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急性肾损伤的连续性肾脏替代治疗剂量之争
连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)是一种在几小时,甚至几天时间里连续不断的清除一些对身体有害成分,替代部分肾脏功能的体外血液净化治疗方法.它是根据液体溶质过滤原理,并可结合透析作用或液体置换来调节及维持患者血液中的水分、电解质、酸碱及游离状态的溶质等平衡,由于其模拟尿的排泄方式,缓慢连续排出水分,容量波动小,较好地维护了血流动力学稳定,因此更符合人体的生理状态.加之,溶质清除率高及能清除更多的细胞因子,从而有利于改善危重患者的预后.
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低分子肝素抗凝、枸橼酸抗凝和无抗凝剂技术在危重病患者实施连续性静脉-静脉血液滤过中的应用
连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)是血液净化治疗中的新技术,以其血流动力学稳定、溶质清除率高、可清除炎性介质和强大的稳定内环境的功能,在危重病患者的抢救中起着极其重要的作用.鉴于危重病患者的出血倾向、抗凝方式的选择及其效果至关重要.本文对四川大学华西医院肾脏内科采用低分子肝素抗凝、枸橼酸抗凝和无抗凝剂CVVH治疗36个病例进行临床分析,以总结经验,提高临床疗效.
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透析膜进展的新关注点
评价透析器功能的主要指标是溶质清除率、水超滤率和膜的生物相容性.膜材料的发展,由纤维素膜-改良纤维素-合成膜,生物相容性得到极大地提高;膜变薄、孔径变大,增加了清除率和超滤率;缩短中空纤维长度、减少内径增加了清除率;改变纤维束的形状,如纺锤形增加内滤过,波浪形增加清除率;混合膜材料既有疏水性(增加吸附能力),又有亲水性(增加弥散性能).诚然透析膜的生物相容性仍然是研究重点,但近又出现膜材料新的关注点,如降低微炎症反应、影响免疫功能、减少氧化应激、减轻对血管内皮功能的损伤、截留内毒素、减少血栓的形成以及增加磷的清除等.
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腹膜透析充分性的评估的新认识
长期以来小分子溶质清除率作为肾脏替代治疗充分性的一个重要指标,应用于持续性不卧床腹膜透析(CAPD)是在20世纪80年代后期.小分子物质的清除的指标尿素清除指数 Kt/V 和肌酐清除率CrCl是建立在尿素动力学模型基础上,并认为腹膜和残余肾溶质清除相等,两者可以相加,并影响着透析患者的预后.
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血液净化技术临床与研究新进展
近年,血液净化的基础和临床研究均得到迅速发展,透析设备、透析技术、透析模式不断更新,使血液净化技术临床运用范围不断扩大、透析效能不断提高,现将血液净化技术主要研究进展情况简述如下.1 血液透析(hemodialysis,HD)透析器和透析装置改进1.1透析器和联机监测技术的改进透析器空心纤维流动性的改善、合适的纤维分布密度及曲线设计可伎小分子溶质清除率提高10%左右[1,2].0环滤器或双滤器串联设备通过加强内超滤的设计,明显提高了中分子物质的清除能力[3].
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心脏手术后重症右心衰竭早期应用连续性肾脏替代治疗的临床分析
右心功能衰竭是心脏手术后一种极其凶险的并发症,治疗难度大,成功率低[1].连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)是近年来逐渐发展起来的一种血液净化技术,由于溶质清除率高,血流动力学影响小,在心脏术后并发急性肾功能衰竭的治疗中得到广泛应用,然而对于术后发生右心衰竭者应用CRRT目前尚无相关研究.我们2006年11月至2010年4月对我科部分心脏瓣膜置换/成形手术后并发严重右心功能衰竭患者尝试早期行CRRT,取得了较好效果,现对此进行回顾性分析.
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血液灌流串联连续静脉-静脉血液滤过治疗中毒患者的护理
血液灌流(HP)是通过吸附原理将血液中的有害物质清除.连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)是采用对流方式清除体内中小分子溶质及炎症介质,并能纠正酸碱紊乱,溶质清除率高.HP串连CVVH发挥两者的优势,增加体内各种毒素的清除率,纠正患者体内存在的电解质紊乱和酸碱失衡,提高中毒患者的抢救成功率.我科应用HP串连CVVH治疗中毒患者,效果满意,现将方法报道如下.
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2例挤压综合征病人行连续性血液净化的护理
挤压综合征是由于肢体、躯干受压迫导致局部肌肉缺血坏死而引发的一系列综合征,突出表现为急性肾功能不全,常合并多器官功能障碍,病死率高[1].连续性血液净化(CBP)治疗是一种连续性的缓慢的使内环境处于相对稳定的血液净化方式,血流动力学稳定,溶质清除率高,有利于营养支持及清除炎症介质,从而改善挤压综合征的预后.
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序贯血液透析滤过对维持性血液透析患者血β2-MG清除率的影响
联机血液透析滤过可以有效清除大中小分子尿毒症毒素,提高MHD患者生存率和生活质量,临床应运越来越广泛.但是,on-lineHDF清除效能受诸多因素影响,其中置换液补充方式前稀释还是后稀释一直是阚内关注的问题之一.我科综合前稀释及后稀释的优势,避免两者的缺点,设计了序贯血液透析滤过方式,并以之与国内常用的HDF前稀释方式比较对溶质清除率的影响.
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无肝素血液透析对透析效率的影响
目的:评定无肝素血液透析(heparin free hemodialysis, hfHD)对实际尿素清除率的影响.方法:收集500例次用肝素、500例次无肝素的血液透析资料,计算Kt/V和透析效率,对比两者的差异.结果:标准肝素透析(hemodialysis, HD)和hfHD的理论上的Kt/V值之比、实际的Kt/V值之比及透析效率之比分别为:(1.73±0.28)/(1.64±0.34),P>0.05;(1.41±0.30)/(1.34±0.36),P>0.05;(0.80±0.13)/(0.78±0.18),P>0.05.结论:血流速率提高后的hfHD技术并不显著降低溶质的实际清除率,不需要延长单次血透治疗的时间.
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腹膜快速溶质转运及其临床干预
随着腹膜透析(腹透)技术的改进及腹透患者管理的规范化,腹膜透析患者长期生存率及技术存活率显著提高.新近有报道持续性腹透患者10年的生存达51.8%,技术存活达48.6%.长期腹膜透析的成功有赖于腹膜结构和功能的完整.根据腹膜平衡试验(PET)对4h透出液/血浆肌酐浓度比值(D/P crea)评估结果,腹膜透析患者的腹膜功能可分为四类:高转运、高平均转运、低平均转运及低转运.CAPD初应用于临床时,许多肾病专家认为腹膜高转运状态时溶质清除率增加,对患者是有益的.然而20世纪90年代的临床研究显示腹膜高转运状态与临床预后不良有关.2000年以来,有关认识又发生变化,认为腹膜高通透性不是决定腹透患者临床预后的关键因素.由此可见有关腹膜高转运对腹透患者临床结局的影响及其干预是腹透临床实践中值得关注的重要问题.
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连续性肾脏替代疗法治疗重型肝炎的护理
连续性肾脏替代疗法(CRRT),以溶质清除率高并能滤过和吸附清除中分子细胞因子和炎症介质,血液动力学稳定,补液方便等优势成为应用越来越广泛的技术,我院于2001年3月起应用CRRT治疗重型肝炎23例次,取得较好疗效.现将护理配合总结如下.
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不同方式连续性肾脏替代疗法对溶质清除率的影响
目的探讨不同治疗剂量的连续性静脉-静脉血液透析(CVVH)、连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)及连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)对各种溶质清除率的影响.方法采用体外试验,选用F60聚砜膜透析器,用Diapact CRRT机分别行模拟CVVHD、前稀释及后稀释CVVH以及前稀释及后稀释CVVHDF,测定不同透析液和置换液流量下对尿素、肌酐、VitB12菊粉的血液侧清除率.结果CVVHD对各种相对分子质量大小溶质的清除率,随着透析液流量的增大而升高.无论在前稀释或后稀释模式,CVVH和CVVHDF对各种溶质的清除率均随着置换液量的增大而相应提高,其中高清除率在采用4000 mL/h前稀释模式时达到.和相应置换液输注速度的前稀释模式相比,后稀释模式溶质清除率明显高于前稀释模式.在相同透析液和置换液流量情况下,CVVHDF模式溶质清除率高,而CVVHD的溶液利用效率较高.结论体外条件下各种CRRT模式对不同相对分子质量溶质清除率随透析液和置换液流量增加而上升,其中前稀释CVVHDF由于可采用更大置换液输注速度,可达到大溶质清除率;CVVHD具有高溶液利用效率.
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不同复用方式对连续性静脉-静脉血液透析滤过溶质清除率的影响
目的探讨不同透析器复用方式在不同剂量的连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)时对各种大小溶质清除率的影响.方法采用体外实验,聚砜膜F60透析器共分3组,A组为首次使用的透析器,B组为用次氯酸钠加甲醛复用的透析器,C组为单用甲醛复用的透析器,分别行不同剂量的前稀释和后稀释CVVHDF,同时测定尿素、维生素B12、菊粉的清除率.结果不同剂量的CVVHDF方式对小分子物质的清除率在3组间无显著差异,对中、大分子物质的清除率,C组较A组显著下降(P<0.05),置换液量越大,下降越明显.B组较A组清除率有上升趋势,置换液量越大,趋势越明显.结论CVVHDF时透析器复用要加入漂白剂成份才能确保中、大分子清除率不变.
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复用对高通量透析器溶质清除率的影响
目的 前瞻性观察透析器复用对高通量透析器溶质清除能力的影响.方法 选择20例进行高通量血液透析并复用透析器的患者,计算透析器不同复用次数时的溶质清除率.结果 复用至15次时,高通量透析器对尿素氮、肌酐等小分子溶质的清除率无明显下降( P>0.05);复用后以β2微球蛋白(β 2MG)为代表的中分子溶质清除率逐渐下降,复用至第8 次时的β2MG清除率已较第1次显著降低(40.23±18.03mL/min vs 34.83±21.14mL/min,P<0.05),至15次时清除率仅为第1次时的62.54%.结论 复用次数超过8次时,高通量透析器清除中分子溶质的能力将明显下降.
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高通量透析器的临床应用
目的:观察高通量透析器BLS 814G用于常规血液透析时对几种尿毒症毒素的清除能力. 方法:选择30例常规血液透析患者,随机分为A、B两组.A组患者(n=15)继续使用其原来的低通量透析器ME15H(Kawasumi,膜面积1.5 m2,超滤系数7.7 ml/mmHg.h);B组患者改用高通量透析器DIAPES BLS 814G (Bellco s.p.a,膜面积1.4 m2,超滤系数61 ml/mmHg.h).所有患者均采用动静脉内瘘及碳酸氢盐透析,透析液流量500 ml/min,血流量250 ml/min,透析时间4.5 h.透析器第一次使用时监测尿素氮(BUN)、肌酐(SCr)、尿酸(UA)、磷及β2-微球蛋白(β2-M)的清除率,以及透析前、后BUN、KT/V及磷、β2-M的下降率.结果:A组患者BUN、SCr、尿酸清除率及KT/V分别为(190.1±27.6) ml/min、(172.5±16.9) ml/min、(173.1±21.4) ml/min和1.54±0.34;B组患者BUN、SCr、UA清除率及KT/V分别为(210.2±14.5) ml/min、(176.4 ±24.2) ml/min、(174.8±22.8) ml/min和1.70±0.40,两组之间无显著差异(P>0.05).A、B两组对磷的清除率分别为(156.1±14.3) ml/min、(178.7±23.4) ml/min,透析前、后磷的下降率分别为(50.4±13.3)%、(62.7±11.4)%,两组之间差异显著(P=0.02).A、B两组对β2-M清除率分别为(1.2±4.5) ml/min、(60.5±19.9) ml/min,透析前、后下降率分别为(5.4±3.7)%、(56.4±7.7)%,差异非常显著(P<0.001). 结论:高通量透析器BLS814G增加KT/Vurea,显著增加磷及β2-M的清除.
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滤器复用方式对溶质清除率的影响
目的:探讨不同透析器复用方式对各种连续性肾脏替代疗法(CRRT)模式溶质清除率的影响. 方法:采用体外试验,聚砜膜F60透析器共分三组,A组为首次使用的透析器,B组为用次氯酸钠加甲醛复用的透析器,C组为单用甲醛复用的透析器,分别行连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH),连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)及连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVH DF),并同时测定尿素、肌酐、VitB12、菊粉的清除率. 结果 :不同CRRT方式对小分子物质的清除率在三组间无显著差异,对中、大分子物质的清除率,CVVH,CVVHDF方式下C组较A组显著下降(P<0.05),CVVHD方式下,三组间无显著差异. 结论:CRRT时透析器复用要加入漂白剂成份才能确保中、大分子清除率不变.
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综合护理监测在高龄重症患者持续血液滤过中的应用
连续性静脉-静脉血液滤过(continuous) ve-nous-venous)hemofiltration, CVVH)是根据液体溶质过滤或透析的原理,并结合液体置换作用,来调节及维持患者血液中的水分、电解质、酸碱及游离状态的溶质等的平衡,清除部分对身体有害成分的体外血液净化的治疗方法[1]。该方法不仅可以治疗急慢性肾功能衰竭的患者,还广泛应用于危重症的患者,具有溶质清除率高,血流动力学相对稳定的优点。而高龄老年病患者存在基础疾病较多,在血液滤过治疗时,相关治疗的并发症也较多。因此,为了高龄危重病患者安全及连续地行CVVH治疗,临床的监测与护理尤为重要。
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连续性肾脏替代治疗模式对溶质清除率和滤器使用时间的影响
连续性肾脏替代治疗(CRRT)已广泛用于急性肾功能衰竭,特别是重危患者的救治,并已从初的连续性动脉-静脉血液滤过(CAVH)衍生出许多其他模式,如连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)、连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)、连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)[1];而CVVH和CVVHDF均可有效清除小分子溶质和过量液体,从而达到内环境和液体控制的目的,是目前临床常用的两种CRRT模式.
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连续性肾脏替代疗法治疗急性肾功能衰竭18例护理体会
连续性肾脏替代疗法(CRRT)是近年来在血液透析的基础上发展起来的一种血液净化技术.与传统的间歇性透析(IHD)相比,CRRT具有许多优点:血液动力学稳定、溶质清除率高、清除炎性介质、生物相容性好、有效控制高分解代谢、维持水电解和酸碱平衡等[1].2001年11月~2003年6月,我院应用BM25型百特血滤机对18例急性肾衰患者进行CRRT治疗,效果良好.现将护理体会报告如下.