心血管外科（电子版）杂志
Journal of Cardiovascular Surgery(Electronic Edition)
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顺行性脑灌注联合脑氧饱和度监测在深低温停循环期间的脑保护作用
目的探讨选择性顺行性脑灌注（SACP）联合脑氧饱和度监测在深低温停循环（DHCA）期间的脑保护作用。方法收集、分析2012年12月至2014年5月在我院行 DHCA 大血管手术13例（男9例，女4例）的病历资料，5例行单纯 DHCA，8例行 DHCA ＋SACP，13例手术期间均实时监测患者脑氧饱和度、连续血气分析，体外循环前脑氧饱和度值为基础值。结果13例 DHCA 患者均存活，术后无神经功能障碍。单纯 DHCA 组脑氧饱和度随停循环时间延长下降，停循环期间脑氧饱和度低值（45．4％±2．1％）显著低于基础值（60．1％±1．9％）（t ＝11．6，P ＜0．001）。 DHCA ＋SACP 组停循环期间脑氧饱和度水平稳定。停循环期间脑氧饱和度低值（59．3％±3．2％）与基础值（62．1％±2．4％）无统计学差异（t ＝1．98，P ＞0．05）。结论脑氧饱和度监测可实时反映停循环期间脑功能状况，SACP 联合脑氧饱和度监测可在 DHCA 期间提供充分脑保护，减少术后神经功能障碍发生。
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小儿复杂先天性心脏病体外循环术后血乳酸浓度与脓毒症的关系
目的观察小儿复杂先天性心脏病体外循环术后血乳酸浓度与术后脓毒症发病率的临床相关性。方法回顾性分析我院2012年1月至2014年5月手术治疗复杂先天性心脏病小儿114例，男59例，女55例，年龄（6．17±3．19）个月，体重（6．54±1．61）kg，身高（63．79±8．48）cm，记录病例的体外循环时间、主动脉阻断时间、术后乳酸浓度、术后脓毒症发病情况。分为正常乳酸组（＜2．25 mmol/L，n ＝44）、高乳酸组（≥2．25 mmol /L 并≤5 mmol /L，n ＝41）、乳酸酸中毒组（＞5 mmol/L，n ＝29），比较分析各组之间各指标的差异。结果乳酸酸中毒组的体外循环时间、主动脉阻断时间、脓毒症发病率分别高于正常乳酸组和高乳酸组（均 P ＜0．05），而正常乳酸组和高乳酸组之间无统计学差异（P ＞0．05）。结论复杂先天性心脏病小儿在体外循环下行心脏畸形矫正术，术后乳酸浓度明显升高时并发脓毒症的风险增高。
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成人法洛四联症手术矫治疗效分析
目的总结成人法洛四联症外科治疗经验及分析近期疗效。方法2007年1月至2014年5月，在广州军区广州总医院心脏外科住院治疗的252例成人法洛四联症患者，术前完善相关检查，明确诊断后，给予根治手术治疗。其中男143例，女109例，平均（20．5±6．3）岁。结果手术时间（215．2±38．3） min，体外循环时间（99．4±35．6）min，主动脉阻断时间（50．5±18．2）min；术后测压右心室/主动脉0．4±0．2，跨右心室流出道压差均＜30 mm Hg；术后呼吸机辅助通气时间（18．6±2．9）h，术后住院时间（13．4±2．4）d。全组住院死亡2例，病死率0．79％。死亡原因均为术后低心排血量综合征继发多脏器功能衰竭。结论外科矫治成人法洛四联症可取得满意的近期疗效。
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A 型主动脉夹层保留主动脉瓣手术经验
目的总结保留主动脉瓣的 A 型主动脉夹层外科治疗的经验。方法收集、分析2009年6月至2014年6月45例 A 型主动脉夹层患者接受保留主动脉瓣的外科手术治疗病历资料。其中，男30例，女15例；年龄36～57岁，平均（45±10）岁。手术方法包括升主动脉置换＋全弓置换＋支架象鼻手术25例、单片技术＋全弓置换＋支架象鼻手术15例，David 技术＋全弓置换＋支架象鼻手术5例，术后随访12个月。结果术中45例主动脉瓣均获得保留。术后并发症包括胸腔积液、心包积液、肝功能不全、肾功能不全各1例。无住院及随访期死亡，随访期无瓣膜相关并发症发生。随诊12个月超声心动图结果示：主动脉瓣反流程度，40例无反流，4例为少量反流，1例为少中量反流。结论A 型主动脉夹层保留主动脉瓣手术早期效果满意。
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急性升主动脉夹层手术期间麻醉管理策略
目的总结分析急性升主动脉夹层手术患者的麻醉管理策略。方法收集、分析2009年5月至2014年3月47例急性升主动脉夹层手术患者的病历资料。其中，男40例，女7例；年龄22～72岁，平均（46．7±10．4）岁；体重46～115 kg，平均（77．5±15．3）kg。术前左心室射血分数41％～87％，平均（65．7±9．2）％。术中采用全凭静脉麻醉方法，连续监测上、下肢有创动脉压和肺动脉压。手术开始后使用冰袋行脑部降温和静脉滴注甲泼尼龙行脑保护。结果26例在深低温停循环下行全弓置换，21例行半弓置换。体外循环（226．7±73．1）min，主动脉阻断（160．2±62）min，术中鼻咽温降低到（19．5±2．8）℃时，深低温停循环时间为63．8 min（0～129 min），脑部停循环（27．1±13．6）min。停机后血制品使用包括红细胞（6．1±2．0）U，新鲜冰冻血浆（10．5±3．6）U，冷沉淀（11．2±6．1）U，血小板（1．9±0．4）U。术后呼吸机支持时间为64．9 h（5～215．8 h），监护室住院天数为（6．3±3．4）d。术后4例发生苏醒延迟，2例死亡。结论急性升主动脉夹层患者术前病情危重，手术及体外循环时间长，需深低温停循环和采取脑保护措施。科学合理的循环管理、脑保护和血液管理是该类手术患者麻醉管理的关键。
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急性A型主动脉夹层的外科治疗
急性A 型主动脉夹层是心血管外科为凶险的急症，它不仅仅是主动脉壁的形态学异常，还包括影响心脏功能和重要脏器供血的血流动力学改变及夹层剥离导致的全身炎症反应。及时准确的诊断和恰当有效的药物治疗将为外科手术争取时间，正确的治疗策略和精准的手术技术不但可以挽救患者生命，还将提高长期生存率、改善生活质量。治疗策略包括手术时机、手术适应证、手术方式选择三个方面。手术技术包括外科技巧和脏器保护两个方面，外科技巧体现的是外科医师的手术操作能力，脏器保护包括围术期监护、麻醉和体外循环管理，反映团队的总体观念和综合实力。
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从2例 Loeys-Dietz 综合征确诊病例看遗传性大血管病
遗传性大血管病是引起主动脉夹层甚至破裂致死的重要原因，一直是基础研究和临床治疗的重点。由于马方综合征（MFS，OMIM ID ＃154700）在此类疾病中研究早也为深入，临床上以往常用“马方样综合征”或“马方相关性综合征”等指代具有此类临床特征的遗传综合征。然而，随着基础和临床研究的不断深入，学者们发现具有相似临床特征的遗传性大血管病其分子遗传学基础和临床预后个体差异极大，简单地用“马方”来涵盖此类疾病已无法满足临床工作的需要。2005年，Loeys 等［1］在对 MFS 进行深入研究的基础上首次对 Loeys-Di-etz 综合征（LDS，OMIM ID ＃609192）进行了系统描述：LDS 是一种以血管、骨骼病变为特征的常染色体显性遗传结缔组织病。与传统意义上的 MFS 相比， LDS 所致主动脉病变进展更快、非手术治疗预后更差，因此受到临床心血管外科界的普遍关注。近年来，国外对 LDS 认识日益普及，而国内目前对此仍缺乏足够了解。本中心近年来探索性地采用基因检测进行 LDS 诊断，并参考检测结果指导临床治疗及随访，积累了一定经验，现结合2例 LDS 确诊病例的临床资料报道如下。
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主动脉瓣成形术治疗主动脉瓣疾病的现状及展望
近年来，随着人口老龄化，各种主动脉瓣病变在我国的发病率呈逐渐增高趋势，且瓣膜置换目前仍是大部分心脏中心所采取的主要治疗方法。随着手术技术的发展，尤其是年轻患者对生活质量要求的提高，主动脉瓣成形技术得到了越来越广泛的应用。与主动脉瓣置换术相比，主动脉瓣成形术保留了自体瓣膜的完整、血流动力学稳定、左心室功能恢复较好、手术致死率低，无需终身抗凝，发生感染性心内膜炎等瓣膜相关性并发症的概率低，与生物瓣置换相比再次手术的概率也较低，适用于任何年龄，尤其是年轻患者。目前，国际上一些大的心脏中心已经有较多主动脉瓣成形术的报道，取得了较好的近、中期疗效。
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主动脉缩窄的主要特点与手术治疗
主动脉缩窄的发病率为0．2‰～0．6‰，占全部先天性心脏病的5％～8％。早在1938年，Robert Gross 就在动物实验中探讨主动脉缩窄的外科矫治方式；1944年，Clarence Crafoord 成功进行了缩窄段主动脉切除和端端吻合矫治手术。因此，主动脉缩窄是早成功进行外科治疗的先天性心脏病之一［1］。但时至今日，主动脉缩窄的治疗仍是极具挑战和富于争议的问题。
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右心室双出口手术治疗8例
右心室双出口（DORV）是一种复杂的先天性心脏畸形。因受解剖类型多样的影响，外科手术矫治方法仍未臻完善。本院自1996年4月至2012年4月对8例 DORV 患儿进行外科手术治疗，取得了较满意的效果。
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一个半心室＋流出道加宽手术治疗室间隔完整的肺动脉闭锁3例
以往对于三尖瓣及右心室发育较差的（Z 值≤-3）肺动脉闭锁的治疗方法通常为一期行体-肺分流手术，二期行右心室流出道加宽手术或直接行改良 Fontan 手术。然而，在一些单纯的双向格林及体肺动脉分流的手术患者中，远期效果并不十分理想。一些资料显示，单纯实施体-肺分流手术不能促进右心室腔的发育，单纯的肺动脉瓣切开的患儿约有55％需要再次行右心室流出道加宽，而第1次未行体-肺分流手术患者术后有半数以上在术后1个月需要二次行体-肺分流手术［1］。于是，对于一些肺动脉发育较好，但是三尖瓣及右心室发育不甚理想的室间隔完整的肺动脉闭锁患者（Z 值≤-3），我们主张实施右心室流出道加宽手术＋双向格林手术。2013年1月至2014年6月我们共完成3例这类手术，疗效较好。
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内质网应激蛋白 GRP78在主动脉夹层中的上调表达及意义
目的观察内质网应激蛋白 GRP78在主动脉夹层血管组织和正常对照组织中的表达差异。方法选取急性期的主动脉夹层（AD）血管组织标本20例（份），正常胸主动脉组织标本10例（份）。采用免疫组织化学方法观察 GRP78在两组标本中的表达，比较两组 GRP78在蛋白水平的表达差异；同时抽提标本总 RNA，运用 RT-PCR 比较两组 GRP78基因在 RNA 水平的差异。结果AD 组 GRP78蛋白的表达水平明显高于对照组（P ＜0．01），且其 GRP78基因的表达水平是正常对照组织的3．62倍（1．49±0．17 vs．0．41±0．11，P ＜0．05）。结论AD 组血管组织标本中 GRP78在蛋白和基因水平的表达均明显上调；GRP78的上调表达可能与 AD 的发生发展密切相关。
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主动脉瓣狭窄研究新进展
主动脉瓣疾病较为常见，预后较差，对生活质量影响较大。主动脉瓣疾病主要包括主动脉瓣狭窄（aortic stenosis，AS）和主动脉瓣关闭不全两大类。随着人口老龄化，AS 这一多见于老龄患者的病例越来越增多，其基础与临床研究也越来越活跃，并取得许多重要进展。为此，笔者针对 AS 的病理生理、临床表现、病情的评估、影像检查及治疗策略等进行综述。
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三尖瓣下移畸形的手术治疗及进展
三尖瓣下移畸形是一种临床较少见的先天性心脏病，约占先天性心脏病的1％［1］，因 Ebstein 早描述，也称为 Ebstein 畸形。三尖瓣下移主要是指部分或整个三尖瓣瓣叶未附着于三尖瓣环的正常部位，而呈螺旋形向下移位，大部分前瓣叶较大，呈帆状，均有瓣环扩大和房化心室［2-4］。此类患者临床表现轻重不一，自然病程预后较差，多数在50岁之前死亡［5］，主要死因是心力衰竭和心律失常。
