心血管外科（电子版）杂志
Journal of Cardiovascular Surgery(Electronic Edition)
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3D 打印技术在心血管病中的应用
13D 打印技术简介
3D 打印，是基于离散、堆积的原理采用不同方法堆积材料，终完成零件的成形与制造的技术。是一种由计算机辅助设计（CAD）通过成形设备以材料累加的方式制成实物模型的技术，其综合了数字建模技术、机电控制技术、信息技术、材料科学与化学等诸多方面的前沿技术知识［1］。3D 打印技术应用于模型制造即是一个减去或添加的过程。减去使用的技术是碾磨，即根据模型的形态进行研磨（聚氨酯或其他泡沫产品）。而添加使用的技术，目前较常见的主要包括：光固化立体印刷（SLA）、选择性激光烧结（SLS）、熔融沉积成型（FDM）、选择性激光溶化（SLM）等，使用高功率激光器（如二氧化碳激光器）融合小粒子的塑料、金属或陶瓷粉末成为3D 模型。3D 打印技术初被用于航天工程、汽车工业、建筑设计等［2-3］。如今，随着3D 打印技术的发展，在医学领域，如口腔科［4］、神经科［5］、呼吸系统疾病诊疗［6-7］以及血管外科［8］，甚至是肿瘤科［9］等，均有应用3D 打印技术帮助诊断及治疗的文献报道，而在心血管领域方面，3D 打印技术的应用也越来越成熟［10-12］。首先将患者的影像学检查数据通过计算机软件进行处理，随后通过3D 打印机打印出患者病变处的解剖模型［13］，从而可以清晰显示病变内部的解剖结构，帮助疾病的诊断和治疗方案的选择。 -
右美托咪定对冠状动脉旁路移植的心肌保护作用
目的探讨右美托咪定对冠状动脉旁路移植术患者的心肌保护作用。方法选择河南省人民医院2013年2月至2014年3月择期冠状动脉旁路移植术患者150例，随机分为3组：对照组（C 组）、右美托咪定组（D 组）和丙泊酚组（P 组）。麻醉诱导后 D 组静脉输注右美托咪定0.5μg? kg-1? h-1、C 组以相同速率静脉输注等容量生理盐水、P 组静脉输注丙泊酚5 mg? kg-1? h-1至术毕。分别检测三组术中和术后48 h 内不同时点心肌肌钙蛋白 I（cTnI）浓度及肌酸激酶同工酶（CK-MB）活性变化以及心率、平均动脉压、肺毛细血管楔压和心输出量（CO）等血流动力学指标的变化。同时记录机械通气时间、ICU 滞留时间和住院时间。比较三组患者围术期心律失常的发生率、心肌梗死的发生率和心源性死亡率。采用 Ramsay 镇静评分评价三组患者的镇静效果。结果三组患者之间的性别、年龄、体质量、ASA 分级、术前射血分数和搭桥根数无统计学差异（P ＞0.05），麻醉时间、体外循环时间、外科手术时间无统计学差异（P ＞0.05），术后镇静效果相同。与对照组相比，D 组、P 组 CO 在手术结束时及术后各时点都较手术前开始显著提高，但 D 组 CO升高更明显，与 P 组相比，差异有统计学意义（P ＜0.05）。与对照组相比，D 组、P 组在术毕、术后6 h、术后24 h 和术后48 h 血中 cTnI 浓度、CK-MB 活性均降低，差异有统计学意义（P ＜0.05）；D 组与 P 组相比，差异无统计学意义（P ＞0.05）。 D 组、P 组的机械通气时间、ICU 滞留时间和住院时间明显低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。 D 组患者围术期心律失常的发生率、心肌梗死的发生率和心源性死亡率低于 P 组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。结论冠状动脉旁路移植术患者，采用右美托咪定预处理能改善心脏功能，减少心脏并发症；右美托咪定的心肌保护作用优于丙泊酚。
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胸腔镜辅助下微创冠状动脉旁路移植术的临床应用
目的总结胸腔镜辅助下经胸壁小切口非体外循环冠状动脉旁路移植术（微创冠状动脉搭桥术）的临床应用和疗效，探讨其临床应用价值。方法2011年10月至2014年12月，成都市第三人民医院有28例患者接受胸腔镜辅助下冠状动脉旁路移植术，其中单纯左前降支血管病变9例，包括左前降支严重肌桥病变3例；两支冠状动脉血管病变8例；三支冠状动脉血管病变11例，合并有左主干狭窄50％以上2例。经左前胸小切口胸腔镜辅助心脏不停跳下行左乳内动脉至左前降支及对角支冠状动脉旁路移植术。结果术中游离乳内动脉失败1例中转正中切口，其余27例患者胸腔镜辅助下胸壁小切口顺利游离左乳内动脉，共搭桥29支，其中多支血管病变的18例非左前降支病变血管术后5～7 d 行经皮冠状动脉介入治疗。术后呼吸机辅助（4.5±2.2）h，2例术后于手术室拔除气管插管。平均 ICU 时间（18.0±9.5）h，术后平均住院时间（9.5±3.0）d。住院期间无再次手术病例，无围术期心肌梗死，死亡1例。随访1～36个月，无严重心绞痛，无心肌梗死发生，无再次手术病例。结论胸腔镜辅助微创冠状动脉旁路移植术能很好地游离乳内动脉，其安全、有效，近、中期疗效良好。
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64层螺旋 CT 评价冠状动脉搭桥术后桥血管通畅性的变化
目的使用64层多排螺旋 CT（MDCT）评价冠状动脉搭桥术后左内乳动脉（LIMA）桥血管和大隐静脉（SV）桥血管通畅性的变化。方法从2012年3月至2015年3月，146例患者实施了冠状动脉搭桥手术和术后 MDCT 系列随访观察。比较早期（平均间隔5.2个月）与晚期（平均间隔21.6个月）的术后表现。共评价了143个 LIMA 桥血管和184个 SV 桥血管。结果在早期的 MDCT 中，LIMA 和 SV 桥血管的通畅率分别是93.0％和92.9％。在晚期的 MDCT 中，LIMA 和 SV 的通畅率分别是90.0％和87.5％。与早期MDCT 相比，5例患者的5个 LIMA 桥血管（4支吻合到前降支，1支吻合到右冠）和8例患者的10支 SV 桥血管（4支吻合到对角支、3支吻合到右冠版图、1支吻合到钝缘支、2支序贯吻合到钝缘支和右冠版图）通畅性发生了恶化。对于 LIMA 桥来说，吻合到前降支和吻合到右冠通畅性的恶化没有区别（P ＝0.2）。对于 SV桥来说，吻合到不同的靶血管，桥血管通畅性的恶化有接近统计学意义的区别（P ＝0.05），特别是吻合到对角支和钝缘支（P ＝0.02）。结论在系列 MDCT 检查中，LIMA 和 SV 桥血管的通畅性随着时间延长而降低。对于 SV 桥血管来说，吻合到对角支通畅性的恶化率高。
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生物瓣膜的临床应用现状
心脏瓣膜病目前仍是心脏外科的主要病种，在我国，瓣膜置换手术占据相当大的比例。传统的瓣膜手术主要分为瓣膜置换术与瓣膜成形术，在瓣膜置换术中，人工瓣膜主要有机械瓣膜和生物瓣膜两种。机械瓣膜从20艺纪50年代开始用于临床，目前仍是主要的置换瓣膜种类。但受限于终身服用抗凝药，机械瓣膜置换后势必带来血栓栓塞及出血相关并发症。生物瓣膜问艺于20艺纪60年代，虽然避免了终身服用抗凝药，但是面临着结构性瓣膜衰败等问题，目前约占瓣膜置换种类的40％左右［1］。
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冠心病合并缺血性二尖瓣反流的机制与处理
缺血性二尖瓣反流（ischemic mitral regurgitation， IMR），是指由冠状动脉狭窄或闭塞致心肌供血不足或心肌梗死引起的二尖瓣瓣叶对合困难，收缩期反流。这种反流实际上是由于瓣环、乳头肌及左心室结构等二尖瓣装置异常所致，其对心功能影响较大，预后相对较差［1］。 IMR 可发生于急性心肌梗死期或者心肌长期缺血而导致的心室重构期，心肌梗死相关的 IMR 约占40％［2-3］。很多证据都表明 IMR是心力衰竭和死亡的独立危险因素，IMR 降低单纯血运重建的远期疗效［4-5］，而适当的二尖瓣处理可以降低相关的死亡率。药物治疗方面多采用血管紧张素转换酶抑制剂逆转左心室的重构，多巴胺类药物增强左心室收缩功能，改善反流程度，但从临床统计的数据来看，未有证据能够支持此类药物治疗方案可以降低 IMR 的发病率或缓解该疾病的严重程度［6］。现阶段的外科治疗研究热点主要着眼于瓣膜处理的时机以及采取何种治疗方案能达到佳的远期治疗效果和小的副损伤。二尖瓣的功能恢复对提高手术成功率及远期预后无疑是至关重要的。
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左心室功能不全的冠心病患者冠状动脉旁路移植术的处理策略
近十多年来，伴随冠状动脉介入治疗的患者数量逐年迅猛增加，外科手术的患者年龄越来越大，病情越来越严重，血管病变越来越复杂，心功能越来越差。在有症状的患者中，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）及冠状动脉旁路移植术（CABG）再血管化在缓解症状及提高生活质量方面优于药物治疗［1-2］。尽管 PCI 及药物治疗发展迅速，但仍不能替代 CABG。对于左主干病变、三只血管病变及前降支严重狭窄的患者，CABG 比 PCI 及药物治疗具有更高的远期生存率及症状缓解率。对于多支复杂病变，CABG 比 PCI 具有更高的远期通畅率［3-6］。因此确立了 CABG 在治疗冠心病中的重要地位。然而，对于左心功能不全的患者，尤其是严重左心功能不全的患者，由于手术的高死亡率和围术期的高风险，其手术效果能否超越内科药物治疗及 PCI，尚无明确定论。为了增强对重症患者的正确认识，首先我们要明确：（1）冠心病患者伴重度左心功能不全是否需要外科手术？外科手术是否能延长患者寿命？尤其，在不伴有明显心肌缺血的心力衰竭患者中，能否行 CABG？（2）冠心病心功能不全的患者合并左心室室壁瘤，是否需要行左心室成形术？（3）冠心病左心功能不全伴中、重度二尖瓣关闭不全，是否需要行二尖瓣修复术（MVP）、二尖瓣置换术（MVR）？本文针对这些临床上有争议的问题进行讨论。
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全动脉化冠状动脉旁路移植术
为什么选择全动脉化冠状动脉旁路移植术（TACR）？因为在与传统的冠状动脉旁路移植术（CABG）具有同样的围术期风险和并发症发生率（手术死亡率1％～2％）的前提下，TACR 能够为患者带来更大可能的长期获益。
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体外循环中急性主动脉夹层的处理及院内观察
体外循环（extracorporeal circulation，ECC）下心血管手术是现代心血管外科应用广泛的基本技术。动脉夹层是指动脉内循环血液经动脉内膜撕裂口进入动脉壁内使动脉中层形成血肿并沿动脉环或纵轴进行性扩展的一种致命性疾病。 ECC 中的急性动脉夹层主要是由于在患者原有血管壁病变的基础上插管不合适或操作不当造成的。我院在2011年6月至2014年8月完成18岁以上成人心血管手术26667例，ECC 心血管手术18850例， ECC 转流过程中发生急性主动脉夹层4例，其中3例患者经对症处理后出院，1例患者死亡，本文总结ECC 中发生急性动脉夹层的处理经验。
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心包内支气管囊肿一例
1病例报告
患者男，29岁，因反复发热伴心慌、憋气10 d 入院，入院时即出现胸闷、憋气、精神差，伴心率增快、血压下降，给予多巴胺静脉泵入症状缓解不明显。胸部 CT 提示心包囊性占位（图1～3），考虑囊肿可能性大。血常规：白细胞19.99×109／L，其他各项指标基本正常。经胸超声心动图（transthoracic ech-ocardiography，TTE）提示心包囊肿，心包大量积液，心功能不全（射血分数45％），考虑心包填塞。遂急诊手术。关键词： 支气管源性囊肿 -
微创右胸小切口与传统正中开胸行二尖瓣置换术有效性和安全性的 Meta 分析
目的系统评价微创右胸小切口行二尖瓣置换术的有效性和安全性。方法计算机检索PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2014第2期）、CBM、CNKI、WanFang Data 和 VIP，收集有关微创右胸小切口行二尖瓣置换术的队列研究，检索时限均为从建库至2014年6月，由两位评价者按照纳入与排除标准独立选择文献、提取资料和方法学质量评价后，采用 RevMan 5.2软件进行 Meta 分析。结果终纳入7个研究，共计1372例患者，Meta 分析结果显示：与传统组相比，微创组延长了术中体外循环时间[SMD ＝0.41，95％ CI（0.16，0.66），P ＝0.001]和主动脉阻断时间[SMD ＝0.49，95％ CI（0.13，0.84），P ＝0.007]，但在术后住院时间[SMD ＝-0.84，95％ CI（-1.25，-0.43），P ＜0.00001]、术后 ICU 住院时间[SMD ＝-0.54，95％ CI（-0.90，-0.17），P ＝0.004]及术后引流量[SMD ＝-1.89，95％ CI（-3.21，-0.58），P ＝0.005]显著少于传统组，两组差异均有统计学意义。术后呼吸机使用时间[SMD ＝-0.64，95％ CI（-1.32，0.04），P ＝0.06]及围术期死亡率[OR ＝0.56，95％ CI（0.18，1.77），P ＝0.33]方面，两组差异无统计学意义。结论微创右胸小切口二尖瓣置换术创伤小、恢复快、安全有效，值得临床推广应用。受纳入研究质量和数量所限，上述结论仍需开展更多高质量前瞻性的试验设计加以验证。
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间断灌注保存对离体猪心冠状动脉保护效果的观察
目的分析间断灌注保存中灌注容量对离体猪心冠状动脉血管舒缩因子和炎性介质的影响，探寻佳的移植供心血管保存方法。方法以巴拿马小香猪为对象，每组6头。根据保存技术不同分为浸泡保存组和灌注保存组（每隔2 h 间断灌注一次，灌注容量分别为50、100、150、200、250 ml）。灌注液为30μmol ／L二氮嗪强化 Celsior 液，保存温度为4℃，时间10 h。通过免疫组化和 RT-PCR 方法分别从蛋白水平和基因分子水平上比较各组间冠状动脉血管中内皮型一氧化氮合成酶（eNOS）、内皮素1（ET-1）、细胞黏附分子1（ICAM-1）、血管性血友病因子（vWF）表达情况和电镜血管超微结构。结果 eNOS 蛋白和 mRNA表达在浸泡保存组低，灌注保存组中随着灌注容量的增多而增高；ET-1、ICAM-1、vWF 蛋白和 mRNA 表达在浸泡保存组高，灌注保存组中随着灌注容量的增多而降低；其中200 ml 灌注组和250 ml 灌注组各指标除 ICAM-1蛋白外免疫组化测定值差异均无统计学意义；电镜超微结构上均较好地保留内皮细胞相对完整的覆盖以及较少的空泡出现，且内皮下层较厚。结论在长时间心脏保存中，间断灌注保存能更好地保护冠状动脉血管舒缩因子，减少血管炎性介质的释放，内皮结构保存较完整；提示间断灌注保存技术对冠状动脉血管的保护作用优于单纯低温浸泡保存技术；且间断2 h 灌注一次，每次灌注容量为200 ml 的间断灌注保存技术较优越。
