心血管外科（电子版）杂志
Journal of Cardiovascular Surgery(Electronic Edition)
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
-
组织多普勒超声技术的研究现状及进展
组织多普勒显像(tissue doppler imaging,TDI)是新近引入的测定心脏功能的超声心动图技术,它可全面、快捷、准确和无创伤性地评价各种类型心脏病的血流动力学变化及心肌运动状态,是心脏病研究的重要手段.笔者就TDI的原理、方式及临床应用研究现状和进展进行综述,旨在为心血管疾病的诊断及预后评价提供客观依据.1 物理学原理、方式和数据采集传统的多普勒超声心动图测量方法是对快速移动红细胞信号的高频和低频振幅测定,从而达到对血流速度的定量研究.TDI采用与传统心脏多普勒相似的原理,由以往测定红细胞的高频低振幅运动信号,改为心肌组织运动的低频高振幅信号的测定,后者是复杂的三维形变过程.当心脏基底部向下运动时,心尖的状态是静止的,整个心脏扭曲,血液由心脏射出,结果导致心肌纵向缩短,径向增厚和圆周率缩短.实际上在心尖切面,从左心室到右心室的每一个节段仅能看到纵向缩短,这些纵向缩短速度反映了整个心肌运动的活性.心肌速度及轮廓可采用两种方法获得:即脉冲波组织多普勒显像(pulsed-wave tissue doppler imaging,PW-TDI)和彩色编码组织多普勒显像(colour-coded-tissue doppler imaging,C-TDI);PW-TDI可显示一条(曲)线,可直接测量,而C-TDI则需要后数据处理[1].
-
左心耳闭塞术:非瓣膜性房颤患者的卒中预防
心房颤动(简称房颤)是临床上常见的心律失常.中国约有800万房颤患者[1],30岁以上人群发病率约为0.65％,其中男性高于女性[2].40岁以上男性终身约有25％房颤发生风险[3].房颤的发病率随着年龄的增长呈上升趋势,在40 ～ 50岁发病率不足0.5％,然而在80岁,其发病率可达5％～15％[4].房颤患者每年卒中发生率为4.40％～12.95％[2,5].作为房颤患者卒中预防的主要手段,华法林可使卒中的相对危险度降低64％,全因死亡率降低26％[6],但存在安全有效的治疗窗窄、需频繁验血监测、存在出血风险、与药物、食物的相互作用及患者依从性差等诸多缺点.目前,临床上仅有15％～66％具有高危栓塞风险的患者口服抗凝药物,而其中有44.5％的患者存在治疗不足,18.9％的患者治疗过度[7].另外,14％～44％的房颤患者有长期抗凝禁忌[8].新型抗凝药物阿哌沙班和达比加群的研究显示其疗效优于华法林[9-10],但仍不能除外出血风险.值得注意的是,即使足量服用华法林等抗凝药物,每年卒中的发生率仍达2％～5％.鉴于90％以上的非瓣膜性和57％的瓣膜性房颤患者中左心房血栓发生于左心耳内[11],左心耳闭塞术对非瓣膜性房颤患者的卒中预防已成为目前心血管领域研究的热点.
-
法洛四联症合并双主动脉弓的外科治疗
目的 总结法洛四联症合并双主动脉弓的外科治疗经验.方法 2009年4月至2012年8月,救治法洛四联症合并双主动脉弓的患儿7例,男3例,女4例.全组均正中开胸后行平行循环下离断非优势主动脉弓,解除血管环后同期行法洛四联症纠治术,包括心包补片修补室间隔缺损、经右心室切口剪除右心室流出道切口异常肌束及右心室流出道-肺动脉补片扩大成形术.结果 围术期无死亡,术后均成功撤离呼吸机,无再插管；6例紫绀及肺部症状改善明显.1例术后1个月因喘鸣合并肺部感染再入ICU,治疗1个月后自动出院.结论 对法洛四联症合并双主动脉弓患者,可在确诊后早期行双主动脉弓血管环松解术,同期行体外循环下法洛四联症纠治术；伴发气管狭窄一般因外部压迫气管或气管软化所致,一般不需外科处理.一期手术纠治大血管及心内畸形,近期疗效良好.
-
微创心脏瓣膜手术——单中心601例总结
目的 回顾性分析总结复旦大学附属中山医院施行的601例微创心脏瓣膜手术临床经验.方法 复旦大学附属中山医院自2009年7月至2012年11月实施胸腔镜辅助或直视微创心脏瓣膜手术601例,其中二尖瓣成形术174例,二尖瓣置换术262例,主动脉瓣置换术159例,二尖瓣+主动脉瓣置换术2例,升主动脉+主动脉瓣置换术4例,其中再次心脏瓣膜手术26例.二尖瓣手术径路为经第四肋间右胸前外侧切口(4～6 cm),主动脉瓣手术径路为经第三肋间右胸骨旁横切口(4 ～5 cm)或胸骨上段切口(6～8 cm),升主动脉+主动脉瓣置换术径路为经胸骨上段切口(6 ～8 cm),二尖瓣+主动脉瓣置换术径路为经第三肋间右胸骨旁横切口(6～8 cm).大部分手术采用股动静脉插管建立外周体外循环,部分胸骨上段切口手术采用升主动脉直接插管.结果 院内死亡6例,分别为3例二尖瓣置换术和3例主动脉瓣置换术患者,死亡原因分别为呼吸功能衰竭1例,心功能衰竭3例,肾功能衰竭2例.3例患者因术野暴露困难延长手术切口；3例因右侧胸腔粘连、l例因股动静脉插管失败、1例因出血难以控制导致中转胸骨正中切口.2例二尖瓣成形后术中食道超声提示残余中度以上二尖瓣反流,改行二尖瓣置换术,术后再次开胸止血8例,余患者手术顺利.平均手术时间(184.4±29.4) min,平均体外循环时间(82.6±23.4) min,平均主动脉阻断时间(47.8 +21.1)min,术后平均机械通气时间(7.4±6.4)h,术后24 h平均引流量(334.4 +316.4) ml,术后平均住院时间(6.3±4.1)d,75.8％(455/601)患者住院期间未接受任何血制品输注.术后随访2～38个月,随访率93.3％,因抗凝并发症导致脑血管意外死亡2例,2例二尖瓣成形术后出现中度二尖瓣反流,1例二尖瓣置换术后发现轻度瓣周漏,均保守治疗,另有1例主动脉瓣置换术后因感染性心内膜炎导致中重度瓣周漏,予行Bentall术,余患者恢复情况良好.结论 采用微创径路在胸腔镜辅助或直视下可完成大部分单瓣膜手术,可实施多种复杂的二尖瓣成形技术,可顺利完成房颤单极射频消融手术,选择合适患者也可完成双瓣膜或Wheat手术,主要适用于有美容要求的患者、有胸骨愈合不良高危因素的患者和部分既往有心脏手术病史的患者.微创瓣膜手术安全有效,与传统手术相比不增加手术死亡率和并发症发生率,且能缩短ICU时间和术后住院时间,减少血制品的使用,加快术后心理和生理康复,值得临床选择性应用.
-
心脏瓣膜病变多次手术的治疗经验
目的 总结多次心脏瓣膜手术外科治疗的经验.方法 2009年3月至2012年11月手术治疗多次心脏瓣膜病变14例,男女各7例,年龄48 ～ 65岁,均分别有2次或2次以上二尖瓣和(或)主动脉瓣置换或成形史.均行再次心脏瓣膜手术,其中二尖瓣置换9例,三尖瓣置换5例,二尖瓣置换在中低温心脏停跳下进行,均同期行三尖瓣成形；三尖瓣置换在体外循环心脏跳动下进行.5例采用股动静脉结合上腔静脉插管,其余9例均常规行动静脉插管.对心脏停搏患者心肌保护采用主动脉根部灌注停跳液.结果 全组患者体外循环时间75～ 300 min,平均135 min;9例二尖瓣置换患者,主动脉阻断时间65 ～ 107 min,平均82 min.全组无死亡.术后早期主要并发症包括:1例术后发生严重低心排,并继发多脏器功能不全,分别经IABP辅助,呼吸机延长支持,腹膜透析等治疗痊愈；1例因纵隔出血行2次开胸探查止血,这例患者术后第3天发生严重感染性休克,血流动力学检测提示为高排低阻型,经大剂量使用缩血管药物(去甲肾上腺素)及加强抗感染治疗并辅以血液透析,治愈.随访3～36个月,心功能明显改善,置入瓣膜无异常.结论 虽然具有较高的手术风险,多次心脏瓣膜手术仍然能取得满意的效果.
-
小切口冠状动脉搭桥治疗单支病变的早中期结果
目的 回顾性分析小切口非体外循环下单支冠状动脉旁路移植术技术特点和临床资料,并与正中开胸手术比较,评估全机器人乳内动脉游离小切口冠状动脉搭桥手术的疗效和早中期结果.方法 1999-2012年11月共完成207例单支病变的非体外循环单支冠状动脉旁路移植手术,根据手术方式分为两组:正中开胸组99例,平均(60.8±10.3)岁；全机器人乳内动脉游离、小切口下冠状动脉搭桥108例,平均(59.5±9.6)岁.所有患者术前均有心绞痛症状,经冠状动脉造影证实有严重的前降支(LAD)病变和(或)对角支、回旋支病变,或右冠状动脉单支病变.正中开胸组行直视下胸膜外乳内动脉游离并心脏跳动下前降支/对角支单支血管搭桥；小切口组于操作台(surgeon console)前、三维成像系统下遥控机器人游离乳内动脉.然后,根据吻合部位选择胸部小切口人路进胸,在直视、心脏跳动下完成动脉桥与靶血管的徒手吻合.切口长度为6～10 cm.术中均以超声血流检测仪测量桥血管血流.术后以冠状动脉造影或64排CT评估桥血管的通畅性,并进行随访,两组患者随访2个月至12年.结果 两组呼吸机辅助时间和术后引流量有统计学差异,小切口组优于正中开胸组(P＜0.01).两组桥平均血流量、病死率和各种并发症发生率无统计学差异.正中开胸组死亡2例(2％),小切口全组患者无手术死亡.术后早期CT检查及支架置人术中造影检查未发现桥血管吻合口狭窄.随访2个月至11年,半年桥血管通畅率无统计学差异(P＞0.05).结论 提示全机器人乳内动脉游离、小切口非体外循环冠状动脉旁路移植术创伤轻,疗效肯定,手术安全.在有经验的单位对单支血管搭桥可作为常规手术应用.
-
灌注师——做好心脏外科手术台上的配角
自1953年体外循环问世至今,微创心脏外科手术、心血管外科的进步、发展,一刻也离不开体外循环.心脏外科手术技术每一步进展都有赖于体外循环的支撑.其水平的高低与否,可以明显促进或制约着心血管外科的发展[1].因此,作为体外循环灌注师,心脏手术团队中的一员,如何在心脏外科手术这个大舞台上做好配角,成功地完成每一例手术,笔者作为体外循环灌注师,集几十年的经验漫谈如下.1 热爱本职,与时俱进体外循环是一门年轻的专业,早年从事体外循环专业的人员大多没有经过正规的体外循环专业训练,灌注师由临床医师、护士、工程技术等各行各业的人员改行担任,受教育背景不同,能力待遇不同,人员流动性较大.近些年,经过正规专业训练的大量优秀人才进入了体外循环专业,作为灌注师首先应该热爱自己的本职工作,不论职称如何,学历高低,都应全面掌握专业知识,不但要熟练掌握体外循环的各种仪器设备的使用方法和操作技能,还应了解心血管外科手术的基本方法,特别是本学科和相关专业的前沿技术动态和趋势,配合心血管外科及相关专业的发展努力开展新业务、新技术.
-
超声心动图在冠心病诊断中的价值
冠心病为冠状动脉粥样硬化性心脏病,又称缺血性心脏病,指冠状动脉粥样导致冠状动脉狭窄或闭塞,产生心肌缺血或心肌梗死的病变.1 超声心动图在冠心病诊断和治疗中的优势超声心动图具有无创性、可移动性(至床旁检查)、可重复性、无放射性等特点,被广泛地用于临床心血管疾病的诊断和治疗.该技术可实时动态观察心血管的结构、运动和血流状态,相对于其他影像学技术检查费用较低,对冠心病形态学的观察及功能的判断具有重要价值.2超声心动图在冠心病诊断中的价值2.1 鉴别诊断 在冠心病的诊断中,首先应注意与心前区疼痛的疾病相鉴别,如心包炎、夹层动脉瘤等均可导致心前区疼痛,且在超声心动图上均有特征性表现,较易鉴别.另外,也应与导致心肌缺血的其他疾病相鉴别,如瓣膜病、心肌病等.
-
超声心动图在主动脉瓣病变诊断和治疗中的应用
主动脉瓣病变的病因有很多,按照来源分为先天性和后天获得性两种.其中,后天获得性包括风湿性、退行性及感染性等.先天性主动脉疾病包括单叶、二叶、四叶等瓣叶畸形.风湿性主动脉瓣病变则较少是单发的,多伴随二尖瓣病变同时出现.退行性的主动脉病变近年来为人们所重视,尤其是主动脉瓣退行性病变所致的主动脉瓣狭窄,有研究报道在75岁以上的人群中,发病率达到4.6％,且当此类退行性主动脉瓣狭窄患者出现明显症状后,如不接受手术,生存期仅为1～3年[1].有明显血流动力学改变的主动脉瓣病变,无论何种病因所致,其治疗方式主要为手术.手术方式经历了从瓣膜修复到瓣膜置换,再到目前的以置换为主而修复手术逐渐兴起的过程.20世纪50年代,瓣膜修复技术由于治疗效果不佳,至60年代后期,随着人工瓣膜的广泛应用,逐渐被瓣膜置换技术所替代.但到了七八十年代,Carpentier[2]率先发明了针对二尖瓣的修复技术,并将形成一套行之有效的标准操作模式,瓣膜修复技术又逐渐为人们所重视.除了瓣膜本身的病变外,同样重视主动脉根部结构,认为符合生理几何构型的瓣环及主动脉根部对于维持主动脉瓣的功能具有重要意义[3-4].Kunzelman等[5]对主动脉根部量化解剖分析强调窦管交界缩窄使得在主动脉窦部产生达芬奇涡流:当瓣膜开放时,涡流防止主动脉瓣撞击主动脉壁;瓣膜关闭时,涡流不仅参与收缩晚期瓣膜关闭的起始阶段使其更顺畅和一致,而且能减轻瓣叶组织疲劳和优化瓣膜力学[6].
-
合并肾功能不全患者心脏手术围术期处理
术前肌酐水平是心脏手术术后发生急性肾功能不全的独立危险因素,而心脏术后一旦发生急性肾功能不全则病死率显著增加.因此很多合并慢性肾功能不全的心脏病患者,由于手术风险较大而失去了手术的机会.我院2009年12月至2011年12月共完成术前合并中度以上肾功能不全的心脏手术19例;笔者对他们的围术期肾功能变化进行分析,提出围术期处理要点.1对象与方法1.1研究对象 将中度肾功能不全定义为术前24 h血清肌酐(SCr)＞150 μmol/L.19例中,男15例,女4例;年龄27 ～ 80岁;术前平均SCr水平为(240.6±168.1)μmol/L;冠心病10例,瓣膜病8例,升主动脉瘤合并主动脉瓣大量反流1例;并发症包括高血压病7例,糖尿病肾病6例,肾病综合征1例,系统性红斑狼疮1例,右肾癌切除术后伴左肾囊肿1例.其中2例为肾功能不全尿毒症期,术前规律进行血液透析治疗,每周3～4次.
-
动脉导管未闭合并重度肺动脉高压介入治疗94例
肺动脉高压是左向右分流型先天性心脏病的常见并发症.鉴于目前国内的基础医疗状况,很多患者就诊时已经合并重度肺动脉高压,以往的开胸手术由于创伤大,风险高,并发症和病死率均较高,并且术前很难准确判断肺血管病变的性质.经皮血管内介入治疗创伤小、痛苦轻、风险低,可以连续动态检测主动脉压、肺动脉压及血氧饱和度等,即刻可以判断疗效,深受患者和临床医师的欢迎,但仍有一些值得探讨和有待完善的问题.我院自2003-2011年实施介入治疗动脉导管未闭合并重度肺动脉高压共94例.
-
介入干预肾衰竭患者主动脉弓损伤1例
1 病例报告患者女,76岁,因"慢性肾功不全"于2012年8月2日3 pm在当地医院行肾透析治疗,拟经颈内静脉留置半永久透析导管,穿刺过程中出现动脉损伤.急诊造影检查,经导管推注造影剂后可见上腔静脉显影,且透析导管穿破右侧颈内静脉后又刺破主动脉弓,造影剂经透析导管可达主动脉,升主动脉、主动脉弓及降主动脉均可显影,同时可见导管周围少许造影剂溢人胸腔(图1).故于当日8pm急诊转入我院.入院后查体,患者生命体征平稳,偶有刺激性轻咳.急诊穿刺股动脉,行升主动脉造影示:主动脉弓损伤,破口位于左锁骨下动脉和左颈总动脉之间,破口大小约1.5 mm.破口距左锁骨下动脉和左颈总动脉开口均大于2 mm.造影剂经透析导管可使颈内静脉显影,且导管周围仍有少许造影剂外溢至胸腔(图2).经透析导管送泥鳅导丝至破口部位,递送导丝过破口达升主动脉,调整导丝使其到达降主动脉.经股动脉送圈套器至降主动脉并抓捕导丝后拉出体外,建立颈内静脉-主动脉破口-股动脉轨道.经股动脉沿泥鳅导丝缓慢推送6F输送鞘至主动脉弓破口,并与透析导管充分吻合(图3).
-
姜黄素预处理拮抗离体心脏缺血再灌注损伤的作用
目的 观察姜黄素(Cur)预处理对SD大鼠离体心脏缺血再灌注(IR)损伤是否具有拮抗作用,并研究凋亡相关通路在其中的作用.方法 SD大鼠32只随机分为4组,每组8只,即对照组(Control组)、缺血/再灌注组(IR组)、Cur预处理+IR组(Cur+IR组)、Cur处理组(Cur组).采用大鼠离体心脏Langendoff逆行灌注模型,Cur预处理时间为5 min,浓度为1μmol/L,缺血45 min,再灌注60 min.分别于缺血前及再灌注后15 min、30 min、45 min和60 min,测定血流动力学各项指标,包括左心室发展压(LVDP)、左心室内压大变化速率(+ dp/dtmax)、心率、冠状动脉流量、计算心率压力指数(DP,LVDP×HR/1000).氯化三苯基四氮唑(TTC)染色法测定各组心肌梗死面积,原位末端转移酶标记技术(TUNEL)测定各组细胞凋亡率,Western blot检测各组抗凋亡相关蛋白Bcl-2和凋亡相关蛋白cytochrome c、Bax的表达.结果 与Control组比较,cur组各项指标无统计学差异,再灌注后IR组各时间点血流动力学参数显著降低,心肌梗死面积显著增加,细胞凋亡率升高,Bcl-2表达下降,cytochrome c、Bax表达上升(P＜0.01).与IR组比较,再灌注时Cur+ IR组血流动力学显著改善,心肌梗死的面积明显减少,细胞凋亡率降低,Bcl-2表达升高,cytochrome c、Bax表达降低(P＜0.01).结论 Cur预处理有拮抗心肌IR损伤作用,其作用可能与抗凋亡信号通路的活化有关.
