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根原因分析法在靶向药物给药错误分析中的应用

董明芬;林爱宝;王金发

摘要: 应用根原因分析法分析1例靶向药物给药错误事件的原因,提出整改方案。通过事件调查、直接原因分析,确认根原因为:无自备药物交接流程,配药流程不合理,实习生带教不规范,对护士工作流程与查对制度培训不够。针对原因制定改进措施:制定自备药物交接流程,制定自备药物使用规定,优化配药流程,规范输液贴信息管理,规范实习生管理,加强对护士的培训及检查,对患者进行安全教育,避免类似事件的发生,提高给药安全。

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