心血管外科（电子版）杂志
Journal of Cardiovascular Surgery(Electronic Edition)
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肺动脉高压的治疗选择及其研究方向
肺动脉高压（ pulmonary arterial hypertension ， PAH）属于肺循环高压（ pulmonary hypertension ）的一个亚群，是由不同原因导致、以肺动脉压力及阻力升高为特点的一组临床病理生理综合征，可导致右心负荷增加，终右心衰竭而死亡。以往对于PAH的诊断标准是：在海平面状态下、静息时，右心导管检查肺动脉收缩压＞30 mm Hg （1 mm Hg≈0.13 kPa）和（或）肺动脉平均压＞25 mm Hg，或者运动时肺动脉平均压＞30 mm Hg ，同时肺毛细血管楔压（PCWP）≤15 mm Hg［1］。但由于年龄等个体因素对于运动后肺动脉压力有显著的影响，因此在第4次WHO会议上取消了运动后PAH的诊断标准。
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冠状动脉肌桥--动脉粥样硬化之“桥”？
冠状动脉肌桥（ coronary myocardial bridge ），简称肌桥，是指覆盖于较大冠状动脉及其主要分支上的心肌肌束，通常认为是一种冠状动脉的先天性异常。位于肌桥下方的冠状动脉则被称为壁冠状动脉（ mural artery ）或隧道动脉（ tunneled artery ）。传统观点认为，肌桥为良性病变，临床意义较小。然而，壁冠状动脉内的环境与一般冠状动脉段明显不同，而冠状动脉又是动脉粥样硬化的好发部位，因此，肌桥是否导致冠状动脉粥样硬化已引起人们的重视［1-2］。笔者综述肌桥与冠状动脉粥样硬化的关系及其研究进展。
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经导管主动脉瓣置入术患者唱人工瓣膜不匹配的研究现状及展望
Rahimtoola［1］在1978年早描述了患者-人工瓣膜不匹配（ patient-prosthesis mismatch ，PPM）现象。在过去的30多年中，人们逐渐认识到PPM是人工瓣膜置换术后常见的并发症，并且对患者病死率有重要影响。目前，经导管主动脉瓣置入术（ tran-scatheter aortic valve implantation ，TAVI）已成为重度退行性主动脉瓣狭窄患者的重要治疗方式。然而，其PPM发生率及其对于患者预后影响的研究仍处于初级阶段，笔者结合我院开展TAVI的临床经验及文献报道，将TAVI术后PPM研究现状综述如下。
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一站式杂交技术在治疗复杂型主动脉缩窄中的应用
目的探讨一站式杂交技术（ one-stage hybrid technique ）治疗合并其他心血管疾病的复杂型主动脉缩窄的临床应用价值。方法回顾性分析2011年1月至2013年9月阜外医院血管外科中心收治的复杂型主动脉缩窄15例，均为男性，平均（26.93±9.84）岁（13～46岁）。全部患者均在杂交手术室一期完成手术，先经股动脉置入球囊扩张支架，然后正中开胸，常规体外循环下行Bentall等手术。结果15例手术均成功完成，术后上下肢压差（8.67±4.81） mm Hg。同期外科手术包括Bentall 手术7例，主动脉瓣置换术4例，单纯二尖瓣置换术1例，二尖瓣成形术2例，室间隔缺损修补1例。体外循环时间（67.38±19.67） min，支架长度（37.29±3.34）mm，ICU时间（42.35±24.89）h。随访3～24个月，院内及随访无死亡病例，无支架移位等并发症。结论一站式杂交技术治疗复杂型主动脉缩窄安全、有效，住院效果满意，早中期随访结果良好。由于样本量较少，随访时间较短，尚需进一步随访评估远期疗效。
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同期颈动脉内膜剥脱术联合冠状动脉搭桥术治疗颈动脉与冠状动脉狭窄
目的评价同期行颈动脉内膜剥脱术（CEA）联合冠状动脉搭桥术（CABG）治疗颈动脉与冠状动脉狭窄并存疾病的安全性和临床疗效。方法总结2000年1月至2013年8月我科收治的34例并存颈动脉与冠状动脉狭窄并均实施了同期CEA联合CABG手术患者的临床资料，其中男21例，女13例；年龄54～85岁，平均（70±6）岁。所有患者术前均行冠状动脉和颈动脉造影明确诊断，其中冠状动脉左主干病变6例，3支血管病变17例，2支血管病变11例。先行CEA再行CABG者33例，1例先行CABG再行CEA。Off-Pump CABG 26例，On-Pump 8例。 CEA全部为单侧，术中均使用颈动脉转流管，并采用人工血管补片加宽颈动脉切口。结果无手术死亡病例，无围术期心肌梗死、脑血管意外。1例于术后1个月因下肢动脉硬化闭塞症行右侧股-腘动脉人工血管搭桥术。术后随访6～84个月，无心脑血管事件发生。结论同期行CEA联合CABG处理颈动脉与冠状动脉狭窄并存疾病安全、有效，可有效预防围术期心脑血管并发症的发生，中期随访效果满意。
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A 型主动脉壁间血肿的单中心治疗分析
目的总结分析Standford A型主动脉壁间血肿患者诊疗经验及结果，探索Standford A型主动脉壁间血肿患者的治疗方法及时机。方法回顾性分析我院在2011年1月至2014年4月收治的急性主动脉综合征204例，其中Standford A型主动脉壁间血肿患者12例，男10例，女2例，年龄38～62岁。12例中，急诊手术3例，9例采取非手术治疗。结果急诊手术3例行升主动脉置换术，术后痊愈出院。非手术治疗中，2例痊愈，3例转为A型夹层（2例行全弓置换术，1例死亡）；剩余4例因弓降部溃疡行腔内隔绝术，2例痊愈，剩余2例分别在术中及随访中出现夹层。结论 A型主动脉壁间血肿是个动态发展的疾病，有血肿吸收痊愈的可能，但大部分患者在血肿吸收过程中有出现病情进一步加重的可能。因此，在边药物治疗边观察的同时应做好随时手术治疗的准备。
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小儿二尖瓣成形术研究进展
小儿瓣膜病变通常比较复杂，绝大多数为先天性畸形，受累瓣膜以二尖瓣占多数，其中又以二尖瓣关闭不全为主［1］。但不管何种原因所致二尖瓣畸形均不同程度使收缩期左心负荷增加，逐渐形成恶性循环，终导致心功能不全甚至死亡。因此，小儿二尖瓣畸形往往需要早期手术矫治。二尖瓣成形术是目前外科治疗小儿二尖瓣畸形的主要方法［2-3］，术后并发症少，疗效确切。为此，笔者从二尖瓣的解剖分型、手术时机、手术方法及结果等方面对小儿二尖瓣成形术的研究进展进行探讨。
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妊娠合并主动脉夹层的诊治要点
妊娠合并主动脉夹层虽少见，但治疗处理较为困难，因其起病凶险，发展迅速，病死率高，累及母婴安全，因而仍然是目前心血管外科面临的巨大挑战。近年来，国内外相关病例报道逐渐增多，手术技巧和抢救成功率均有提高。笔者对妊娠合并主动脉夹层的相关要点做如下评述。
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机器人心脏手术的麻醉管理
自从达芬奇手术系统问世10多年来，引起了人们对机器人微创手术的越来越多的关注。迄今为止，中国内地的医疗机构已经引进了16套达芬奇手术系统，使机器人手术在国内的开展和普及明显加快。机器人心脏手术开展遇到的困难较多，其麻醉面临巨大挑战。作者单位已完成各类机器人心脏手术650余例，感触颇深。
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小儿原发性心脏肿瘤1例临床分析及文献复习
1临床资料
患儿男，45 d，因“呻吟伴精神差11 h”入住苏州大学附属儿童医院心内科。入院查体：T 36.3℃， P 240次／min， R 60次／min， BP 78／46 mm Hg， SpO278％。神志清，精神萎，口唇微绀，营养发育中等，面色苍白，呼吸急促，无脱水貌。全身皮肤花纹，前囟压力高，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射灵敏。咽部无充血，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及哮鸣音。心率240次／min，心律齐，心音中等，腹软，未触及包块，肝肋下3 cm，质地中等，脾脏肋下未及。四肢凉，循环差，病理反射未引出。入院心电图提示：室上性心动过速（心率250次／min）、WPW综合征、左心室大；采用Philips IE33彩色多普勒超声诊断仪对患儿进行超声心动图检查，超声心动图示：心动过速，左心收缩功能减低（ EF＝45％，FS＝21％），左、右心室内侧壁高回声团块（左侧大小约18.5 mm ×5.6 mm，右侧大小约11.5 mm ×11.0 mm），二尖瓣中重度反流，三尖瓣轻度反流，肺动脉压偏高（压差约35 mm Hg ）；X线胸片示支气管纹理增粗、心影稍增大。血液检查：B 型钠尿肽（ BNP）35 pg／ml，肌钙蛋白0.028 ng／ml；凝血常规：D-二聚体1096μg／L，活化部分凝血活酶时间42.9 s，抗凝血酶Ⅲ（活性）65.3％，纤维蛋白原1.88 g／L。入院后诊治：予生理盐水扩容，呼吸机辅助，予三磷腺苷弹丸式静脉推注，室上性心动过速可转律；同时以磷酸肌酸、人血丙种球蛋白等治疗。病程初期仍反复出现室上性心动过速，达4～6次／d，以三磷腺苷静脉推注均可转律，入院第4天起加以美托洛尔口服，心率、心律渐稳定，恢复正常，其后心动过速未再反复。但复查超声心动图仍提示存在左右心室内团块影，初步考虑心功能不全合并血栓形成，予低分子肝素溶栓治疗1周，但超声心动图示改变不明显（左心室后下壁约16 mm ×7 mm，右心室侧壁12 mm ×9 mm，室间隔隔瓣侧4.6 mm ×4.5 mm，见图1～3）。复查CT示占位较前减少，左心室腔多发充盈缺损（较大者约14 mm ×8 mm ×9 mm，见图4）；赴外院检查，超声心动图示：心脏肿瘤（左心室侧壁后瓣下方6.3 mm ×5.4 mm，左心室后侧壁处11.4 mm ×4.5 mm，右心室三尖瓣前瓣下方6.8 mm ×5.4 mm，隔瓣下方3.5 mm ×2.8 mm）。因肿瘤位于心腔内，标本病理采集风险较大，且其肿瘤病灶多发，不宜手术，予以门诊随访观察。在病程2个月复查超声心动图示：心脏肿瘤（左心室侧后壁约12.7 mm ×7.9 mm ，右心室三尖瓣前瓣下方12.2 mm ×10.8 mm，隔瓣下方4.6 mm ×4.1 mm ）。多普勒探测右心室流出道内血流速度稍快，Vmax ＝1.8 m／s，EF＝54％，FS＝27％（见图5）。病程4个月后外院复查超声心动图示占位肿瘤均较前缩小。 -
心脏刀刺伤6例救治体会
心脏刀刺伤在外伤中所占比例不高，但它是一种极其严重的致命伤，在欧美国家以枪弹伤为主，在我国则以刀刺伤为主。随着竞争和社会关系的复杂化，近年来发病率有增多趋势。笔者就2007～2012年抢救6例心脏刀刺伤患者的经验进行总结。
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肺栓塞125例肺动脉受累血管及血栓来源血管分析
肺动脉栓塞是严重威胁人类健康的疾病，已成为我国常见心血管系统疾病，在欧美国家也是三大常见致死性心血管系统疾病，而深静脉血栓，尤其是下肢深静脉血栓是肺动脉栓塞的主要原因［1-2］。从某种程度上讲，深静脉血栓和肺动脉栓塞是一种疾病的两个不同阶段，有关肺动脉栓塞的流行病学研究主要集中在发病率、诊断率、病死率、治疗方式有效率等方面［3］，关于肺动脉各分支血管的受累概率及不同下肢静脉血栓引起肺栓塞的概率很少有文献涉及。笔者主要就这两方面的概率进行研究，旨在为临床医师诊断肺动脉栓塞提供参考资料，并希望能够对肺栓塞的定位治疗起到一定参考作用。
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先天性心脏病合并感染性心内膜炎介入治疗5例
感染性心内膜炎（ infective endocarditis ，IE）是指细菌、真菌等微生物感染而引起的心内膜炎症，常累及心脏瓣膜，导致瓣膜穿孔、瓣膜关闭不全、心功能衰竭等。其特征性的病理损害为赘生物形成，而赘生物脱落则可导致栓塞、败血症等［1］。由于IE在先天性心脏病（ congenital heart disease ， CHD ）患者发病率较高，临床表现多数不典型，除了早诊断早治疗外，手术适应证及手术时机的把握是关键［2-3］。合理选择抗生素结合外科手术治疗是IE经典的治疗方案，那么对于有介入适应证的这些患者能否通过封堵进行干预值得探讨。现将我院诊治的5例CHD合并IE患者的治疗情况进行总结，并对此类患者的介入治疗适应证及治疗时机进行探索。
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起搏器感染治疗经过1例
1病例报告
患者男，57岁。因“起搏器置入术后3年，起搏器囊袋感染2年，间断发热1年半”入院。3年前无明显诱因出现气短，活动时为著，夜间平躺有轻度憋气，需侧身躺，夜间常出现憋醒，无头晕、晕厥、黑蒙，于当地医院行Holter 检查提示“二度Ⅱ型房室传导阻滞”，行永久起搏器置入术（ DDD，左胸），术后切口愈合良好。2年前发现术口红肿、渗出，渗出液为黄色黏液，无局部疼痛，无发热、寒战。考虑起搏器囊袋感染，于当地医院取出起搏器置入对侧胸部（右侧），术后两侧术口均愈合良好，无红肿、渗出。1年半前无诱因出现弛张热，体温骤升至39℃，伴畏寒、寒战，每天发热，具体发热时间不定。于当地医院住院治疗后好转出院，出院后间断出现发热，服用退热药后缓解。6个月前突然再次出现发热，热型同前次发热，体温高达39.5℃，伴寒战、气短、夜间阵发性呼吸困难，无胸痛、心悸等症状。于当地医院住院治疗，化验提示“白细胞计数及中性粒细胞百分比明显升高，骨髓及血培养提示铜绿假单胞菌”，诊断“菌血症”，先后予舒普深＋依替米星、比阿培南＋环丙沙星、头孢吡肟、法罗培南等抗感染治疗，予人免疫球蛋白输入提高免疫力，症状好转出院。随后仍间断发热，1个月前患者再次出现高热、寒战，于当地医院住院治疗，住院期间行胸透见原左侧电极尾端拖入肺动脉、下腔静脉（见图1）。 -
不典型大面积急性肺栓塞1例
1病例报告
患者女，65岁，因活动后气促、乏力10 d入院。症状多在劳累及爬楼后出现，休息后自行缓解。无胸闷、胸痛、晕厥、黑蒙、咯血、双下肢水肿等症状。既往有可疑高血压病史，否认糖尿病、高脂血症病史，否认近期有外伤、手术史。入院前2d曾到当地医院就诊，运动试验活动5 min后不能坚持，结果提示：可疑阳性。入院血压144／90 mm Hg，心率75次／min，查体无阳性体征。超声心动图：左心房内径32 mm，左心室内径45 mm，右心室前后径20 mm，横径37.6 mm，右心房内径35.6 mm，室间隔厚度9.4 mm，左心室后壁厚度10 mm，EF 71％，FS 36％，三尖瓣轻度反流（4.1 cm2），压差55 mm Hg。胸片：双肺纹理增多，心胸比0.59。心电图：左前分支阻滞，多导联T波改变。血生化：BNP 263 pg／ml。 D-二聚体256μg／L。血气分析：PO267 mm Hg， SO294％，PCO235.3 mm Hg。血常规、甲状腺功能、血糖、肝功、肾功、心肌酶谱、尿常规、大便常规正常。初步诊断：（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病？（2）肺动脉高压待查？查肺功能：肺通气功能正常，小气道功能正常，支气管舒张试验阴性。下肢血管超声：双侧股总动脉粥样硬化斑块形成。肺血管CTA：双侧肺动脉栓塞，右侧为重，右侧肺动脉主干受累，左侧肺动脉分支部分支受累。诊断：肺栓塞（见图1）。立即予尿激酶20000 U／kg／2 h静脉滴注溶栓，低分子肝素注射液0.4 ml 皮下2次／d，华法林1.25 mg口服1次／d抗凝。溶栓后2 h：D-二聚体2589μg／L， INR 1.14。血气分析：PO281 mm Hg，SO297％。溶栓后3 d：超声心动图：左心房内径33 mm，左心室内径48 mm，右心室横径36 mm，右心房内径37 mm，室间隔厚度10 mm，左心室后壁厚度10 mm，EF 65％，FS 36％，三尖瓣局限性反流（2.9 cm2）。溶栓后4 d：D-二聚体465μg／L， INR 0.93。加大华法林剂量为2.5 mg 口服1次／d。溶栓后7 d：肺血管CTA：右肺动脉主干及其分支血管以及左肺动脉局部小分支血管栓塞，较前好转。溶栓后8 d：D-二聚体472μg／L，INR 1.09。加大华法林剂量为3.75 mg口服1次／d。溶栓后21 d：D-二聚体443μg／L， INR 3.04，血气分析：PO2104 mm Hg， SO298％。 -
心脏原发性血管肉瘤1例
1病例报告
患者男，25岁，反复干咳、胸痛20 d入院。自诉无明显诱因时出现干咳，夜间多发，伴低热，体温波动在37.0～38.0℃。心前区缩窄样胸痛，以咳嗽及运动时明显，不伴濒死感，无呼吸困难，遂到我院就诊。测生命体征：T：36.7℃， P：88次／min， R：22次／min，Bp：118／68 mm Hg。查体无特殊。心电图示不完全性右束支传导阻滞。血常规示：WBC 10.9×109／L，NEUT％80.8％，PCT 0.07 ng／ml；心肌酶CK 116 U／L， CK-MB 26 U／L， cTnI 0.044 ng／ml （＋）。自身免疫性抗体阴性， ENA、抗核抗体等均未见明显异常， PPD、结核抗体阴性、血沉19 mm／1 h。
