心血管外科（电子版）杂志
Journal of Cardiovascular Surgery(Electronic Edition)
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置入型心脏转复除颤器对心源性猝死的一、二级预防治疗
1适应证和防治推荐
1.1适应证置入型心脏转复除颤器（ ICD ）的适应证初专门用于幸免于一次或多次心搏骤停及药物治疗无效的患者［1］，且多项临床试验证实，ICD对猝死的二级预防可改善其生存率［2-4］。随后大规模、前瞻、随机性、多中心研究也证实ICD对猝死的一级预防有效，对既往未发生心搏骤停或持续性室性心动过速（简称：室速）的有选择性患者人群，可改善总体生存率［2］。 -
延迟麻醉诱导预处理的研究进展
心脏缺血再灌注损伤［1-4］是影响心脏手术患者术后恢复的一个重要的因素，除了灌注心脏停搏液外，新的心脏保护技术方法也相继出现［5-6］。 Murry等［7］第一次阐述了缺血预处理（ ischemic postcondi-tioning，IPC）对犬类心肌的保护作用，发现给予心脏重复短暂的缺血再灌注，可以减少心脏随后经历长时间的缺血再灌注所造成的损伤。随后， Kuzuya等［8］及 Marber 等［9］的研究团队同时发现心脏的IPC存在两个保护时相，即早期保护时相（ IPC后随即出现，可持续1～2 h ）和延迟保护时相（ IPC 后24 h才充分显现，可持续3～4 d）。 IPC的延迟保护相持续时间长，除了可以减少心脏一过性的收缩功能障碍外，还能减少心脏在缺血后较晚出现的梗死或缺血再灌注损伤。随后Tonkovic-Capin等［10］首次发现麻醉药物异氟烷可以产生与IPC延迟保护相相似的麻醉延迟保护相，在离体兔心脏缺血前24 h给予1％异氟烷2 h，与对照组相比，可以显著减少心肌梗死面积，增加术后心脏功能的恢复速度，这一现象被称为延迟麻醉诱导预处理（ delayed anesthet-ic-induced preconditioning ， DAPC ）。另外，还发现这一延迟相的心肌保护效果与早期相是相似的。与缺血预处理相比，麻醉诱导的预处理（ anesthetic-in-duced preconditioning ，APC）不必使心脏提前经受缺血损伤就可以产生心肌保护作用，这在一些心脏功能本身就较差又要接受心脏手术的患者显得尤为重要。
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S100 A12蛋白在心血管病中的研究进展
目前已发现S100蛋白家族有21个成员，它们可通过对钙离子的调节及与靶蛋白的相互作用发挥多种生物学功能［1］。众所周知，Ca2＋有很重要的生理功能，它不仅可以作为信号转导的第二信使，也是许多酶的辅酶，改变Ca2＋浓度可激发多种生理反应，而钙结合蛋白是Ca2＋执行生理功能过程中的非常关键的载体。S100蛋白正是通过与钙离子结合后导致自身构象改变，暴露出与靶蛋白的结合位点，进而通过与相应的靶蛋白结合发挥生物学效应。S100A12是1995年被发现的S100蛋白家族的新成员，近10年来的研究表明，除了钙，锌、铜在S100A12的蛋白构象改变中也起了举足轻重的作用，如参与包括细胞增殖、分化、炎症反应、信号转导等重要细胞活动。临床检测发现，该蛋白不仅在肿瘤、神经系统、表皮疾病患者血清中异常升高，而且在很多心血管疾病患者也表现明显异常。目前研究成果表明，S100A12可能对心血管疾病的诊断及鉴别诊断、治疗及预后的判断有重要价值。
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Gore-Tex 人工腱索在二尖瓣综合成形技术中的应用研究
目的评价二尖瓣综合成形应用Gore-Tex人工腱索治疗二尖瓣关闭不全的近、中期疗效。方法回顾性分析67例使用Gore-Tex作为人工腱索治疗二尖瓣关闭不全患者手术前后心功能、左心室、左心房内径和二尖瓣反流程度的变化。结果全组无住院死亡，每例平均使用人工腱索（2.01±1.25）根，术后1年左心房内径从术前（59.82±9.33）mm进行性减少至（43.26±6.81）mm（P＜0.05），左心室舒张末内径从术前（68.36±7.62） mm 减少至（50.31±6.42） mm （ P＜0.05），左心室收缩末内径从术前（49.37±5.92）mm减少至（37.55±7.17）mm（P＜0.05），射血分数（EF）从术前的0.57±0.09提高至0.67±0.08（P＜0.05）。术后1年随访超声检查二尖瓣无明显反流37例，微量反流22例，轻度反流8例。结论应用Gore-Tex人工腱索，采用二尖瓣综合成形治疗因腱索断裂或延长所致者二尖瓣关闭不全，近、中期疗效满意。
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乌司他丁对双瓣置换患者围术期溶酶体膜稳定性及凝血功能的影响
目的观察体外循环中应用乌司他丁对双瓣置换患者围术期溶酶体膜稳定性及凝血功能的影响。方法在体外循环下行二尖瓣联合主动脉瓣置换患者20例，随机分为乌司他丁组及对照组，乌司他丁组患者按20000 U/kg总量给予乌司他丁，其中半量预充，半量于主动脉开放前加入到体外循环管路中，对照组患者给予等量生理盐水。分别于术前30 min，体外循环60 min、120 min及体外循环结束后30 min采集血样，ELISA方法检测血浆中组织蛋白酶D（ CTSD）及N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（ NAG）含量；采用血栓弹力图比较手术前后凝血功能。同时，记录术后ICU滞留时间、引流量、24 h尿量及呋塞米用量，以及术后呼吸机辅助时间、死亡等情况。结果两组患者均顺利出院，无死亡，无严重并发症；术后ICU时间、机械通气时间、术后第1个24小时尿量及呋塞米用量组间无显著差异（ P＞0.05）；与对照组比较，凝血功能各项指标在手术结束后未见明显差异（ P＞0.05）；体外循环过程中各时间点NAG及CTSD含量组间无显著差异（ P＞0.05）。结论体外循环中应用乌司他丁20000 U/kg对双瓣置换患者围术期溶酶体稳定性及凝血功能的保护作用与对照组没有明显差异。
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氨茶碱与阿托品联合应用对心脏瓣膜置换术患者心动过缓的治疗作用
#目的探讨氨茶碱和阿托品联合应用在心脏瓣膜置换术中对患者心动过缓的治疗作用。方法选取在心脏瓣膜置换术中，体外循环停止、复跳5 min后发生心动过缓（心率＜50次/min ）患者90例，按美国麻醉师协会标准分级（ ASA）Ⅱ～Ⅲ级，随机分为三组：A组30例，首次静注阿托品0.5 mg，无效则每5 min追加阿托品1 mg；B组30例，首次静注阿托品1 mg，无效则每5 min追加阿托品1 mg；C组30例，首次联合静注阿托品0.5 mg和氨茶碱0.125 g，无效则以相同剂量静注追加。观察并记录三组患者术中心律失常和术后恶心、呕吐等不良反应的发生情况，比较药物的平均作用剂量，分析三组的治疗有效率。结果三组患者ASA分级、体重、心功能等一般情况差异不显著（ P＞0.05）。 C组治疗有效率（90.00％）明显高于A组（46.67％）和B组（53.33％）（χ2＝14.10，P＜0.05）。 C组阿托品平均作用剂量为（0.86±0.17）mg，低于A组（1.83±0.12）mg和B组（1.79±0.45）mg（q＝6.91、7.62，P均＜0.05）。 C组不良反应发生情况明显低于A组和B组（χ2＝4.05，P＜0.05）。结论氨茶碱和阿托品联合应用对心脏瓣膜置换手术患者心动过缓具有很好的治疗作用，可有效地提高治愈率，降低毒副反应，提高麻醉安全性。
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心血管手术麻醉新进展
心血管手术技术具有较高难度，在操作过程中对患者生理干扰较大，血流动力学易发生波动，需随时调整才可维持血流动力学的稳定，因此对麻醉者的技术要求较高。
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冠状动脉旁路移植术后静脉桥血管病变
冠状动脉粥样硬化性心脏病是严重威胁人类健康的常见的后天性心脏病之一。随着人口老龄化和生活方式的改变，其发病率逐年增长，并呈年轻化趋势。经过几十年的发展，冠状动脉旁路移植术（ coronary artery bypass grafting ， CABG ）现已成为治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病，尤其是左主干和多支血管严重病变的重要外科手段，在美国每年有超过30万人接受CABG手术［1］。自体大隐静脉由于具有位置表浅，取材方便，有足够的长度可供使用等优点而被广泛使用。然而， CABG术后1年内有10％～15％的移植静脉发生闭塞，术后10年只有50％的静脉桥仍保持通畅［2-3］。研究表明，静脉桥血管病变是CABG术后不良预后的独立风险因子，其导致心肌梗死、再手术和死亡的概率可高达对照组的13倍［4-5］。因此，静脉桥血管病变是CABG术后疗效的主要制约因素之一。
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左心室舒张功能超声心动图评估及其临床意义
在过去20年间，超声心动图在左心室舒张功能的评估中发挥了核心作用［1］。正常左心室舒张功能是指在心室收缩后，左心室恢复到原来（即前一个舒张末期）容量和压力的能力。舒张功能异常主要有三种表现形式，分别是左心室充盈减低（弛缓功能减低）、左心室充盈假性正常及晚期的限制型充盈异常。左心室舒张功能同临床联系紧密，尤其在外科，各参数可用来评估外科术前及术后舒张功能的状态及变化情况。笔者就超声心动图对左心室舒张功能评估的指标及其临床意义进行阐述。
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先天性巨大右心房一例
1病例报告
患儿男，12岁，足月顺产，发育、智力正常。因“劳累性发作性晕厥7年，加重20 d”入院。患儿5岁开始剧烈活动即出现口唇发绀、呼吸困难和晕厥，未行特殊处理，几分钟后能自行消失，无口吐白沫、四肢抽搐、大小便失禁。多次在外院查胸部CT：两肺下叶支气管扩张伴感染，右前纵隔囊性占位。心电图：心房扑动，不完全右束支传导阻滞。20 d前因受凉后出现咳嗽咳痰，继而出现气促，有夜间阵发性呼吸困难，后发展至端坐呼吸。当地住院期间出现心率、血压进行性下降，心电图提示室性逸搏心律。曾因出现休克、意识不清而放弃治疗，后患儿逐渐清醒。入院心电监护显示：室上性心动过速、心房扑动（2∶1～7∶1下传）、窦性心律交替出现。256层胸部CT（见图1）及心脏MRI（3.0）提示：（1）右心房瘤样扩张，结合临床考虑巨大右心房；（2）心包少量积液。超声心动图示：胸腔巨大囊性团块，考虑巨大右心房伴血栓（见图2）。血常规及相关生化检测未见异常。入院查体：颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率100次／min，律齐，心界向两侧扩大，右侧界限不清，心脏各瓣膜听诊区无杂音，腹部检查未见异常，双下肢无水肿。诊断：先天性心脏病、巨大右心房。行外科右心房减容术。行梭形剪除菲薄右心房壁，减容后右心房腔约8 cm ×4 cm ×4 cm（见图3）。术后患儿恢复及活动良好。心电图提示窦性心律。术后病理提示：（右心房壁）部分组织可见心肌，少部分心肌细胞核增大，外膜间皮增生；部分组织未见心肌结构，嗜银纤维染色显示胶原纤维硬化，未见心内膜细胞，外膜血管周水肿，有少许小淋巴细胞聚集。 PAS染色阴性。组织学结构提示心房结构异常。 -
含血停搏液与 STH 液对未成熟心肌保护作用的系统评价
目的比较含血心脏停搏液与STH液在婴幼儿心脏手术中对心肌保护的效果，为优化心肌保护策略提供理论依据。方法计算机检索Cochrane 图书馆（2013年第3期）、MEDLINE、EMBase、PubMed、Springer Link、Science Direct、中国生物医学文献数据库（ CBM）、中国期刊全文数据库（ CNKI）及万方数据库等中外生物医学数据库，收集关于比较含血心脏停搏液与STH心脏停搏液在婴幼儿心脏手术心肌保护的效果的临床随机对照试验，检索日期为建刊至2013年3月。按Cochrane系统评价方法，评价所纳入研究的文献质量，并提取有效数据后采用RevMan 5.1软件进行meta分析。结果共纳入14项研究。 Meta分析显示：含血心脏停搏液与STH心脏停搏液在术后心律失常发生率（OR＝0.24，95％ CI：0.08，0.76，P＝0.02）、住院时间（ OR＝-1.09，95％ CI：-2.03，-0.15， P＝0.02）、复跳时间（ OR＝-73.20，95％ CI：-111.65，-34.75，P＝0.0002）方面，差异均有统计学意义；在自动复跳率（ OR ＝2.55，95％ CI：0.57，11.40， P ＝0.22）、术后LCOS发生率（OR＝0.24，95％ CI：0.01，7.60，P＝0.41）、呼吸机辅助时间（OR＝-0.975，95％CI：-24.00，4.51，P＝0.18）方面，差异均无统计学意义。结论含血停搏液对未成熟心肌的保护作用明显优于STH液。但是，由于纳入研究的方法学质量均欠佳，且样本量有限，因此本系统评价结论尚需开展更多设计严谨的高质量、大样本RCT进一步验证，并尽可能延长随访时间，以观察长期疗效。
