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根原因分析法在防控用药错误中的应用
运用根原因分析法对1例行支气管镜检查术前用药错误事件进行分析,找出发药错误原因,并加以改进,取得了较好的效果.
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根原因分析法在护理不良事件管理中的应用
目的采用根原因分析法对我院3年来护理不良事件进行分析，以便找出根本原因，确立防范措施。方法成立护理风险管理委员会，对委员会成员进行根原因分析法相关知识的培训，应用该方法对2010年1月-2012年12月三年来我院发生的57起护理不良事件进行分析，找出并确立根原因。结果通过采用该方法对3年来发生的护理不良事件进行分析，57起中31起是由系统原因造成的，占总数的54.4%；26起是由个人原因造成的，占总数的45.6%。结论应用根原因分析法对护理不良事件进行分析，制订相应的改进计划并落实，能有效规避类似不良事件的发生，从而确保护理安全。
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根原因分析法在靶向药物给药错误分析中的应用
应用根原因分析法分析1例靶向药物给药错误事件的原因，提出整改方案。通过事件调查、直接原因分析，确认根原因为：无自备药物交接流程，配药流程不合理，实习生带教不规范，对护士工作流程与查对制度培训不够。针对原因制定改进措施：制定自备药物交接流程，制定自备药物使用规定，优化配药流程，规范输液贴信息管理，规范实习生管理，加强对护士的培训及检查，对患者进行安全教育，避免类似事件的发生，提高给药安全。
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根原因分析法在疑似院感暴发事件中的应用
目的 探讨根原因分析法(RCA)在疑似院感暴发事件中的应用,为临床防控提供参考.方法 对2015年11月21日至26日医院ICU 4例多重耐药肺炎克雷伯菌下呼吸道感染患者的临床资料,现场环境卫生学调查结果,结合ICU院感日常查核表,查找重症监护病房感控管理缺陷.运用RCA法确立根原因并采取相应的改进措施,包括:修订多重耐药菌防控制度、加强各类人员的教育培训、督查接触隔离措施落实情况、提高待遇、稳定保洁团队及针对性改进清洁及消毒方法等,评估整改措施实施后的效果.结果 根据近端原因及根原因分析,实施改进措施后疑似多重耐药肺炎克雷伯菌感染暴发得到有效控制,ICU多重耐药肺炎克雷伯菌院内感染率由RCA实施前的12.40％降至RCA实施后的4.70％,差异有统计学意义(p=0.049);ICU工作人员手卫生依从性从实施前的47.83％上升为RCA实施后的70.16％,差异有统计学意义(p＜0.001).结论 应用RCA法找到此次事件的根原因,采取相应整改措施,有效控制了疑似院内感染暴发事件,降低ICU院内感染的发生率.
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运用根原因分析及行动法改善压脉带长时间未松事件
通过在科室不良事件分析中运用根原因分析及行动法(RCA2),使每个护理人员意识到不良事件发生的环节、部位及改进的空间,避免相关不良事件的再次发生,同时激发创新思维.全员参与改进措施,提高活动效率和成果有效性,提升科室安全管理的质量.本文结合临床实际案例,具体阐述根原因分析及行动法的开展和取得的成效.
