药物联合介入治疗先天性心脏病合并重度肺动脉高压是安全的，效果较好。封堵前的综合评估及围手术期规范治疗是患者获益的大保证。
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完全胸腔镜下微创手术治疗先天性心脏病的疗效
目的回顾总结完全胸腔镜下微创手术治疗先天性心脏病90例的临床经验。方法通过右侧胸壁胸骨旁第三肋间，腋中线第四肋间，腋前线第五肋间三个1～2 cm孔状切口，经股动静脉插管建立体外循环，在胸腔镜下显露术野并实施手术。结果90例均治愈出院，无肾功能衰竭、呼吸衰竭、低心排血量、房室传导阻滞及残余分流等严重并发症，62例（68.9％）完全无血制品输注，红细胞输注量为0～4 U，中位数0（2）U；血浆输注量为0～600 ml，中位数0（0）ml。术后随访1～3个月，患者1～4周恢复正常工作学习，中位数2（1）周。结论全胸腔镜下心脏手术具有创伤小、出血少、恢复快、瘢痕小、切口相对隐蔽、符合美观要求等优点。右胸“三孔法”入路对房间隔缺损、膜周部室间隔缺损、二尖瓣、三尖瓣均有很好的显露，术野清晰，并可兼顾主动脉根部操作，对于房间隔缺损修补、室间隔缺损修补、三尖瓣成形、部分型房室间隔缺损矫治等常见先天性心脏病直视手术操作可行，效果良好。
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高龄冠状动脉搭桥患者胸骨保护策略比较
目的总结应用“骨骼化”乳内动脉获取技术结合钛板钉胸骨固定技术对高龄冠状动脉搭桥患者胸骨保护的经验。方法回顾分析70岁以上行冠状动脉搭桥术的患者202例，按照获取乳内动脉技术的不同分为研究组（骨骼化法）和对照组（传统带蒂法）。研究组：患者34例，男27例，女7例；9例患者以SternaLock钛板钉胸骨固定系统固定胸骨，其他25例采用钢丝环扎法固定胸骨。对照组：患者168例，男125例，女43例；全部采用钢丝环扎法固定胸骨。结果研究组无住院死亡，无胸骨愈合不良及相关并发症。对照组4例病死，10例胸骨愈合不良，其中1例并发纵隔感染而死亡。具有三项或以上胸骨愈合不良危险因素的患者，研究组与对照组比较胸骨愈合不良的发生率具有统计学差异［0（0/12）vs．29畅2％（7/24），P＝0畅04］。结论应用“骨骼化法”获取乳内动脉结合钛板钉胸骨固定系统技术，可使高龄冠状动脉搭桥患者受益。
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室间隔缺损经胸小切口封堵的应用价值
目的探讨经胸小切口微创室间隔缺损封堵术的临床应用价值。方法2010年1月至2013年10月在食管超声引导下实施经胸小切口室间隔缺损封堵术患者63例，年龄2～57岁，平均8.99岁；体重10～85 kg ，平均24.5 kg；室间隔缺损直径1.6～10.8 mm；术后定期用经胸超声心动图对封堵成功患儿进行随访。结果63例室间隔缺损患儿中60例封堵成功，无房室传导阻滞、明显残余分流及封堵器影响瓣膜启闭等并发症发生；术后随访2～47个月未见异常。结论在食管超声引导下经胸微创封堵室间隔缺损是一种简单、安全、有效的治疗方法，远期结果尚待进一步随访观察。
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他汀类药物与冠状动脉旁路移植术前后降脂治疗效果
冠状动脉粥样硬化性心脏病是目前威胁人类健康常见的后天性心脏病，冠状动脉旁路移植术是治疗冠心病的有效手段，全美国每年超过50万人接受该项治疗［1］。然而，随着动脉粥样硬化的进展，接近40％的患者在术后10年左右需接受再血管化治疗［2］，低密度脂蛋白（ LDL）和胆固醇升高是导致这一结果的重要的危险因素［3］。研究证明，冠状动脉搭桥术后规范降脂治疗（ LDL＜2.62 mmol／L ）可以明显降低静脉桥病变的发生率，提高通畅率，改善预后［4］。目前，降脂治疗应用广泛和有效的是他汀类药物。他汀类药物通过抑制在胆固醇合成和低密度脂蛋白摄取中发挥重要作用的羟甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶，达到减缓动脉粥样硬化进展、提高生存率、降低心肌梗死及卒中和再血管化的效果［5-6］。他汀类药物除了降脂作用外，还具有改善内皮功能、抗氧化、抑制炎症反应和抗血管收缩血栓形成及血小板聚集的作用［7］。近年来，心内科医师已经开始强调针对冠心病患者的大剂量他汀类药物治疗［8］。在手术技术日益成熟的今天，进一步提高冠状动脉搭桥手术的近远期效果可能更加有赖于规范的药物治疗，其中降脂治疗发挥着重要的作用。
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急性Sanford A型主动脉夹层的外科治疗--挑战与技术革新
主动脉夹层是一种心血管外科的灾难性疾病，病死率极高。如果未得到及时治疗，自夹层发生，病死率以每小时1％～2％递增。24 h 病死率约25％，2周后高达75％［1］。外科手术是公认的有效治疗手段，可使70％的患者获得近期存活的机会。但是，高达10％～26％的手术患者死于远期主动脉远端动脉瘤形成并破裂。99％的主动脉夹层患者终难以避免丧失基本生活和工作能力，乃至死亡的厄运，给社会和家庭带来沉重负担。急性Stanford A型主动脉夹层的病死率更高，外科治疗虽然已经取得了巨大进步，但手术难度大，仍有较高的病死率及并发症［2-3］，患者及医师都面临着巨大挑战：体外循环、停循环时间长、出血多、低温损伤、手术创伤、多器官功能损伤、并发症多等。学者们一直在努力地克服困难、迎接挑战，技术革新使A型主动脉夹层的治疗效果日益提高。
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新生儿先天性心脏病的外科手术及镶嵌治疗
新生儿阶段先天性心脏病高危患儿的比例极高，许多病种在这个阶段有很高的自然病死率，如大动脉转位（ transposition of great arteries ，TGA）、完全性肺静脉异位连接（ total anomalous pulmonary venous connection ， TAPVC ）、肺动脉闭锁／室间隔完整型（ pulmonary atresia and intact ventricular septum ， PA／IVS）、左心发育不良综合征（ hypoplastic left heart syndrome ，HLHS）等。这些复杂先天性心脏病需在出生后尽早矫治。随着小儿麻醉技术、心脏外科手术技术、体外循环及围术期监护技术的进步，这些复杂先天性心脏病的外科手术及镶嵌治疗取得了很大的进步。
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主动脉腔内修复术治疗穿透性主动脉溃疡18例
穿透性主动脉溃疡（ penetrating aortic ulcer ， PAU）是指主动脉粥样硬化斑块穿透内膜，并在主动脉壁中层形成血肿的主动脉病变［1］，属于急性主动脉综合征（ acute aortic syndrome ，AAS）的一种［2］，可以引起严重后果。我院对18例行腔内胸主动脉修复术（ thoracic endovascular aortic repair ， TEVAR ）的PAU患者的治疗情况进行回顾性分析，进一步评估TEVAR治疗PAU的效果。
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主动脉根部扩张导致封堵器脱落1例
1病例报告
患者男，16岁，以“发现心脏杂音1个月”为主诉于2013年10月15日住院。查体：血压96／62 mm Hg，脉搏75次／min。呼吸平稳，口唇无发绀。心前区无异常隆起，心率75次／min，心音有力，律齐， P2稍亢进伴固定分裂，胸骨左缘第2、3肋间可闻及2／6级柔和收缩期杂音，无传导，不伴震颤。肝脾肋下未触及，无杵状指趾。辅助检查：心电图示：窦性心律，不完全性右束支传导阻滞。经胸超声心动图示：房间隔缺损（中央型），肺动脉高压（41 mm Hg ）；右心房右心室大，心房水平左向右分流；房间隔缺损大小：大血管短轴切面直径27 mm，胸骨旁四腔切面直径23 mm，剑下双房切面直径25 mm；主动脉侧无缘，其余残缘长度均＞7 mm；升主动脉直径40 mm（见图1）。患者于2013年10月17日于局麻下行经皮房间隔缺损封堵治疗。术中测肺动脉收缩压为36 mm Hg。置入34 mm房间隔缺损封堵器后行牵拉试验，主动脉侧欠牢靠。回收封堵器，更换36 mm房间隔缺损封堵器置入，再次行牵拉试验，经胸超声心动图下见封堵器位置固定，形态良好（见图2）。完全释放封堵器（见图3）。行超声心动图再次确定封堵器位置，患者体位变动后封堵器脱落至右心房（见图4）。心电监护示偶发房性期前收缩。考虑到封堵器较大，急诊转心脏外科，全麻下行封堵器取出术并修补房间隔缺损。术中见主动脉根部明显扩张（见图5），封堵器滞留于三尖瓣口，顺利取出封堵器，心腔及封堵器表面未见血栓形成（见图6），同期行房间隔缺损修补手术。术后第7天出院，患者恢复良好。出院前复查超声心动图示心房水平未见残余分流，无二尖瓣及三尖瓣反流，无心包积液。肺动脉收缩压为28 mm Hg。术后一个月门诊复查，心电图示：窦性心律，不完全性右束支传导阻滞。超声心动图检查示：心房水平未见残余分流，右心房右心室不大，无二尖瓣及三尖瓣反流，无心包积液；肺动脉收缩压为22 mm Hg。目前继续随访中。 -
部分型肺静脉异位引流合并奇静脉异位引流超声诊断1例
1病例报告
患者女，40岁，主因“活动后胸闷﹑气短5年”于2012年5月11日入院。5年前活动后出现胸闷气短症状，休息后可缓解，曾于北京安贞医院行超声心动图示“先天性心脏病﹑房间隔缺损（Ⅱ孔型上腔型）﹑肺动脉扩张﹑冠状静脉窦增宽﹑肺动脉中度高压﹑二尖瓣轻度反流﹑右心左心房增大”。今为手术治疗来我院就诊。查体：胸骨左缘2﹑3肋间可闻及收缩期2／6级杂音，P2＞A2，超声心动图示﹕左心室内径正常范围，右心明显扩大，右心室流出道增宽，右心室肥厚，室间隔与左心室后壁呈同向运动。二尖瓣前后叶轻度增厚，收缩期前叶对合缘明显向左心房移位，移至后叶瓣根，关闭良好，舒张期瓣口呈层流，主动脉瓣正常。四腔心切面显示上腔型房间隔缺损2.3 cm，该切面显示右肺静脉血流直接入右心房，同时可见少量三尖瓣反流及右心房血流入左心房，下腔切面显示下腔型房间隔缺损1.7 cm，同时可见两条肺静脉汇成一条总干入右心房。肺动脉主干及其分支扩张，肺动脉瓣形态正常，开放呈W形，a波消失，肺动脉内未见主动脉向肺动脉的分流，前向血流速度轻度增快。冠状动脉窦在右心房明显扩张约2.7 cm，胸骨上窝切面显示不清，收缩期三尖瓣反流部分入右心房，部分入扩张的冠状静脉窦（建议右心声学造影除外冠状静脉窦无顶征或永存左上腔静脉）。三尖瓣显示有中量反流，反流速度较快，三尖瓣反流法测肺动脉收缩压63 mm Hg ，二尖瓣、主动脉瓣未见病理性反流信号。提示房间隔缺损，部分肺静脉异位引流（大量左向右分流-少量右向左分流），冠状静脉窦扩张，肺动脉中度高压，右心扩大，右心室肥厚。 -
冠状动脉造影致冠状动脉撕裂成功介入治疗1例
1病例报告
患者男，47岁，主因“反复胸闷、心悸6个月，加重1周”入院。既往史：否认高血压、糖尿病史。吸烟史10年，10～15支／d。入院查体：血压120／80 mm Hg，呼吸18次／min，脉搏76次／min，体温36.8℃，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率76次／min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部平软，双下肢水肿不明显。辅助检查：随机血糖7.3 mmol／L，空腹血糖6.0 mmol／L。肝肾功能、血脂、血常规正常，血钾钠氯正常。 BNP 100 pg／ml，C-反应蛋白32.5 mg／L。心肌酶正常。胸片正常。超声心动图：下壁运动减低， EF值59％。心电图：窦性心律（见图1）。入院诊断：冠心病？为明确诊断，经桡动脉使用5 F tig型（日本terumo公司生产）多功能造影导管行选择性左右冠状动脉造影，可见冠状动脉内未见明显固定狭窄，右冠状动脉近段可见轻度斑块浸润（见图2）。患者在返回病房途中，突然出现剧烈胸骨后疼痛，伴大汗。急查心电图提示急性下壁、侧壁心肌梗死（见图3）。重新造影，可见右冠状动脉近段出现螺旋样撕裂直至右冠状动脉远端（见图4）。为封闭夹层，置入BMW导丝送入右冠状动脉内，第一根导丝走入假腔，避免导丝再次进入夹层，另外置入一根BMW导丝成功走入真腔，并送达右冠状动脉远端（见图5）。患者术中出现窦性心动过缓、高度房室传导阻滞，置入临时起搏器。于右冠状动脉近段置入 EXCEL 3.5 mm ×28 mm支架，造影显示远段显影不佳。中远段分别置入EXCEL 2.75 mm ×33 mm、2.5 mm ×33 mm支架。造影显示假腔封闭，右冠状动脉远端显影良好（见图6～8）。术后患者安返病房，生命体征平稳。 -
经导管封堵未闭卵圆孔对缺血性脑血管事件预防效果的 Meta 分析
目的系统评价经导管封堵未闭卵圆孔（ PFO）对预防缺血性脑血管事件的效果。方法检索Pubmed、EMBASE、Cochrane图书馆、万方数字化期刊数据库以及中国知网数据库中对比封堵治疗与药物治疗预防缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作（ TIA）等缺血性脑血管事件复发的相关研究，效应尺度指标选择比值比（ OR）及其95％置信区间（ CI），运用RevMan5.1软件行统计学分析。结果共纳入11篇文献。与对照组相比，PFO封堵治疗显著降低缺血性脑卒中[OR＝0.47，95％ CI（0.32，0.70），P＝0.0002]和联合终点事件（缺血性脑卒中、全因死亡、短暂性脑缺血发作）的发生风险[OR＝0.66，95％ CI（0.46，0.95），P ＝0.02]；两组患者之间TIA复发率[OR＝0.67，95％ CI（0.31，1.45），P＝0.31]和全因死亡率[OR＝0.81，95％CI（0.41，1.62），P＝0.55]的差异无统计学意义。结论对于合并PFO的隐源性脑卒中患者，经导管封堵治疗比药物治疗更利于减少缺血性脑卒中的复发和联合终点事件的发生，其远期安全性和临床疗效有待更多大规模随机试验的评价。
