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听神经瘤手术听力保留的研究进展
近年来听神经瘤手术已发展到在肿瘤全切的同时达到面神经保留的阶段,同时患者听力保留率显著提高.听力保留成为继肿瘤全切除和面神经功能保留之后的第三个手术重点,并已成为现代听神经瘤外科治疗的努力方向.本文就听力保留的有关影响因素及手术对听力保留的影响做一综述.
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前庭蜗神经的显微解剖及其与前庭神经鞘瘤的病理解剖关系
前庭神经鞘瘤(听神经瘤)手术治疗有三大目标:即肿瘤全切除、保留面神经功能和保留听神经功能,前二者均已达到了一个较高的水准,现正处于侧重听神经功能保留时期.近10余年来对前庭蜗神经(听神经,vestibulococlllearnerve,VCN)的局部解剖及其与前庭神经鞘瘤(vestibIllarscIlwannolna,VS)的病理解剖关系进行了深入的研究,有助于提高Vs切除听力保留水平.
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神经内镜在听神经瘤手术中的作用
目的 探讨神经内镜在听神经瘤手术中的作用.方法 应用电生理监测和电测听明确神经内镜在听神经瘤手术中对颅神经和血管是否会造成医源性损伤.并评价神经内镜在面神经和听神经的解剖和功能保留、切除残留肿瘤和预防脑脊液漏发挥的作用.结果 神经内镜手术过程中没有监测到明显的神经电生理改变.Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ波消失比率与神经内镜的使用无关.应用神经内镜可清晰显露内听道的解剖结构,并可以探查到内听道内残余的肿瘤.本组16例患者中15例听神经瘤被完整切除,1例部分切除.所有患者面神经在解剖学上得以保留.H-B分级中Ⅰ～Ⅱ级有8例患者；Ⅲ～Ⅳ级有5例患者；Ⅴ～Ⅵ级有3例患者,有3例患者听力得以保留或恢复.本组均未出现脑脊液漏.结论 神经内镜抵近观察能够发现内听道内的残余肿瘤和脑脊液漏；清晰显示肿瘤与面、听神经的关系；神经内镜在听神经瘤手术中不会导致热源性和机械性血管或神经损伤；神经内镜手术效果与术者掌握神经内镜技术和经验密切相关.
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经中颅窝入路切除内听道听神经瘤的手术方法和效果
目的 探讨经中颅窝入路切除内听道听神经瘤的手术技巧与效果.方法 回顾性分析2012年1月至2015年12月空军军医大学唐都医院神经外科收治的10例内听道听神经瘤患者的临床资料.所有患者均采用经中颅窝入路切除听神经瘤.分别采用美国耳鼻咽喉头颈外科学会的标准(AAO-HNS分级)和House-Brackmann面神经功能分级(简称H-B分级)评估术前、术后听神经和面神经的功能.结果 所有患者的肿瘤均达到全切除.术后无一例发生脑脊液漏.1例术后发生颅内感染,无死亡病例.术后6～12个月复查MRI,结果显示所有患者均未出现肿瘤复发.10例患者术后3个月的有效听力保存(A或B级)比例达4/5,术后6～ 12个月H-B分级Ⅰ、Ⅱ级的比例达9/10.结论 对于内听道内听神经瘤,采用经中颅窝入路手术是保留患者听力和面神经功能的有效方法,熟悉经中颅窝入路的解剖结构及手术技巧有助于降低手术并发症、提高听力保留率.
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听神经瘤手术听力保留的进展
随着影像学技术的发展,尤其是磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)的临床应用,越来越多没有听力损失的听神经瘤患者被发现,促进了保留听力的听神经瘤手术的发展.听力保留成为继肿瘤全切除和保存面神经功能之后的第三大手术重点[1,2].
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儿童人工耳蜗植入术残余听力保留
早期，人工耳蜗植入(Cochlear Implant,CI)的适应症仅为重度、极重度感音神经性聋或全聋。目前，CI不仅是全频重度、极重度听障患者的首选干预措施，也可面向于低频听力较好，而中、高频听力重度、极重度听障患者[1]。2003年制定的人工耳蜗植入工作指南中规定，CI适应症标准为双耳纯音气导听阈>80 dB HL(0.5、1、2、4 kHz听阈的平均值，WHO，1997)[2]。2013年修订版人工耳蜗植入工作指南明确指出听力学入选标准包括：低频残余听力较好，但2 kHz及以上频率听阈>80 dB HL。且对于具有低频残余听力而高频陡降型听力损失者可采取保留残余听力的电极植入方式[3]。国内外多项研究显示，残余听力保留可提高CI患者术后噪声下言语识别能力、音乐鉴赏能力，能够令患者获取更为精细、复杂的声音信息，同时使所听到的声音更为清晰自然[4-7]。此外残余听力的有效保留也可作为衡量听觉感受器官是否受损的一个检验标准，残余听力的保留是耳蜗功能良好，听神经具有接受更复杂声电刺激潜力的标志之一[8]。本文将就国内外CI术后残余听力保留情况进行综述，旨在总结CI术后残余听力研究现状，为临床进一步探究残余听力对CI患者听觉言语康复的作用提供相关依据。
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颅中窝径路-House与Fisch比较
House常用的颅中窝径路和Fisch推崇的经颞迷路上径路均可应用于保留听力的听神经瘤切除术.二者在颞鳞部骨窗大小、中颅窝脑膜抬起程度、是否以脑膜中动脉为标志、如何定位内听道、磨除颅底骨质先后顺序等方面均有差异.
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中耳手术乳突腔充填后上壁再建讨论
本篇文章所涉及的中耳手术主要为急慢性中耳炎症时所进行的中耳手术,这类手术大致上分为:单纯乳突凿开术,中耳胆脂瘤手术,鼓室成形术,中耳根治术和听力保留根治术,古典的中耳根治术主要目的为治愈炎症、耳漏停止而全不考虑听力的再建,现在这种手术已很少实行.近代中耳手术的同时,要考虑到尽可能保留中耳的生理功能,以下就乳突腔充填,后上壁再建在保留中耳生理功能方面进行讨论.
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内淋巴囊的显微外科解剖
目的:为后颅窝手术保护听力提供解剖学基础.方法:20例甲醛固定后的成人头颅(40侧),游标卡尺和量规测量内淋巴囊壁与表面标志的距离.结果:内淋巴囊与内听道口后缘的平均距离为1.16±0.14 cm,与XI神经后缘的距离1.38±0.17cm,岩嵴与乙状窦前缘相交点的平均距离为1.67±0.35 cm,与岩嵴平均距离为0.16±0.28cm.结论:本文结果有助于后颅窝手术定位内淋巴囊,保留听力.
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听神经瘤术后有效听力的影响因素
目的分析听神经瘤显微术后影响有效听力的因素.方法对47例听神经瘤患者在术中听力监护下经枕下乙状窦后入路行显微切除术.记录肿瘤的大小、术前听力、肿瘤在内听道的充满程度.结果28例肿瘤直径≤15 mm的患者中有效听力保留率为32.1%,19例肿瘤直径≥16 mm的患者中有效听力保留率为5.3%,两者相差非常显著(P＜0.05).在25例患者中,影像学资料显示,16例内听道被肿瘤完全充满者有效听力保留率为25%,9例内听道部分充满者有效听力保留率为44.4%(P＜0.05).28例肿瘤直径≤15 mm的患者中,16例术前保留有效听力者术后有效听力保留率为37.5%,12例术前为无效听力者术后有效听力保留率为25%(P＞0.05).结论肿瘤不完全充满内听道以及其直径≤15 mm有利于有效听力保留,肿瘤直径＜16 mm的患者良好的术前听力也略有利于有效听力的保留,但无统计学意义.
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听神经鞘瘤的治疗现状
随着检测手段的提高,特别是MRI技术的进步,听神经鞘瘤患病率呈现逐年上升趋势,对不同患者治疗手段也不尽相同,其主要治疗方法有:定期MRI复查观察,显微外科手术治疗及放射外科治疗.各种处理方法都有其相对的适应症及优缺点,通过总结近年国内外对听神经鞘瘤的治疗进展,本文就听神经瘤的相关处理方法做一综述.
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听神经瘤听力保留的显微解剖学研究
目的为经单侧枕下乙状窦后入路,切除听神经瘤保护听力提供解剖学参数.方法 20例成人汉族尸头湿标本进行解剖学研究.结果桥脑小脑角区的显微解剖结构复杂,各重要神经、血管之间组织层次分明.结论研究桥脑小脑角区的显微解剖,有助于听神经瘤的切除,保护重要结构,是听神经瘤手术保留听力的解剖学基础.
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听神经瘤术后听力保留三个问题
听神经瘤的早期诊断和治疗在过去30年中有很大进展[1],如面神经功能保留率、降低死亡率等方面取得了明显进步.现在众多学者特别关注保护和改善蜗神经功能-听力保留问题,期望在这一方面对降低听神经瘤致残率有所贡献. 听力保留在显微外科操作技术上面临3个问题[1]:①肿瘤全切,保留听力;②完善显微操作技术,预防听力迟发性损害;③预防恶性耳鸣.本文拟对上述3个问题结合文献综述如下.
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听神经瘤患者BAEP特征和术中面听神经保留情况分析
目的 分析听神经瘤(AN)患者脑干听觉诱发电位(BAEP)特征和显微外科手术中面、听神经保留情况.方法 安徽医科大学附属省立医院神经外科自2006年5月至2009年5月共采用肿瘤切除术治疗76例AN患者,术前术中均进行BAEP检查,分析患者术前、术中BAEP异常情况及AN直径大小与和术后面、听神经保留情况的关系.结果 AN患者术前患侧BAEP异常76例(76/76,100%),健侧BAEP异常63例(63/76,82.9%),两侧比较差异有统计学意义(P<0.05);术中健侧BAEP异常70例(70/76,92.1%),与术前健侧BAEP异常率比较差异有统计学意义(P<0.05);术中健侧BAEP异常与面、听神经的保留分别呈正相关关系(r=0.912,P=0.000;r=0.613,P=0.000);而AN直径与面、听神经的保留分别呈负相关关系(r=-0.869,P=0.000;r=-0.738,P=0.000).结论 术前BAEP检测对AN病变提供诊断依据,术中进行BAEP监测可提高面听神经的保留率,且AN直径越大,面、听神经越难保留.
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影响听神经鞘瘤术后有效听力的因素分析
目的分析听神经鞘瘤显微术后影响有效听力的因素.方法 47例听神经鞘瘤在术中听力监护下行枕下乙状窦后入路显微切除术.记录肿瘤的大小、术前听力、肿瘤在内听道的充满程度以及肿瘤与听神经的粘连程度.结果肿瘤均全切,听神经解剖保留75.7%,47例病人有效听力保留率为21.2%.肿瘤直径≤15 mm的28例中有效听力保留率为32.2%,肿瘤直径≥16 mm的19例中有效听力保留率为5.3%.在25例病人中,影像资料显示16例内听道被肿瘤完全充满者有效听力保留率为25%,9例内听道部分充满者有效听力保留率为44.4%.28例肿瘤直径≤15 mm的病人中,16例术前听力为Ⅰ级者术后有效听力保留率为37.5%,12例Ⅱ级以上者(包括Ⅱ级)术后有效听力保留率为25%.肿瘤大小与内听道充满程度可作为术后有效听力独立影响因素(P＜0.001,p=0.027).而术前听力无统计学意义(p=0.233).结论肿瘤不完全充满内听道以及其直径小于15 mm有利于有效听力保留,良好的术前听力似乎更有利于有效听力保留,但却没有统计学意义.肿瘤与听神经没有完整界面,这一点会影响术后有效听力的保留.
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大型听神经瘤显微外科治疗
目的:探讨显微手术治疗大型听神经瘤及保护面听神经的手术技巧.方法:回顾性分析经枕下乙状窦后入路显微手术切除的37例大型听神经瘤的临床资料.结果:37例患者中,肿瘤全切及近全切除32例(占86.4％)、次全切5例(占13.6％);术中解剖保留面神经33例(89.1％),耳蜗神经解剖保留11例(29.7％),肿瘤切除后1年复查.面神经功能工～Ⅱ级30例(81.1％),Ⅲ～Ⅳ级4例(10.8％),Ⅵ～Ⅴ级3例(8.1％),耳蜗神经功能保留8例(21.6％).结论:熟练掌握桥小脑角区的局部解剖、手术入路及显微操作技巧并辅助使用内镜及术中监测,是提高大型听神经瘤全切率和面听神经保留率的有效方法.
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听神经瘤的术中神经电生理监护
听神经瘤(acoustic neuroma,AN)又称前庭神经鞘瘤(vestibular schwannoma),占颅内肿瘤的8%～10%[1],约为桥小脑角区肿瘤的80%～90%[2],是神经外科复杂的手术之一.自1894年Balance首次成功切除AN以来,随着影像学、显微外科和神经电生理技术的发展,AN手术的致残率和致死率已显著下降,术中脑干功能损伤及术后面神经瘫痪已显著减少,听力保留成为新的关注焦点[3].
